意外胆囊癌的诊治要点

年一２００９年期间实施的９４０例保胆手术中有５例意外胆囊 癌，发生概率为ｏ．５％左右。由于保胆手术中的胆囊切开、 术中反复冲洗和挤压胆囊、术中胆道镜、腔内超声检查等方 法的运用，将难以避免造成胆汁外溢而有促进肿瘤腹腔广泛 转移的可能，恶变的胆囊息肉套扎术亦可能在基底部肿瘤残 留。因此，随着腹腔镜下保胆手术病例数的积累，应该统计 分析意夕Ｉ，ＪＩＨ．囊癌的出现概率、出现规律、高发人群和术后生 存率；努力避免保留存在恶变倾向的胆囊；同时严格创保胆 手术的技术规范，审慎掌握保胆手术适应证。 总之。意外胆囊癌的出现，主要原因还是在于胆囊癌早 期诊断困难。一方面，我们应该进一步探索分辨率更高、能 够反映组织微血流灌注和实时功能代谢状况的先进影像学 检查手段以及寻找可能的胆囊癌特有的血清标记物。另一 方面，在实施胆囊手术之前，应熟悉胆囊癌的高危因素、重视 胆囊癌并存的征象，对可疑病例进行术中快速病理学检查， 并最大限度的降低由于手术操作而导致远处转移、肿瘤残留 的风险。 参考文献：
Ｔｉｓ和Ｔｌａ肿瘤，单纯胆囊切除已经能达到根治术的要求。 但如果是术中偶尔发现的，也应该对胆囊管切缘以及肝十二 指肠韧带韧带淋巴结进行活检，以确认切缘和淋巴结为阴 性。对于肿瘤侵犯肌层的Ｔ１ｂ肿瘤，是否应该附加淋巴结清 扫和胆囊床楔形切除目前还存在争议，有报道显示此期肿瘤 单纯胆囊切除比根治术术后的肿瘤残留和复发机会明显增 加【５ Ｊ。因此可根据个体化治疗原则进行具体病例具体分析 和选择。肿瘤侵犯粘膜下层的１２肿瘤，是意外胆囊癌中最 常见的情况，单纯且Ｈ囊切除术后常在切缘、区域淋巴结中有 肿瘤残留，因此附加胆囊床楔形切除、肝十二指肠韧带淋巴 结清扫是必要的。国内外大宗病例的研究亦提示胆囊癌根 治术的预后显著优于单纯胆囊切除术，二次根治术能显著提 高病人的生存期旧Ｊ。对于钙肿瘤，应该行包括切除胆囊、肝 床、肝十二指肠韧带韧带软组织在内的胆囊癌的根治术，有 报道认为胆囊管、颈部的胆囊癌还应附加肝外胆管切除和胆 肠吻合术。对于肝内多发转移、肝十二指肠韧带区域外淋巴 结转移、肝门血管侵犯的病人，施行包括扩大半肝切除、广泛 的腹腔淋巴结清扫、血管切除重建的扩大根治术，在增加肿 瘤的根治率的同时也可能增加手术并发症率和死亡率。由 于已经存在广泛的转移，这类病人的治疗效果是不理想的， 扩大根治术是否应该实施还存在争议。有文献报道对于有 选择的病例，严格掌握适应症并控制术后并发症率和死亡率 可以使部分病人获得长期生存。另外，对于ＬＣ术后发现的 意外胆囊癌，切ｌＺｌ种植转移并不少见，可能与Ｃ０：气腹、局 部损伤、操作引起的肿瘤细胞脱落、胆囊穿孔、胆汁漏出有 关。对于Ｌｃ术中发现的意外胆囊癌，一般认为应该中转开 腹手术，Ｌｃ术后再次根治术时应将原腹腔镜切口切除。近 年来也有较少例数的腹腔镜一ＦＮ．囊癌根治术的报道。 ５保胆手术与意外胆囊癌 随着微创技术的发展，近年来腹腔镜下保留胆囊的胆囊 切开取石、息肉摘除术逐渐被国内外一些医院运用，作为治 疗胆囊结石、胆囊息肉的备选手术方式之一。但保胆手术中 亦可能遭遇到意外胆囊癌的情况，荣万水等川报道的２００４
肝胆外科杂志２０１０年１０月第１８卷第５期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ
Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，１８，Ｎｏ．５，Ｏｃｔ．２０１０
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・热点与观点・
意外胆囊癌的诊治要点
汤地，彭宝岗
【关键词】
意外鹏囊癌；诊断；治疗
Ｒ ７３５．８
【中图分类号】
【文献标识码】ｃ
【文章编号】
１００６－．４７６１（２０１０）０５－０３８３－０２
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年龄的增加以及合并胆囊结石而增大。对于直径大于ｌＯ ｍｉｌｌ的腺瘤性息肉恶变的机会较大，应予以切除。 ２胆囊癌的分期 国内常用的胆囊癌分期是１９７６年Ｎｅｖｉｎ提出、１９９０年 Ｄｏｎｏｈｕｅ进行了修改的改良Ｎｅｖｉｎ分期。这个分期简单明了 便于记忆，但是未将肿瘤的透壁侵犯和侵犯其他器官进行区 分，也未将淋巴结转移进行细分。目前国外研究大多采用美 国癌症联合会（ＡＪＣＣ）的ＴＮＭ分期标准，亦称为胆囊癌Ｔ分 期，最新的版本是２００２年ＡＪＣＣ第６版。其标准见表１。 ３早期胆囊癌的诊断 对于进展期的胆囊癌，彩色多普勒超声、增强ＣＴ、ＭＲＩ 是诊断和评价的主要手段。但是对于早期胆囊癌，例如胆囊 息肉恶变、早期平坦型和弥漫型的胆囊癌以及胆囊炎性增厚 合并小的癌变时，常规的影像学检查手段不易确诊。有研究 提示一些方法能够术前协助鉴别早期胆囊癌与良性胆囊病 变。超声造影由于能够显示彩色多普勒超声所不能显示的 肿瘤组织内微小的血管供应情况，显著提高了对胆囊疾病良 恶性鉴别诊断能力。谢晓华等口１采用超声造影技术对８０例 疑似胆囊占位的病例进行对比研究，结果提示超声造影能够 显示病变的增强时间、增强模式以及病变部位胆囊壁层次结 构的完整性信息，其诊断正确率为９３．８％（７５／８０），而常规 超声的诊断正确率为７２．５％（５８／８０）。由于胆囊癌在原发 病较小时即可发生远处转移，且胆囊癌的病灶对于ＰＤＧ代 谢活跃，近年来ＰＥＴ—ＣＴ也开始用于意外胆囊癌初次胆囊切 除术后残留病灶的评估以及胆囊癌疑诊病例的术前评估，已 有研究显示其在意外月ｑ囊癌的诊治方面的有独到的优势Ｈ Ｊ。 另一方面，必须看到在大多数的基层医院现今仍处于大型仪 器设备不足，检查手段有限的状况，因此在基层医院早期胆 囊癌的术前诊断更为困难。及时处置的关键在于术前对此 病较深的认识和术中对胆囊标本的仔细剖检、多点送检和必 要的转诊。 ４意外胆囊癌的手术策略 意外胆囊癌的手术治疗方式主要依据肿瘤的分期。理 想情况是初次手术术中进行快速病检，根据肿瘤、切缘以及 淋巴结活检的结果决定手术方式。对于术后发现的意外胆 囊癌，应该对肿瘤和胆囊切缘进行再次取材分析，判断肿瘤 的分期。如果初次手术无法达到根治术的要求，则有必要进 行二次根治术。不少文献报道，对于仅仅局限于粘膜层的
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胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤之一，早期多无 特异症状和血清学指标改变，临床症状出现时多已处于进展 期。意外胆囊癌是临床上较为特殊的一种情形，指病人胆囊 切除术前未能诊断而于术中或者术后病理确诊为胆囊癌。 由于尚未出现明显的胆囊癌的症状和体征，早期肿瘤更为多 见。近年来由于腹腔镜胆囊切除技术（ＬＣ）在各级医院的广 泛运用以及胆囊切除指征的相对放宽，意外腮囊癌的出现机 会逐渐增加，甚至成为了胆囊癌的主要表现形式¨Ｊ。对于意 外胆囊癌的合理处置已经成为胆囊癌诊治中的一个极为重 要的方面。针对其处置国内外已达成不少共识，但也存在部 分争议。另外，近来逐年增多的“保胆手术”对术中意外胆 囊癌的影响仍然未知。本文将结合胆囊癌的危险因素和分 期，讨论其诊治中的一些要点问题，在以下几点中予以叙述。 １胆囊癌的危险因素 胆囊切除术前寻找胆囊癌的危险因素有助于对其的早 期发现。胆囊癌的形成与多种冈素有关，包括胆囊结石、胆 囊慢性炎症、胆囊腺瘤性息肉、胆道寄牛虫感染、先天畸形、 原发性硬化性胆管炎等。以下几点是文献广泛总结报道的 胆囊癌的高危因素，应该在术前引起足够重视并对病人进行 深入细致的检查。（１）５５岁以上的中年患者，特别是女性 患者，有较长时间（通常１０余年以上）的胆道病史；（２）腹痛 症状由问歇性转变为持续性；（３）胆囊多发结石、直径＞２．５ ｃｍ的大结石、胆囊颈部结石、合并息肉的胆囊结石；（４）胆 囊有萎缩、钙化、局部增厚，瓷化胆囊；（５）直径＞１．０ ｃｍ的 胆囊腺瘤性息肉；（６）胆囊的腺肌增生病；（８）胰一胆管汇 合畸型；（９）Ｍｉｆｉ拢ｉ综合征；（１０）胆囊造瘘术病史等。在这 些因素当中，胆囊结石和胆囊息肉是最为常见危险因素。虽 然鹏囊癌合并胆囊结石较为多见，但文献记载仅０．３％～ ３％的胆囊结石病人会发生胆囊癌ＢＪ。瓷化胆囊是胆囊结石 合并胆囊炎的特殊类型，表现为胆囊壁的钙化，恶变的机会 较高，文献报道其胆囊癌的发病率可以高达１０％一５０％。 胆囊息肉样病变是另一类临床常见的胆囊疾病，按照病变性 质可分为肿瘤性和非肿瘤性两类。胆囊弥漫的，直径小于５ ｍｍ的息肉，绝大多数是胆固醇息肉，并不会恶变。仅腺瘤 性息肉可以发生恶变，其恶变的机率随息肉的直径的增加、 【作者单位】中山大学附属第一医院肝胆外科，广州５１００８０ 【通讯作者】彭宝岗。