心脏及炎症标志物的临床应用

诊断：肾功能衰竭，慢性肾病5期
（不符合标准的动态变化）
《2012年美国心脏病学院基金会关于肌钙蛋白检验 分析和统计的专家共识》
Ⅰ 肌钙蛋白升高只是一个检验结果，表示可能发生心肌坏死，检验 本身或检验结果并不提示任何病因。 Ⅱ 有助于鉴别缺血诱导的心肌损伤和非特异性心肌损害的一个特性 是，心脏生物标志物的动态变化。肌钙蛋白的升高水平在适当的取样间 隔内相对恒定(如6～9h的基线和12～24h再次抽血检验)，更可能由慢 性疾病导致，如肾衰竭、心力衰竭、心肌炎、淀粉样变性疾病。 Ⅲ NACB建议与基线值相比，3-6h20％的变化提示心肌梗死，升高(一 种肌钙蛋白的升高)或降低(一种肌钙蛋白的降低)。 Ⅳ 患者症状发作时间不明确或检验前ACS可能性低的临床情况，应该 避免依赖单次肌钙蛋白测值诊断，建议以系列检验取代单次测值。
对稳定性冠心病患者，建议隔6-8个月测定一次NT-proBNP，作为预 后判断的参考。对临床考虑病情有进展时，建议复查。
NT-proBNP临床应用中国专家共识. 2011; 2011年心脏病学实践；
心脏标志物的联合检测
ACS患者生物标志物联合应用可预测发病后30天死亡的相对危险性，三 项标志物（心肌肌钙蛋白，BNP/NT-proBNP，hs-CRP）均阴性死亡 危险性为1.0,；1,2,3分别表示一，二，三项标志物阳性的死亡危险性。 A为心肌梗死死亡，B为心力衰竭死亡
NT-proBNP的连续检测可更好判断 心衰患者预后
死亡率 (%) n=1322
2000 1500
2500
因HF住院 (%) 26.8 21.1 10.1 6.7
NT-proBNP (pg/mL)
高高
25.6 17.2 13.6 8.6
n=368
1000 500 0
低高
高低
n=180 n=1618
NT-proBNP国际专家共识. 2008:30-39; NT-proBNP评估急性充血性心衰的多中心国际性荟萃分析. Eur Heart Journal，2006:27:330
没有发生HF时NT-proBNP水平上升
急性情况：
急性冠脉综合征； 房性或室性心律失常； 肺栓塞； 合并肺动脉高压的COPD； 肾功能衰竭； 败血症等
ESC 非ST段抬高ACS治疗指南 有创干预的时机
有创手段（起病后72h内）适用于： 〃至少一项高危标准 〃症状复发 Ⅰ A C A
紧急冠脉造影（<2h）推荐用于缺血风险极高者（顽固性心绞痛， 并发心衰，致命性室性心律失常或血流动力学不稳定）
早期冠脉造影（<24h）推荐用于GRACE评分>140或者至少符合 一项主要高危标准的患者
600 500 hs-cTnI（ng/L） 400 300 300 200 200 100 0 发病 3h 6h 12h 24h 48h 25 220 200 480
诊断：非ST段抬高型心梗
（标准：肌钙蛋白升高，动态变化，临床表现）
40 35 hs-cTnI()ng/L 30 25 20
15
10 5 0 发病 3h 6h 12h 24h 48h
很有可能是CHF， 而且CHF很严重 无 临床状况稳定后，转到 相应的科室治疗
计算干NT-proBNP变化值 是 诊断特异性治疗后， 临床症状改善 >25% PRIDE CHF > 7 是 很可能是CHF，然后 针对性治疗
出院
治疗后无改善，患者危 险性很高
Euro pean Heart Journal，2006,27:330-337
心肌损伤三项
急性冠脉综合征(ACS)
定义
以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或
糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓 形成为病理基础的一组临床综合征。
类型
不稳定型心绞痛(UA)
非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高的心肌梗死(STEMI)
心电图(ECG)表现
注意
ST段抬高是STEMI中具有 标志性的特征，但也可以在 其它疾病中观察到(例如急性 心包炎和左心室室壁瘤)。
＜75
＞75
＞125
＞450
很可能有左心 功能不全
Hildebrandt P, Collinson PO. Am J Cardiol .2008; 101 25A-28A. NT-proBNP临床应用中国专家共识，2011；
NPS与ACS
NT-proBNP与冠心病
NT-proBNP是稳定性和不稳定性冠心病患者重要的独立预测因子，
急性不稳定性心衰治疗
NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标
1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0
Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:2168
累计不住院生存（%）
降低 > 30% 改变 < 30% 升高 > 30% 100 时间 (天数) 200
BNP
是 C末端
NT-proBNP
否 N末端
半衰期（分钟）
体外样本稳定性 样本类型 血中浓度 昼夜节律变化 采样
20min
4小时 全血、血浆（EDTA） 低 有 硅化玻璃管
120min
﹥ 3天 血浆（肝素）或血清 较高（BNP的3-10倍） 无 玻璃管/塑料管即可
B型利源自文库肽
B型利钠肽在可疑心衰及不同严重程度心衰患者的 心血管疾病的诊断价值和准确性已经完全被认可，作为 心血管医学中十分有价值的诊断和预后的判断工具。
慢性情况：
老年人（>75岁）； 房性心律失常； 左心室肥厚； CKD等；
“假阳性”一词容易使 人误解，此外即使没有HF， NT-proBNP水平上升也与 各种疾病的不良预后相关 比如：PE患者NTproBNP（发病后24小时） 持续性升高 （>7500pg/ml）或治疗 后降低<50%提示右室功能 不全与预后不良
阴性作为排 除AMI的依据
肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)
CK-MM：骨骼肌、心肌
0
低低
4 Months
Masson et al, J Am Coll Cardiol, 2008; 52:997
Northstar研究（2005-2010）
比较分析表明，临床管理 +NT-proBNP监测组中部分 患者在NT-proBNP升高30% 后，出现更多的住院次数、 更长的住院天数、较差的心 功能分级和较低的生活质量
肌红蛋白（Myo）
主要生理功能
肌肉组织中储存氧，在肌肉运动需要能
量时是供养给能的生成系统。心肌轻度受损
即从心肌细胞直接进入血液循环。 分子量小、快速 进入血液、1~2h 后就开始升高， 4~6小时即达高 峰，1天左右降 至正常 肾功能障碍、骨 骼肌损伤、外伤 或其它疾病时均 会升高 观察AMI早 期溶栓，血 管是否再 通，预测再 梗死
共识声明和指南文献
NT-proBNP国际专家共识（2008年） 欧洲急慢性心力衰竭诊断治疗指南（2008年） ACC/AHA心衰诊断指南（2009年） 急性心力衰竭诊断和治疗指南（2010年中国） ESC急慢性心力衰竭指南（2012年）
NT-proBNP评价急性呼吸困难患者的截定点
肾功能不全，肾小球滤过率<60ml/min时 NT-proBNP1200pg/ml诊断心衰的敏感 病史，体格检查，胸片， NT-proBNP检测 性和特异性分别为85％和88％.
肌钙蛋白升高
缺血性
分析性
异嗜性抗体 干扰性物质
非缺血性 系统性
PE 蒽环类中毒 钝性胸壁损伤 肾衰竭 脓毒症 卒中 蛛网膜下腔出血
ACS
典型AMI STEMI NSTEMI
非ACS
心源性
非冠脉
缺血 全脑缺血 灌注不足 心胸外科手术
CHF 病毒性心肌病 心包炎 冠脉 心肌炎 消融手术 需氧量增加（稳定冠心病损伤）恶性肿瘤 高血压（小血管） 应激性心肌病 痉挛 浸润性疾病 栓塞 操作过程相关的，如PCI，心胸 手术等 可卡因/甲基安非他明
Ⅰ
Ⅰ
具有有创干预适应症的高危患者标准
主要高危标准
〃相关的肌钙蛋白升 高或下降 〃ST-T波动态改变 （有无症状）
次要高危标准
〃糖尿病 〃肾功能不全（eGFR<60mL/min/1.73m2） 〃左室功能不全（射血分数<40%） 〃早期梗死后心绞痛 〃近期PCI 〃曾行CABG 〃GRACE评分中高危
心内科医生
急性呼吸困难患者 心衰患者
内科医生
高危人群（糖尿病患者、高 血压患者、冠心病患者） 急性呼吸困难患者 心衰患者 糖尿病患者
内分泌医生
肾内科医生
肿瘤科医生
肾损害患者
大剂量化疗患者
早期发现肾损害患者的心血管疾病
大剂量化疗患者治疗品后期的心血管疾病风险评 估，化疗药物引起的心脏毒性的预后 大剂量化疗患者心血管疾病风险再评估和化疗药 物引起的心脏毒性的风险评估
通过检测心脏生物标志物（尤其是肌钙蛋白）含量的上升或下降，检测值至少一 次在第99百分位以上，并至少出现下列情况之一，即可诊断为心肌梗死： −出现局部缺血的症状； −局部缺血引起的心电图的变化：ST-T段的改变或新的LBBB或新的Q波的形成； −新出现的心肌存活量的下降或局部室壁活动异常的影像学证据； −血管造影或尸检发现冠脉内血栓；
NT-proBNP水平 高于年龄阀值 考虑影响因素：肾功 能不全，ACS，PE， 其他严重疾病 有无CHF病史 >25% 有
NT-proBNP>10000pg/ml
考虑影响因素：肾功 能不全，ACS，PE， 其他严重疾病
不可能是急性CHF， 考虑其他原因，进 行诊断特异性治疗
因子 NT-proBNP升高 间质水肿CXR结果 端坐呼吸 无发热症状 伴利尿剂使用情况 肺啰音检查 年龄>75岁 无感冒症状 分值 4 2 2 2 1 1 1 1
心脏及炎症标志物 临床应用
NT-proBNP
(N端脑钠肽前体)
心力衰竭的典型症状
呼吸困难是最常表现 出的症状，但不是急性心 力衰竭特有的。
BNP（脑钠肽） NT-proBNP (N端脑钠肽前体)
心肌细胞所受容量负荷和压力负荷
诊断心力衰竭的首选指标
BNP与NT-proBNP的比较
特征
生物活性 激素原片段
ACS患者心电图的变化
心肌肌钙蛋白
肌 钙 蛋 白 复 合 物 TnC TnI 检测心肌损伤的首选生物标志物 TnT
高度敏感性和几 乎百分百的心肌 组织特异性
全球心肌梗死的统一定义
欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心 脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)联合颁布的全球心肌 梗死的统一定义：
有助于预测以后发生心力衰竭或死亡的风险：
建议对ACS患者在就诊时应检测NT-proBNP，作为患者预后判断和 治疗决策的依据，并建议在24-72小时后和3个月后复查NT-proBNP。 ACS患者NT-proBNP＞2150pg/ml属高危患者； AMI病人NT-proBNP＜1115pg/ml预示左室功能恢复可能性大；
B型利钠肽：心功能评估最重要的生物学标志物
所有的心血管疾病最终都以心功能的损害作为终点事件，评估心功 能是评估心血管基础状态及心血管事件风险的不可或缺的组成部分。
NT-proBNP对于无症状的心功能不全患者具有很高的鉴别价值 年龄 （岁） ＜75 ＞75
NT-proBNP （pg/ml）
＜125 ＜450 无心功能不全
Baggish A L, et al. Am J Cardiol 2008, 101:43A-48A； NT-proBNP中国专家共识（2011）；
主诉为呼吸困难的患者 病史，体格检查，CXR检查，EKG，NT-proBNP检测，计算PRIDE CHF 打分值
NT-proBNP<300pg/ml
NT-proBNP水平低于 年龄阀值，和（或） PRIDE CHF<7
临床医生
急诊室医生 外科医生
患者
急性呼吸困难患者 进行非心脏手术患者
临床应用
快速诊断/排除心衰，使诊断更快速和可靠 急性患者的预后和危险分层 BNP药物治疗的最佳检测手段 围手术期和术后的心血管风险筛查
儿科医生
先天性心脏病患者
帮助诊断儿童先天性心脏病 先天性心脏病的预后
体检或超声波检查无法诊断的心衰的诊断（肥胖、 老年患者、儿童） 心衰患者的预后和危险分层 BNP药物治疗的最佳检测手段 急性充血性心衰患者的长期治疗监测 高位人群的心血管风险早期发现 诊断和排除心衰更加有效 精确检测各种阶段的心衰 区分心衰和其他疾病 心衰严重程度评估 急性充血性心衰患者的长期监测 早期发现肥胖人群或者糖尿病人心血管疾病风险