老年人心身健康调查问卷

老年人心身健康调查问卷

编号: 姓名: 性别: 年龄: 调查日期: 尊敬的会员:

您好！我们正在对社区老年人的心身状况做出调查，请您放心回答。衷心感谢您的参与，祝您健康如意!

您的居住方式：

独居

和老伴一起生活

和子女一起生活

老伴、子女都在身边

您的文化程度：

不识字

上过私塾

小学

初中

高中

大专/中专

大学及以上

您（以前）从事时间最长的职业是：

无业人员

农民

教职工

企业职工

个体户

医疗人员

政府机关人员

军人

其他

您现在主要的收入来：

退休金

配偶

子女

其他

您觉得自己的经济状况如何？

够用且有余

大致够用

有些困难

非常困难

您现在的生活自理能力如何？

能自理

需要别人适当的帮助

完全需要他人的照顾

假如您生病了会怎么办？

立即去医院就诊

大病去医院，小病在家吃药

熬熬就过去了

谁陪你去看病？

老伴

子女或孙子女

邻居或朋友

亲戚

自己

其他

您经常参加老年活动吗？

跳舞

跑步

练太极

其他（）请仔细填写下列情况