9月教学查房、病例讨论 Word 文档

PBL教学查房——
感染性休克
副护士长陈连方老师主持：
不同病因的感染性休克都有着相似的病理生理过程，在护理工作中存在很多难点，作为一名护士如何护理好感染性休克的病人？那么我们今天护理查房的对象是13床患者王维国，通过这次感染性休克的护理查房。

希望大家进一步了解感染性休克的病理生理及发病机制，熟悉感染性休克的治疗原则，能够运用所学的知识对感染性休克的病人提供更好的、更有效的护理措施。

下面先请护师贾培燕病例介绍：
一、病例介绍
（一）病史
患者，王维国，男，51岁。

与9月4日无明显诱因出现寒战并伴有发热，最高体温达40℃，在当地进行对症治疗，病情未好转；9月7号，病情加重，凌晨4:00急诊入肝胆外科。

下午4:00患者出现呼吸困难，全身皮肤湿冷，Bp：
73/45mmHg，麻醉科会诊，予以经口气管插管。

17:15转入我科，予以机械通气应用，留置深静脉导管，CVP18mmHg，WBC：33.26×109。

NA3.2mg/h泵入；9月8号-9月16号，体温较高，最高体温40.3℃；9月14号，NA暂停应用；9月16号，拔出气管插管；9月22号，转回肝胆外科
既往史——一年前行肝门胆管癌根治术。

糖尿病病史8年，口服降糖药（具体不详），血糖控制尚可。

体格检查——病人神志不清楚，躁动明显，四肢湿冷，瞳孔不等大，左侧3mm,右侧2.5mm,对光反射迟钝，T：39.5℃，P：128 次/分，R：25次/分，BP测不出，呼吸机辅助呼吸，氧饱和度100％，全身皮肤黏膜无黄染，双下肢可及花斑，口唇以及甲床可及发绀
（二）辅助检查
1、血常规、生化常规及动脉血气分析示wbc：33.26×109/L、PCT〉10、PH:7.30、
:58mmHg、lac：10.4mml/L,CVP:18cmH2O
PaCO
2
2、凝血酶原时间：24.8sD-二聚体：5.01mmg/LFEU
3、B超检查:肝囊肿，肝周及盆腔探及积液
陈莲芳护士长：请问哪位老师知道白细胞及CVP的正常值是多少？
刘言玉老师举手作答:白细胞的正常值是4-10×109/L，CVP正常值是5-12cmH2O。

陈莲芳护士长：下面请护师朱晓蓉讲解一下感染性休克的定义、临床表现、分类及鉴别诊断、治疗等相关知识。

二、感染性休克的定义、临床表现、分类及鉴别诊断、治疗
（一）定义
感染性休克：亦称脓毒性休克，是外科多见和治疗较困难的一类休克。

脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害，临床表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等，实质是病原微生物侵入机体导致炎性介质大量释放而引起的全身效应，上述临床症状又被称为全身炎症反应综合征（SIRS）。

当严重脓毒症继续发展，合并循环功能衰竭时，即为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克
(二)临床表现
1.呼吸系统休克后期可并发呼吸窘迫综合征，常在休克后8~24小时内出现
2.中枢神经系统严重可并发脑水肿
3.循环系统主要为周围系统衰竭的表现
4.泌尿系统休克早期表现为尿量减少，晚期引起肾功能衰竭
（三）分类及鉴别诊断
1、低血容量性休克（烧伤性休克）：多因大量出血（内出血或外出血），失水（如呕吐、腹泻、肠梗阻等）、失血浆（如大面积烧伤等）等使血容量突然减少所致。

2、心源性休克：心脏泵血功能低下所致，常继发于急性心肌梗塞、急性心包堵塞、严重心律失常、各种心肌炎和心肌病、急性肺原性心脏病、感染引起的心肌抑制等。

3、过敏性休克：常因机体对某些药物（如青霉素等）或生物制品发生过敏反应，蚊虫、蜜蜂叮咬过敏及花粉、化学气体过敏所致。

4、神经原性休克：可由高度紧张、恐惧、外伤、剧痛、脑脊髓损伤、颅高压、麻醉意外等引起，因神经作用使外周围血管扩张、有效血管量相对减少所致。

5、创伤性休克：是由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等使有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调
诊断依据
1、有明确感染灶
2、有全身炎症反应存在
3、收缩压低于90mmHg，或较原来基础值下降40mmHg，经液体复苏后1小时不能恢复或需血管活性药维持
4、伴有器官组织低灌注
5、血培养可能有致病微生物生长
本病人确诊依据
病史：肺部感染，呼吸衰竭，肝门胆管癌根治术后，胆管炎
症状：胸闷，呼吸困难
体征：口唇及甲床可及发绀，双肺呼吸音粗，可闻及少许啰音 BP：去甲肾上腺素应用下维持在76∕54mmHg四肢湿冷，上下肢皮肤呈花斑样改变
（四）治疗原则
1.补充血容量——扩容治疗是抗休克的基本手段
2.控制感染——泰能和万古霉素联合应用，后期应用伏立康唑
3.纠正酸碱失衡——5%碳酸氢钠应用
4.心血管药物应用——去甲肾上腺素的应用
5.营养支持——肠内营养的应用
陈连方护士长：根据以上对感染性休克的定义、临床表现、分类、治疗原则的学习以及对此病人病史、辅助检查、治疗、相关知识的了解，下面请各位老师及同学们针对此病人你会提出哪些护理问题?又有哪些护理措施？
三、主要的护理问题与措施
段缓护师：（一）体液不足——与腹腔内大量渗出，高热，禁食等有关护理措施：
1. 建立静脉通路：迅速建立1~2条静脉通道，该患者留置了右锁骨下中心
静脉双腔导管，应妥善固定导管；监测CVP时，应用生理盐水配置的稀肝素液冲洗导管，确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血、空气，管道无扭曲等。

测压时确保静脉内导管畅通无阻。

加强管理，严格无菌操作。

2. 首先补充血容量，遵医嘱予以输血。

3扩容：遵医嘱予以平衡液和羟乙基淀粉应用。

4观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤黏膜，周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量等。

陈振护士：（二）组织灌流量改变——与循环血量不足微循环障碍等有关
护理措施
1遵医嘱快速足量及时补充血容量
2应用血管活性药物：严密持续心电监护，用微量泵输入血管活性药物，严密监测血压变化，定时查各输液通道，确保用药准确、输入通畅、无外渗现象。

严格执行无菌操作
高雅主管护师：（三）气体交换受损——与通气/血流比例失调，DIC等有关护理措施——气体交换受损
1环境与休息：床头抬高35~45°
2观察呼吸状况，判断呼吸困难类型监测血氧饱和度和动脉血气的变化
3保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人工气道，机械通气，行机
械吸痰
4预防VAP的护理措施：
1)采用集束化护理策略预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。

方法：床头
抬高30°，加强口腔护理，持续声门下吸痰，严格手卫生，及时倾倒管道冷凝水，使用镇静剂期间予每日唤醒并尽可能少用镇静剂等；注意观察其体温、痰量、血象。

2)保持呼吸道通畅，按需吸痰，吸痰时严格无菌操作。

3)妥善固定气管插管，注意松紧度适宜，避免过紧引起器械性压疮。

O。

4)定期监测气囊压力，保持气囊压力25-35cmH
2
5)呼吸机报警时，及时处理。

牛振业护士：（四）体温过高——与感染，毒素吸收等有关
护理措施：
1 降低体温：冰毯、冰帽应用，冰盐水洗胃
2抗感染：遵医嘱给予泰能和万古霉素联合应用
3加强病情观察：观察生命体征，测体温q4h,并注意呼吸脉搏和血压的变化；准确记录24H出入量，做好交接班
4补充营养和水分：禁饮食，TPN、白蛋白应用
5促进患者舒适：口腔护理和皮肤护理
轮转护士邵迪：有受伤和皮肤完整性受损的危险——与烦躁不安和长期卧床有关护理措施
1置气垫床，保持床单位干燥整洁。

2加强翻身拍背q2h
3每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。

4静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护；皮肤发红处予以透明贴保护，擦伤处予以溃疡贴应用
贾培艳老师补充：5 双下肢气压治疗：正常的双下肢气压治疗的压力为
50-200mmHg,该病人已经出现了糖尿病足，故该病人应应用低气压治疗，调整压力为60-80mmHg.
陈连方护士长：下面请问薄家梅老师此病人还存在哪些项护理问题来和护理措施呢？
薄家梅护师：（六）营养失调—低于机体需要量——与禁食、感染后分解代谢增强有关
护理措施： 1观察胃管引流液，有无消化道出血、胃潴留。

2早期应用肠内营养:
1）妥善固定鼻空肠管，防止牵拉、脱位。

每班测量营养管的体外部的长度并记录，保持鼻空肠营养管放置深度不变，并标识置管日。

2）EN应用时取半卧位，防止误吸。

营养期间每4h用温开水20ml冲洗营养管，禁止经鼻空肠营养管输入有渣溶液或药物，如果管道堵塞，用注射器试行向外负压轴抽取内容物，也可尝试反复低压冲洗，切勿加压冲洗管道。

3）控制营养液的滴注速度，使用专用的营养泵控制滴速（50ml/h），观察病人对输入营养液的反应；控制输注营养液的温度，使用加热器维持营养液 37~40°C。

4）防止胃储留，每3h回抽胃液一次，了解胃残液量，其量大于前一个小时输注量的两倍为，胃残液量过多，应减慢滴入的速度或停止滴入。

5）注意观察有无腹胀等不良反应，注意监测血糖及电解质的变化。

3遵医嘱药物应用如：脂肪乳剂、白蛋白等。

护师朱晓蓉讲解患者的预后和健康教育：
四、预后经过我们的精心治疗与护理，9月22号，转回肝胆外科继续治疗
五、感染性休克的健康教育
1、预防呼吸道感染
2、进食高蛋白，高纤维素，高热量饮食
3、戒烟、戒酒，避免过度劳累
朱晓蓉老师：以上就是我们这次关于感染性休克的护理查房的全部内容，感谢各位老师的聆听，恳请各位老师给予批评、指正，谢谢！
陈连方护士长总结：
感谢各位老师为我们带来此次的教学查房，通过此次查房，让我们对感染性休克有了全面的系统性的认识与学习，希望大家把所学的知识能真正运用到临床护理实践中去，用于指导大家做好此患者的护理及健康教育，提高护理质量。

陈莲芳护士长主持：
今天由ICU的各位老师为我们带来有重度机磷农药中毒的病例讨论。

重度有机磷中毒是一种常见的农药中毒，其并发症多、死亡率高，下面请李雯老师为我们介绍该患者的病史。

李雯老师：
患者马军，男。

23天前与家人争吵后，自行口服甲拌磷100ml，入住当地医院行洗胃、解毒等对症治疗，因自主呼吸难以维持、无法脱离呼吸机，为求进一步治疗，急诊转入我科。

入科时，患者处于浅昏迷状态，经口气管插管，球囊辅助呼吸，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射消失，颈软，双侧呼吸音粗，可闻及散在干啰音，心律齐，可闻及杂音。

腹软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，病理征阴性。

查体：T 36.8℃，P 90次/分，R 18
次/分，BP 138/58mmHg。

入科后予心电监护，呼吸机应用，模式SIMV+PSV、VT 450ml、f 15次/分、FiO2 50%、PS 10cmH2O。

执行ICU护理常规，执行重度有机磷农药中毒护理计划，予促毒物排出、抗感染、补液、维持内环境稳定等对症治疗。

8月2日行经皮气管切开术，夜间出汗、流涎、气管切开处分泌物多，医嘱予阿托品5mg/h持续静脉泵入。

现在患者神志清楚，经气管切开处持续机械通气，阿托品持续泵入中，双下肢肌力3级。

以上就是17床马军的病史介绍。

陈莲芳护士长：根据患者目前应用呼吸机、阿托品、营养支持等情况，此病人护理方面存在以下疑难问题、护理难点需要大家注意和解决的。

1、特殊药物（阿托品）的应用与观察问题
2、气道管理（VAP的集束化管理）的问题
3、营养支持的护理问题
4、ICU的心理护理问题
5、功能锻炼的护理问题
杨梅老师：特殊药物（阿托品）的应用与观察问题
该患者阿托品持续泵入中，大家知道阿托品具有拮抗乙酰胆碱的作用，可消除或
减轻毒蕈碱样症状。

其给药原则为早期足量直至阿托品化，注意防止因剂量不足
至病情反复而影响预后。

患者对阿托品的耐受量及阿托品化所需剂量有较大个体
差异，故应密切观察患者病情变化，随病情增减剂量，注意观察和判断阿托品化
与阿托品中毒的临床表现。

下面我们比较一下其不同之处，阿托品化表现为瞳孔
较前逐渐扩大、不再缩小，但对光反应存在，流涎、流涕停止或明显减少，面颊
潮红，皮肤干燥，心率加快而有力，肺部啰音明显减少或消失。

阿托品化后，注
意逐渐减少药量或延长用药间隔时间，防止阿托品中毒或病情反复。

而阿托品中
毒则表现为患者烦躁不安，甚至出现幻觉、狂躁等精神症状，瞳孔明显散大，对
光反应迟钝或消失，无汗性高热可达40℃以上，心动过速，尿潴留。

需要注意的
是，严重阿托品过量的患者，常出现昏迷、呼吸中枢衰竭。

遇有阿托品中毒可选
用拟胆碱药、毛果芸香碱、毒扁豆碱、新斯的明等拮抗剂，并增加输液量，促进
排泄。

黄美玲老师：气道管理（VAP的集束化管理）的问题
由于该患者目前处于机械通气中，所以气道护理也是尤为重要的。

采用集束化护理策略预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。

方法：体位的管理；加强口腔护理；持续声门下吸痰；严格手卫生；呼吸回路的管理及时倾倒管道冷凝水；使用镇静剂期间予每日唤醒并尽可能少用镇静剂等；预防下肢深静脉血栓。

1、体位的管理：床头抬高30-45°
2、保持呼吸道通畅，按需吸痰，吸痰时严格无菌操作。

3、保持套管周围敷料清洁干燥，每天消毒套管周围皮肤并更换敷料1-2次，污
染时随时更换。

4、妥善固定气管插管，注意松紧度适宜，避免过紧引起器械性压疮。

5、持续声门下吸引，定期监测气囊压力，保持气囊压力25-35cmH2O。

6、呼吸回路的管理：积水杯放在最低处及时倾倒管道冷凝水，呼吸机报警时，及时处理。

7、口腔护理：加强口腔护理频次，每日q6h执行，口腔护理液应选择复方氯己定溶液。

8、预防下肢深静脉血栓：应用下肢或足泵气压治疗仪每日三次执行。

张培培老师：营养支持的护理问题：
患者初入我科时处于浅昏迷状态，无法进食，早期营养支持可以为机体提供足够的能量，促进健康的恢复，预防感染等并发症的发生。

给患者进行营养支持时，我们作为护理人员，需要注意以下方面。

1、妥善固定鼻胃管，防止牵拉、脱位，并标识置管日。

2、EN应用时取半卧位，防止误吸。

禁止经鼻胃管输入有渣溶液或药物，以防
止管路堵塞。

3、控制营养液滴注速度，使用专用的营养泵控制滴速（50ml/h），观察患者对
输入营养液的反应；控制输注营养液的温度，使用加热器维持营养液37~40°C。

4、防止胃储留，每3h回抽胃液一次，了解胃残液量，其量大于前一个小时输
注量的两倍为胃残液量过多，应减慢滴入的速度或停止滴入。

5、注意观察有无腹胀等不良反应，注意监测血糖及电解质的变化。

汤州老师：ICU的心理护理问题
由于患者是自行口服有机磷农药，属于自杀行为，所以对该患者的心理护理需要
异常的重视。

患者服毒后常有自卑、焦虑、烦躁、孤独、拒绝治疗等情绪，作为
护理人员，我们需要用亲切的语言、真诚的爱心、耐心细致的开导患者，使其树
立重生的欲望，积极地配合治疗。

同时，我们知道ICU病房是一个无陪护的封闭
式环境，所以患者在入住ICU期间会感到更加的无助、焦虑，常会出现ICU综合
征这个心理问题，所以我们需要尽量为患者营造一个温馨、舒适的环境，常告知
患者现在的日期及时间，以减轻患者对时间感的丧失。

在抢救其他患者或者有患
者死亡时，应注意遮挡，避免使患者产生恐惧的心理。

该患者虽然现在神志清楚，
但是留置有气管切开套管，无法说话，所以我们需要通过文字或者科室特制的图
册和他进行沟通，以满足他的需要。

而ICU的侵入性操作较多，所以尤其需要保
护患者的隐私，在翻身及每天2次的床上擦浴时应注意遮挡患者，以维护患者的
自尊心。

陈莲芳护士长：我们注意到，该患者目前双下肢肌力为3级，针对这个临床表现，我们需要对他采取哪些护理措施呢？
潘安老师：由于患者双下肢肌力弱，我们要注意预防压疮的发生。

我们要对患者加强翻身；
给予水垫、气垫床应用；还需要保持患者的皮肤、床单元及衣物的清洁、干燥。

在预防压疮的同时，还需要给患者进行功能锻炼，保持肢体处于功能位，给患者
使用双下肢气压治疗，预防深静脉血栓的形成，防止废用性肌萎缩。

陈莲芳护士长总结：今天大家讨论的很好，通过这次的病历讨论我们学习到了重度有机磷农药中毒的护理知识，通过对本疾病的发生机制及阿托品应用中的观察要点、肌力的判断还是存在一些不足之处的，希望大家在今后的工作中可以加强对相关知识的学习，能够给患者提供更好、更全面的护理措施。