糖尿病的诊断及分型

口服OGTT试验
●早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5 分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖 75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）
●试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈 运动，无需卧床
●从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1 小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空 腹及2小时血）
嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他
其他特殊类型糖尿病：八个亚型
⒌药物或化学物诱导：Vacor（杀鼠剂）、戊
脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二 氮嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、 苯妥英钠、-干扰素及其他
⒍感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他
⒎免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征、抗
经过 用胰岛素治疗，半年后仍强化胰岛素治疗
暴发型T1D百度文库筛查标准
1. DM症状出现后1周左右发生DK或DKA 2. 尿C肽＜10g/日或
胰高糖素负荷 前 血C肽＜0.3ng/ml， 后 血C肽＜0.5ng/ml，或 餐后2h血C肽＜0.5ng/ml；
3. 初诊时HbA1c＜8.5%。
此型病因不明，部分病例与疱疹病毒感染及妊娠相关
血PH BG
需用Ins 时间 （月）
病程
现在治疗 停用Ins时间
1
M 16
2
M 30
3
F 15
4
M 16
5
M 28
6
F 13
7
M 23
8
M 37
9
M 46
10 M 38
11 F 42
27.3 7.24 44.4 4
28.3 7.04 36.7 70.
30.7 7.16 24.3 22 24.3 7.21 41.5 18 28.1 7.10 31.2 5 33.1 7.15 31.3 2 28.0 7.18 30.1 34 24.4 7.00 22.9 2 26.6 7.22 30.6 2 29.7 7.31 67.4 3 27.9 6.99 33.8 7
日) 5. 发病时DKA不是必发 6. ICA、GADA、IAA、IA-2抗体等阳性 7. 发病后ß细胞功能减退在进展 8. 发病后血糖逐渐难以控制
非自身免疫性慢性型T1DM
约占T1DM的30%
病因不明 病理学特征
ß细胞显著减少（正常的20%以下） 无胰岛炎及MHC Class I抗原表达增强 胰外分泌腺也无淋巴细胞浸润
0 0.89±0.35 1.59±0.43
1A型
P
16 22.9±0.4 5.7±0.8
0.4±0.2 0.21±0.1 0.41±0.19
0.047 0.052 0.000 0.000 0.000
HLA-DQA1/DQB1分析(8例)
5例 易感基因型与保护基因型杂合状态 3例 保护基因型/或中性 7例 Aspβ57(+) ---保护型
7.0
6.1
DM
IFG
IFG+IGT
IGT
7.8
11.1
负荷后2小时血糖
mmol/l
糖尿病的分型
妊娠糖尿病（GDM）
●妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病 者称之为糖尿病合并妊娠）
● 75g OGTT中所见任何程度的糖耐量异常 （DM/IGR）
●产后6周需复查OGTT,重新确定诊断 – 正常 – IFG或IGT – 糖尿病→重新分型
–病程中常最终需用胰岛素治疗
母系遗传
+-
+
+--
-
+突变检测阳性
-突变检测阴性
+
- - ++
+
-
+
1型糖尿病
自身免疫中介性（1A型）
– 起病急（幼年多见）或缓（成人多见） – 易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以达充分
代谢控制或维持生命 – 针对胰岛β细胞的抗体如ICA、IAA、GAD、
IA-2常阳性 – 可伴其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲
1型糖尿病的分型
T1DM 的 分 类
ADA 1997 / WHO 1999
T1DM 自身免疫性（包LADA） 特发性
特发性1型糖尿病
Idiopathic type 1 diabetes 1B 型 DM
命名
非典型糖尿病(atypical diabetes mellitus,ADM)
1987年Winter提出 兼有1型和2型DM的某些特征 40岁前发病，大多肥胖，常有家族史 起病急，有DK或DKA，需用INS治疗 数月或几年后不需用INS ICA（--） 25%有IDDM易感基因（HLA-DR3或DR4）
2
OHA
21 months
2
OHA
21 months
2
OHA
18 months
ADM，对照组，T1DM比较
ADM
Non DM
Age（years）
34.8±10.6
BMI（kg/m2）
28.6 ±2.3
Duration of diabetes（years） 4（2-13）
HbA1C（%）
7.1 ±2.3
临床特征
类似自身免疫性 典型病例血糖控制比较容易
非自身免疫性暴发型T1DM
约占T1DM的10%，最少见的类型
病理学特征：
ß细胞几乎完全消失(正常的5%以下) 无胰岛炎及MHC class I抗原表达增强 胰外分泌组织淋巴细胞浸润
临床特征：
发病至诊断的时间仅数日 发病时HbA1c正常或仅轻微上升(＜8.5%)
16 28.0±5.5
8/16 22.9±4.4
9.2±11.7 11.4±2.1
0.7±0.2 0.22±0.08 0.51±0.22
ADM与1A型糖尿病治疗1年后比较
病例
BMI HbA1c 胰岛素剂量(u/Kg) 基础C肽(nmol/L) Glucagon
刺激后最高值
ADM
8 25.5±3.5 5.1±0.6
自身抗体（-） 大多不肥胖 血糖较易控制，所需INS量较1A型少
3. Imagawa等报道的暴发型T1DM
* 不同的临床表现是由遗传因素和环境因素相互作 用的结果，当1型与2型DM的易感基因或环境因 素共存于一个家族，其表现可能兼有二者不同程 度的特征，呈交叉重叠和多样性
Pinero-Pirona 等采用的特发性T1DM 诊断标准
Flatbush糖尿病，DKA起病的肥胖糖尿病
1994年Banerji报道，与ADM相比发病年 龄较大
HLA-DR3 或 DR4 频率增加
暴发型（fulminant) 和非暴发型
Imagawa等2000年
* 特发性T1DM为过渡性诊断术语，当其 病因明确时， 该名称终将取消
特发性T1DM临床表现
34.3 ±8.3 29.3 ±2.0
___ 5.8 ±0.5
T1DM
32.5 ±8.9 22.6 ±2.3 4（2-14） 8.9 ±2.2
Tan KCB,et al.Diabetes Care 2000,23：335
成年发病的非典型(1型)糖尿病
Eva Aguilera,等(西班牙) Diabetes Case,2004,27:1108-1114
ICA、GADA等自身抗体() 尿C肽＜10g/日
典型暴发性1型DM举例
病例 M 57岁 主诉 三多症状 现病史 1997，3月 体检时尿糖（-）
1997，8月9日 三多症状，乏力 8月11日 症状加重来诊, BG811mg/dl, 尿酮+++，血PH 7.219
实验室检查 HbA1C 6.5%
胰淀粉酶1532U/L弹性蛋白酶1654U/L 尿C肽＜6.5ug/d ICA,GADA,IAA,IA-2A均（-） 腹部超声：无异常
1例: HNF-4α基因外显子10出现
Pro436Ser (脯436丝)变异
MODY 1
结论
ADM与1A型不同之处
─ β细胞自身抗体(–) ─ β细胞功能持续存在 ─ 波动的胰岛素需求和酮症倾向 ─ 具有T2DM的一些特征
只有一个亚组严格分类为1B型
日本 T1DM的新分类（草案）
1 型糖尿病(type 1 diabetes mellitus) 免疫性(immune-mediated) 非免疫性(non-immune-mediated) 暴发型(fulminant) 慢性型(chronic) 缓慢进展型(slowly progressive)
Imagawa, et al
自身免疫性T1DM
此型占T1DM的60%，最常见
病理学特征：
胰ß细胞显著减少 胰岛有淋巴细胞浸润(胰岛炎) 胰岛细胞中MHC class I抗原表达增强
自身免疫性T1DM的临床特征
1. 糖尿病特征性症状出现至DK或DKA约数周 2. 发病时HbA1c明显上升(≥8.5% ) 3. 发病时胰酶不升高 4. 发病时仍残存胰岛素分泌功能(尿C肽≥10g/
糖尿病前期 ——糖调节受损
（IGR）
糖调节受损（IGR）有两种状态：
空腹血糖受损（Impaired Fasting
Glucose,IFG)及
糖耐量受损(Impaired Glucose
Tolerance,IGT，原称糖耐量减退或糖耐量 低减)。
IFG及IGT可单独或合并存在
空腹血糖 mmol/l
Tan KCB,et al. Diabetes Carre 2000,23:335
13
Insulin 8 years
13
Insulin 5 years
9
Diet
7 years
8
Insulin 2 years
6
Insulin 4 years
5
OHA
4 years
4
Diet
12 years
2
OHA
22 months
ADM与1A型糖尿病治疗前比较
ADM
1A型
病例(男) 年龄 T2DM家族史
BMI 病程(周)
HbA1c 胰岛素激剂量(u/Kg) 基础C肽(nmol/L) Glucagon刺激后最高值
8 30.7±7.6
7/8 28.1±4.7 12.0±18.0 11.1±1.5 0.6 ±0.1 0.51±0.22 1.12±0.27
MODY型糖尿病临床诊断标 准
─常染色体显性遗传，父母、同胞及 子女三代中均有糖尿病患者
─家族内至少有一个患者起病于25岁 以前
─确认为糖尿病后初两年无需用胰岛素 治疗
常染色体显性遗传
线粒体基因突变糖尿病
–母系遗传 女性患者传递给下代，男性患者不传递 给下代
–起病早
–常伴神经性耳聋，尚可有其他器官损害
胰岛素受体抗体及其他
其他特殊类型糖尿病：八个亚型
⒏伴糖尿病的其他遗传综合征:Down综合征、
Turner综合征、Klinefeter综合征,Wolfram综 合征、Friedrich共济失调、Huntington舞蹈病、 Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营 养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他
有较大的异质性，临床表现有三种形式：
1. Winter描述的ADM，最常见
发病急，DK或DKA，呈典型T1DM特征 随病程进展，不需要INS，表现T2DM特征 肥胖：美国黑人46%
中国人，日本人80% 诱因：日本报告发病前过量饮用“苏打饮料”ß 细胞功能受损是可逆的，至少部分可恢复
2. 起病时表现与典型1A型并无区别
急性发病T1DM 3个亚型： 临床特征及病理学比较
1. 典型的三多一少症状
2. 酮症 阴离子间隙＞12
血PH
＜7.35
HCO3 尿酮
＜17 ＞80mg/dl
3. 胰岛自身抗体（-），无HLA易感基因
Pirero-Prona A, et al. Diabetes Care 2001,24：1014
11例中国香港ADM临床特点
Patie nt
No
Sex 发病 BMI 年龄 （岁）
状腺炎等
特发性（1B型）
–酮症起病，控制后可不需胰岛素数月至数 年 –起病时 HbA1c水平无明显增高 –针对胰岛β细胞抗体阴性 –控制后胰岛β细胞功能不一定明显减退
2型糖尿病
–最多见：占糖尿病者中的90%左右 –中、老年起病：近来青年人亦开始多见 –肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压
–多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现 –发病初大多数不需用胰岛素治疗
糖尿病的诊断及分型
新标准糖尿病诊断
1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平
≥11.1mmol/l(200mg/dl)或
2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平
≥7.0mmol/l(126mg/dl)或
3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平
≥11.1mmol/l(200mg/dl)
儿童的糖尿病诊断标准与成人一致
其他特殊类型糖尿病：八个亚型
⒈ β细胞功能的遗传缺陷：常染色体或线粒体基因突变致
胰岛β细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足
⒉胰岛素作用的遗传缺陷：严重胰岛素抵抗、高胰岛素血
症伴黑棘皮病为特征
⒊胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺
肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及 其他
⒋内分泌腺病：肢端肥大症、柯兴综合征、胰升糖素瘤、