颈静脉穿刺术

穿刺并发症
• 气胸、空气栓塞：心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔
压力低于外界大气压而成负压状态，外界空气容易进入胸 腔和心脏而产生气胸和空气栓塞（肺栓塞）。这是致命性 的风险，一旦出现可有生命危险。 局部血肿、血胸、局部感染、败血症：如果病人凝血功能 差或者误穿动脉时会因为动脉压力高或血液不容易凝固进 入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿，时间长了会出现感 染导致败血症的发生。 穿刺不成功：因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺 点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多 角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。故不主张以增 加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有 时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出 现机率。
回抽见血后，根据血液颜色深浅、有无搏动判断是 否进入锁骨下静脉
放入导引钢丝至三格，拔出穿刺针。此过程中需注 意固定避免钢丝弯折。
沿导引钢丝放置深静脉导管，置入长度在15cm左右。
拔出钢丝，将含有肝素的NS针筒回抽空气并检验导 管是否通畅，再将NS注入避免导管内血栓形成。
固定导管
穿刺要点
• 针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方
•
•
禁忌证
•躁动不安不易配合的患者 •呼吸急促而不能取平卧位的患者 •胸膜顶上升的肺气肿患者 •锁骨或第一肋骨骨折的患者 •穿刺部位皮肤细菌、真菌感染者 •穿刺静脉血栓形成者 •凝血功能障碍
为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约5mm的前斜 角肌隔开；下方为第1肋，内后方为胸膜顶。锁骨 下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁 与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋 膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易发生移 位，有利于穿刺。在锁骨近心端，锁骨下静脉有 一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。
穿刺物品准备
• 静脉切开包 • 20ml注射器一个 • 2%的利多卡因5ml • 深静脉导管一套 • 皮肤消毒消毒物品 • 三通、肝素帽
穿刺前准备
• 带口罩、帽子、无菌手套 • 严格遵守无菌原则 • 消毒铺洞巾 • 深静脉导管
内注入NS将 空气排空 • 检查导引钢 丝有无弯折
穿刺点的选择
穿刺点的选择
适应证
• 各类休克病人 • 脱水、失血和血容量不足 • 大量输血、换血疗法 • 静脉输血、给药和静脉高能营养 • 心血管及其他大而复杂的手术 • 年龄>70岁行腹部中等以上手术
应用解剖学基础-1
• 颈内静脉：起于颅底颈静脉孔后部，于锁
骨的胸骨端后方的第一肋内侧与锁骨下静 脉汇合成头臂静脉。右侧头臂静脉和上腔 静脉的走向一致。颈内静脉位于颈动脉鞘 内，颈总动脉在其内侧，迷走神经位于后 内方。颈内静脉的下1/3段位于胸锁乳突肌 的胸骨头和锁骨头之间所形成的陷凹内 （63.3％），另外37.7％位于胸锁乳突肌锁 骨头深面的内侧。
向，即指向胸锁关节处。 • 进针的深度通常为4.0~6.5cm，应随病人胖 瘦而定。操作者要边进针边抽吸，见回血 后再稍插入少许即可。
失误操作
• 穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后
下方，以免损伤胸膜及肺。 • 锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时， 其压力较低，操作与输液时要严防空气进 入发生气栓。
颈静脉穿刺置管
陈远
穿刺目的
• 迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治
• • • • •
疗。 监测中心静脉压，指导补液量。 静脉输注低渗、高渗及刺激性溶液（高能营养、 化疗药物等） 需长期补液及（或）外周静脉条件差的患者。 静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析 或血浆置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。 肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保 护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤 坏死。
• （锁骨上入路）穿刺点选在胸锁乳突肌锁
骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向 外0.5~1.Ocm处。从解剖角度上讲，以右 侧锁骨下静脉穿刺为宜。
穿刺点的选择
• （锁骨下入路）穿刺点选在锁骨中点或锁
骨中外1/3处，下方1-2cm。
局部麻醉：1%利多卡因，皮下、锁wk.baidu.com骨膜麻醉
针尖指向胸骨上窝，缓慢进针并持续保持针管内一 定负压。
应用解剖学基础-2
• 锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上
的弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋 外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静 脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上 方开放的角叫静脉角。近胸骨角约右侧， 两条头臂静脉汇合成上腔静脉。
应用解剖学基础-3
• 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌；后方则
上腔静脉，锁骨中1/3段矢状切面观，胸膜 顶在锁骨下动脉的后下侧及锁骨下静脉的
后侧。
体位准备
• • • •
仰卧位 头低脚高位15o 肩背部垫高 头部转向对侧
体位准备
• 体姿参考 一般情况较好的病人取仰卧位，
肩部垫枕，头后仰15o，并偏向对侧。穿刺 侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与 第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利 于穿刺。大出血、休克病人应采用头低脚 高位，心功能不全者可采用半卧位。
应用解剖学基础-4
左侧较粗的胸导管及右侧较细的淋巴管 在靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉 上缘，右侧头臂静脉在胸骨柄的右缘下行， 与跨越胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合。 • 左侧锁骨下静脉穿刺置管时需注意切勿损 伤胸导管，从而引起乳糜胸等严重并发症。
应用解剖学基础-5
在靠近胸骨角后侧，两侧头部静脉汇合成