ASA成分输血指南 (1)汇编
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无病毒传播危险 1. 人白蛋白 2. 血浆蛋白稳定溶液 3. 多价或特殊γ球蛋白 4. 单纯提纯的凝血因子
全血与血液制品感染的危险性
中度危险
1.
2.
3.
浓缩红细胞 新鲜冰冻血浆 单人份浓缩血小板
全血与血液制品感染的危险性
高度危险
1.
2.
3. 4.
多人份浓缩血小板 冷沉淀 纤维蛋白原 其它（凝血酶原，Ⅶ因子，抗血友病β）
简 ！
！
wk.baidu.com
准
！
输血指征与Hct
输血指征 Hct (Hb) 是血液保护的核心， 是输血指征的
眼睛，
该输的血
不该输的血
一点不含糊，
一点要劝阻.
急性等容贫血
CaO2↓ Hct↓
CO↑ SvO2 ↓ P50↑
血管阻力↓ 粘稠度↓ 红细胞聚集↓
DO2↑
活化微循环
Acute normovolemic hemodilution： State of the art—Henny C.P.
1.2亿
3000
RMB
传染病筛选
姓名：董 X X 病VSD）
HBsAg HAV-IgM HBsAb HCV-IgG HBeAg HDV-IgG HBeAb 阴性 HBcAb 阳性 阴性 阴性 阴性 阳性
男
四岁（先心
抗 抗 抗
阴性
阳性
抗HIV
传染病筛选
姓名：熊 X X F3+PDA）
HBsAg HAV-IgM HBsAb HCV-IgG HBeAg HDV-IgG HBeAb 阴性 HBcAb 阴性 阴性 阳性 阳性 阴性
输血指征尚有争议
过去认为Hb 100g/L，Hct 30%
现在认为Hb 100 g/L不尽合理： 1.关键是维持足够血容量；
(10/30规则)。
2.人的携O2能力是O2量的四倍。
拒绝输者Hb<70g/L的死亡率为0.5~1.5%， Hb<50g/L的死亡率达40%。
（evidence-based transfusion medicine）
血管阻力↓ 粘稠度↓ 红细胞聚集↓
DO2↑
活化微循环
急性等容量血液稀释（ANH）
红细胞回收系统（cell saver）
B：血液麻醉
预防性使用抗纤溶药 1）抑肽酶 2）氨甲苯酸，氨甲环酸，6-氨基己酸 等 凝血酶抑制剂：肝素 只用于体外循环心血管手术 可逆性血小板抑制剂或血小板受体抑制剂 双嘧达莫，前列腺烷酸，噻氯匹克等
女 九岁（先心病
抗 抗 抗
阴性
阴性
抗HIV
2000年艾滋病日主题： ——预防艾滋病，男人责无旁贷
北京经济报：2000年 我国HIV感染 60~100万 人；耗资4600~7700亿人民币。 男∶女＝5.2∶1，大部分在农村。 艾滋病人1111例，死亡584例。 专家预测：到2010年，中国感染HIV的人数可达 到1000万； 60~90%静脉吸毒者同时感染HCV 、HIV的机 会很大； 5~10% HIV感染来自输血。
输血相关性急性肺损伤（TRALI）
Transfusion-related acute lung injury
输血相关性急性肺损伤（TRALI）
Transfusion-related acute lung injury
输血相关性急性肺损伤（TRALI）
Transfusion-related acute lung injury
入院各项化验检查：抽血10~20ml
ICU检查抽血 40~65ml/人
右心导管检查抽血 20~30ml
介入治疗失血：PTCA，冠脉支架，冠脉
造影等
动静脉穿刺失血
如何减少诊断性失血
制定审慎的诊断计划，改变频繁、不必要
抽血检验的指令性行为。 检验微量化。 一份血做多份检验。
不要丢弃冲洗导管的“残血”。
——卫医发(2000) 184号文件
1998年10月1号实施献血法
无偿献血率由22%提高至91.3% （2004年）
血液保护观念与输血风险意识有较大提高 打击血头、血霸和非法采血浆 增加全面检测病毒的设备和经费
血液保护ABC
A：自身输血
B：血液麻醉 anaesthesia
Autotransfusion
HBV
S S S T
unknown
输血安全不能保证 输血形式依然严峻
应用核酸扩增技术（PCR）
使HBV窗口期从56天缩短至33天，使HCV从82天缩短至20 天，HIV从22天缩短至11天
输血安全不能保证
①窗口期存在②病毒的基因变异 ③ 献血员中无血清转化现象（无抗体产生） ④实验室误差等
由于窗口期和漏检率的存在，我国绝对安全 血液只占输血的40%左右
医生的临床知识 和判断
循证医学的概念体系
临床决策
临床转归
病人临床状 况与环境
社会/卫生 保健问题
患者选择与态度
构建明确的临床问题 研究/科学证据
图1 循证医学的三维金字塔模型（Heddle NM . TATM 2003 , 5 (2): 297-301）
红细胞输血指南
利>害
害>利
血红蛋白 g/L 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140
血液/液体升温系统
消毒心脏手术毯
促红细胞生成素（EPO）
生成：缺O2刺激肾间质细胞产生EPO，击发Hb表 达，促使RBC分裂，阻止RBC死亡
生理作用：正常EPO 5~30/L，确保衰老RBC
置换，保持O2运输。贫血时肾O2 成 。
，EPO合
重组EPO：1985年EPO基因可克隆和移植，产生 相同重组EPO。
大型手术对血液及重要器官的损伤
C：控制性低血压
全身麻醉
硬膜外麻醉+“浅”全麻
血管扩张药
硝普钠，硝酸甘油，尼卡地平等
血液保护ABC
C
自体输血
A
控制性降压
B
血液麻醉
血 液 稀 释
血 液 回 收
足 够 深 度 麻 醉
硬 膜 外 麻 醉 及 镇 痛
纤 溶 酶 抑 制 剂
诊断性失血——血液保护遗忘的角落
我国输血规范：Hb 70g/L 80g/L。
美国国立卫生研究所70g/L。
美国血库协会
Herbert （1999）：低危 危100~120g/L
70~90g/L
高
ASA成分输血指南
红细胞 新鲜冰冻血浆 血小板 一般用于Hb<60 g/L，很少超过100 g/L 一般用于 PT/PTT >1.5倍对照组
注用EPO至少5天才能使RBC、Hb、Hct和网状 细胞数量增多。
EPO治疗方法
EPO与术前自体输血结合，可促进骨髓造血；
术前14天注用EPO，可使Hb增加150g/L，降低 同种血需要达11~53%；
每周皮下注用600 /K g，与每天注射300 /K g同样安全有效；
口服铁剂325mg 三次/日，防止RBC缺铁； 口服V c 250~500mg/日，B12100 g/Kg/日 及叶酸1mg/日，促进铁的吸收。
关注妇女 抗击艾滋 ——2004年12月1日世界艾滋病日
中国感染HIV 艾滋病人 已死亡 84万 22万 10万
HIV传染途径 吸毒（44%）—输 血（34%）—性乱（33%）— 同性 恋（11.1%）—母婴直接传染
可怕的吸毒人群
吸毒人数
2001年新发现 400万
静脉注射毒品比例上升，占HIV传播
认真压迫股动脉止血。
手术室病人的保暖问题
手术室常保持较低温度20~230C 全麻下病人低温（<360C）发生率高达 50% 低温不良影响：出血，伤口感染，心肌缺血， 苏醒延迟。 低温来源：输冷液体及血，低温体外循环 保暖措施：变温毯，空气升温毯等 常温体外循环，积极 复温， 提高室温24~250C
疯牛病人的现状 （2004）
英国 151 例 法国 8 例 意大利、爱尔兰、 加拿大、美国 1 例 共发现 163 例
各
肝炎病毒与HIV的传播途径
HCV HIV S- skin contact S S S- sexual contact S S S- sharing needle S S T- transfusion T T U- unsexual U
ASA成分输血指南
血液保护（Blood conservation）
小心地保护和保存血液
防止其丢失、破坏和传染
有计划地管好、用好这一天然资源
减少同种输血传播疾病及并发症
输血的严峻形势
WHO报道： 每年有1300万单位（每单位450ml）以上 的血液没有检测所有传染病毒； 世界上有数亿人得不到安全可靠的血液。 ※ ※ ※ 艾滋病向东方蔓延
Blood
C：控制性低压
Controlled
hypotension
A：自身输血
血液稀释： 1）输入血浆代用品或晶体液 2）大容量血液稀释（HVH） 3）急性等容量血液稀释（ANH） 血液回收 1）简单回收系统 2）“洗血球机”系统（cell saver）
急性等容贫血
CaO2↓ Hct↓
CO↑ SvO2 ↓ EXO2↑
输血传播的病原体
已知病原体（10种）： 6. 乙肝病毒（HBV） 7. 丙肝病毒（HCV） 8. 丁肝病毒（HDV） 9. 甲肝病毒（HAV） 10.巨细胞病毒（CMV）
输血传播的病原体
新发现病原体（6种）： 1. 戊肝病毒（HEV） 2. 己肝病毒（HGV） 3. 微B19病毒（ParvoB19） 4. 人疱疹病毒（HHV-6，HHV-8） 5. TT病毒（TTV） 6. 变异型克雅病（vCJD，又称疯牛病BES） SARS病毒？西尼罗河病毒？
血液制品是特殊“药品”
当HB降低时，输用红细胞增加氧运输、利用 改善凝血状态 血液不是“补品”，反对输“营养血”，“保 险血”和“人情血” 反对输到“红光满面”
血液保护目的
少出血，不输血，少输血和自体输血 科学用血，安全用血和成分输血 严格掌握输血指征 怎样才能知道确切的HB？ 床旁监测（point of care）尤显重要 快
72.1%
共用注射器比例上升 每年耗资 2000亿
性病是传播AIDS的温床
性病人数
600万
促进AIDS传播的性病每年上升20~30%
1999年比1998年增加84万例（32.4%）
性乱人数有增无减，使用避孕套比例低 同性恋者活跃并处于地下状态
输血传播的病原体
已知病原体（10种）： 1. 细菌 2. 梅毒螺旋体 3. 疟原虫 4. 人免疫缺陷病毒（HIV-Ⅰ，HIV- Ⅱ ） 5. 人类嗜淋巴病毒（HTLV- Ⅰ， HTLVⅡ）
为什么 不输?
为什么输?
短期内能恢复
氧运输受其它因素损害
在此范围病人因 素决定输血阈值
J.P. Isbister I Transfusion and Apheresis Science 27 (2002) 19-28
输血指征（transfusion
trigger）
输血指征是血液保护的核心。
输血的其他危险
免疫功能下降
1.
2.
3.
增加院内感染 导致器官衰竭如输血相关性急性肺损伤 （TRALI） 促进癌症转移
输血相关性急性肺损伤（TRALI）
Transfusion-related acute lung injury
威胁生命的输血并发症，死亡率5%~25% 发作快，在输血6h内出现呼吸窘迫 呼吸浅快，作功增加及紫绀 有明显低氧血症PaO2/FiO2＜300mmHg 胸片：肺水肿 心功能正常
我国输血形势亮起红灯
器官移植增加，老年肿瘤手术增多 我国年用血量上升至1600吨 血源面临短缺和感染 不必要输血达25%~50%
我国是人口大国、肝炎大国
乙肝表面抗原（HBsAg）阳性 人 一些特殊人群HCV携带者 70% 慢性肝炎、肝硬化、肝癌 万人 每年死于原发性肝癌 13万人 每年此项医疗费 300~500亿
重症监护病人输血需求 ——多中心、随机、对照临床研究
开放组 (n=420) 限制组 (n=418) p值
输血与Hb
RBCs
Hemoglobin (g/L) 风险逃避率
5.2 ± 4.9
107 ± 7.3 0%
2.5 ± 3.8
84.6 ± 7.2 33%
<0.01
<0.01 <0.01
全血与血液制品感染的危险性
一般用于血小板计数<50×109 /L ，很少 超过100 ×109 /L
冷沉淀物
一般用于出血和纤维蛋白原<800㎎/L及
血管性血友病出血对去氨加压素无效者
１９9６年３ 月ASA制定
血液安全从我做起——2000年“世界卫
生日”主题
三大战备：
从低危献血者中采血
严格筛查血液
临床合理用血
临床输血规范
全血与血液制品感染的危险性
中度危险
1.
2.
3.
浓缩红细胞 新鲜冰冻血浆 单人份浓缩血小板
全血与血液制品感染的危险性
高度危险
1.
2.
3. 4.
多人份浓缩血小板 冷沉淀 纤维蛋白原 其它（凝血酶原，Ⅶ因子，抗血友病β）
简 ！
！
wk.baidu.com
准
！
输血指征与Hct
输血指征 Hct (Hb) 是血液保护的核心， 是输血指征的
眼睛，
该输的血
不该输的血
一点不含糊，
一点要劝阻.
急性等容贫血
CaO2↓ Hct↓
CO↑ SvO2 ↓ P50↑
血管阻力↓ 粘稠度↓ 红细胞聚集↓
DO2↑
活化微循环
Acute normovolemic hemodilution： State of the art—Henny C.P.
1.2亿
3000
RMB
传染病筛选
姓名：董 X X 病VSD）
HBsAg HAV-IgM HBsAb HCV-IgG HBeAg HDV-IgG HBeAb 阴性 HBcAb 阳性 阴性 阴性 阴性 阳性
男
四岁（先心
抗 抗 抗
阴性
阳性
抗HIV
传染病筛选
姓名：熊 X X F3+PDA）
HBsAg HAV-IgM HBsAb HCV-IgG HBeAg HDV-IgG HBeAb 阴性 HBcAb 阴性 阴性 阳性 阳性 阴性
输血指征尚有争议
过去认为Hb 100g/L，Hct 30%
现在认为Hb 100 g/L不尽合理： 1.关键是维持足够血容量；
(10/30规则)。
2.人的携O2能力是O2量的四倍。
拒绝输者Hb<70g/L的死亡率为0.5~1.5%， Hb<50g/L的死亡率达40%。
（evidence-based transfusion medicine）
血管阻力↓ 粘稠度↓ 红细胞聚集↓
DO2↑
活化微循环
急性等容量血液稀释（ANH）
红细胞回收系统（cell saver）
B：血液麻醉
预防性使用抗纤溶药 1）抑肽酶 2）氨甲苯酸，氨甲环酸，6-氨基己酸 等 凝血酶抑制剂：肝素 只用于体外循环心血管手术 可逆性血小板抑制剂或血小板受体抑制剂 双嘧达莫，前列腺烷酸，噻氯匹克等
女 九岁（先心病
抗 抗 抗
阴性
阴性
抗HIV
2000年艾滋病日主题： ——预防艾滋病，男人责无旁贷
北京经济报：2000年 我国HIV感染 60~100万 人；耗资4600~7700亿人民币。 男∶女＝5.2∶1，大部分在农村。 艾滋病人1111例，死亡584例。 专家预测：到2010年，中国感染HIV的人数可达 到1000万； 60~90%静脉吸毒者同时感染HCV 、HIV的机 会很大； 5~10% HIV感染来自输血。
输血相关性急性肺损伤（TRALI）
Transfusion-related acute lung injury
输血相关性急性肺损伤（TRALI）
Transfusion-related acute lung injury
输血相关性急性肺损伤（TRALI）
Transfusion-related acute lung injury
入院各项化验检查：抽血10~20ml
ICU检查抽血 40~65ml/人
右心导管检查抽血 20~30ml
介入治疗失血：PTCA，冠脉支架，冠脉
造影等
动静脉穿刺失血
如何减少诊断性失血
制定审慎的诊断计划，改变频繁、不必要
抽血检验的指令性行为。 检验微量化。 一份血做多份检验。
不要丢弃冲洗导管的“残血”。
——卫医发(2000) 184号文件
1998年10月1号实施献血法
无偿献血率由22%提高至91.3% （2004年）
血液保护观念与输血风险意识有较大提高 打击血头、血霸和非法采血浆 增加全面检测病毒的设备和经费
血液保护ABC
A：自身输血
B：血液麻醉 anaesthesia
Autotransfusion
HBV
S S S T
unknown
输血安全不能保证 输血形式依然严峻
应用核酸扩增技术（PCR）
使HBV窗口期从56天缩短至33天，使HCV从82天缩短至20 天，HIV从22天缩短至11天
输血安全不能保证
①窗口期存在②病毒的基因变异 ③ 献血员中无血清转化现象（无抗体产生） ④实验室误差等
由于窗口期和漏检率的存在，我国绝对安全 血液只占输血的40%左右
医生的临床知识 和判断
循证医学的概念体系
临床决策
临床转归
病人临床状 况与环境
社会/卫生 保健问题
患者选择与态度
构建明确的临床问题 研究/科学证据
图1 循证医学的三维金字塔模型（Heddle NM . TATM 2003 , 5 (2): 297-301）
红细胞输血指南
利>害
害>利
血红蛋白 g/L 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140
血液/液体升温系统
消毒心脏手术毯
促红细胞生成素（EPO）
生成：缺O2刺激肾间质细胞产生EPO，击发Hb表 达，促使RBC分裂，阻止RBC死亡
生理作用：正常EPO 5~30/L，确保衰老RBC
置换，保持O2运输。贫血时肾O2 成 。
，EPO合
重组EPO：1985年EPO基因可克隆和移植，产生 相同重组EPO。
大型手术对血液及重要器官的损伤
C：控制性低血压
全身麻醉
硬膜外麻醉+“浅”全麻
血管扩张药
硝普钠，硝酸甘油，尼卡地平等
血液保护ABC
C
自体输血
A
控制性降压
B
血液麻醉
血 液 稀 释
血 液 回 收
足 够 深 度 麻 醉
硬 膜 外 麻 醉 及 镇 痛
纤 溶 酶 抑 制 剂
诊断性失血——血液保护遗忘的角落
我国输血规范：Hb 70g/L 80g/L。
美国国立卫生研究所70g/L。
美国血库协会
Herbert （1999）：低危 危100~120g/L
70~90g/L
高
ASA成分输血指南
红细胞 新鲜冰冻血浆 血小板 一般用于Hb<60 g/L，很少超过100 g/L 一般用于 PT/PTT >1.5倍对照组
注用EPO至少5天才能使RBC、Hb、Hct和网状 细胞数量增多。
EPO治疗方法
EPO与术前自体输血结合，可促进骨髓造血；
术前14天注用EPO，可使Hb增加150g/L，降低 同种血需要达11~53%；
每周皮下注用600 /K g，与每天注射300 /K g同样安全有效；
口服铁剂325mg 三次/日，防止RBC缺铁； 口服V c 250~500mg/日，B12100 g/Kg/日 及叶酸1mg/日，促进铁的吸收。
关注妇女 抗击艾滋 ——2004年12月1日世界艾滋病日
中国感染HIV 艾滋病人 已死亡 84万 22万 10万
HIV传染途径 吸毒（44%）—输 血（34%）—性乱（33%）— 同性 恋（11.1%）—母婴直接传染
可怕的吸毒人群
吸毒人数
2001年新发现 400万
静脉注射毒品比例上升，占HIV传播
认真压迫股动脉止血。
手术室病人的保暖问题
手术室常保持较低温度20~230C 全麻下病人低温（<360C）发生率高达 50% 低温不良影响：出血，伤口感染，心肌缺血， 苏醒延迟。 低温来源：输冷液体及血，低温体外循环 保暖措施：变温毯，空气升温毯等 常温体外循环，积极 复温， 提高室温24~250C
疯牛病人的现状 （2004）
英国 151 例 法国 8 例 意大利、爱尔兰、 加拿大、美国 1 例 共发现 163 例
各
肝炎病毒与HIV的传播途径
HCV HIV S- skin contact S S S- sexual contact S S S- sharing needle S S T- transfusion T T U- unsexual U
ASA成分输血指南
血液保护（Blood conservation）
小心地保护和保存血液
防止其丢失、破坏和传染
有计划地管好、用好这一天然资源
减少同种输血传播疾病及并发症
输血的严峻形势
WHO报道： 每年有1300万单位（每单位450ml）以上 的血液没有检测所有传染病毒； 世界上有数亿人得不到安全可靠的血液。 ※ ※ ※ 艾滋病向东方蔓延
Blood
C：控制性低压
Controlled
hypotension
A：自身输血
血液稀释： 1）输入血浆代用品或晶体液 2）大容量血液稀释（HVH） 3）急性等容量血液稀释（ANH） 血液回收 1）简单回收系统 2）“洗血球机”系统（cell saver）
急性等容贫血
CaO2↓ Hct↓
CO↑ SvO2 ↓ EXO2↑
输血传播的病原体
已知病原体（10种）： 6. 乙肝病毒（HBV） 7. 丙肝病毒（HCV） 8. 丁肝病毒（HDV） 9. 甲肝病毒（HAV） 10.巨细胞病毒（CMV）
输血传播的病原体
新发现病原体（6种）： 1. 戊肝病毒（HEV） 2. 己肝病毒（HGV） 3. 微B19病毒（ParvoB19） 4. 人疱疹病毒（HHV-6，HHV-8） 5. TT病毒（TTV） 6. 变异型克雅病（vCJD，又称疯牛病BES） SARS病毒？西尼罗河病毒？
血液制品是特殊“药品”
当HB降低时，输用红细胞增加氧运输、利用 改善凝血状态 血液不是“补品”，反对输“营养血”，“保 险血”和“人情血” 反对输到“红光满面”
血液保护目的
少出血，不输血，少输血和自体输血 科学用血，安全用血和成分输血 严格掌握输血指征 怎样才能知道确切的HB？ 床旁监测（point of care）尤显重要 快
72.1%
共用注射器比例上升 每年耗资 2000亿
性病是传播AIDS的温床
性病人数
600万
促进AIDS传播的性病每年上升20~30%
1999年比1998年增加84万例（32.4%）
性乱人数有增无减，使用避孕套比例低 同性恋者活跃并处于地下状态
输血传播的病原体
已知病原体（10种）： 1. 细菌 2. 梅毒螺旋体 3. 疟原虫 4. 人免疫缺陷病毒（HIV-Ⅰ，HIV- Ⅱ ） 5. 人类嗜淋巴病毒（HTLV- Ⅰ， HTLVⅡ）
为什么 不输?
为什么输?
短期内能恢复
氧运输受其它因素损害
在此范围病人因 素决定输血阈值
J.P. Isbister I Transfusion and Apheresis Science 27 (2002) 19-28
输血指征（transfusion
trigger）
输血指征是血液保护的核心。
输血的其他危险
免疫功能下降
1.
2.
3.
增加院内感染 导致器官衰竭如输血相关性急性肺损伤 （TRALI） 促进癌症转移
输血相关性急性肺损伤（TRALI）
Transfusion-related acute lung injury
威胁生命的输血并发症，死亡率5%~25% 发作快，在输血6h内出现呼吸窘迫 呼吸浅快，作功增加及紫绀 有明显低氧血症PaO2/FiO2＜300mmHg 胸片：肺水肿 心功能正常
我国输血形势亮起红灯
器官移植增加，老年肿瘤手术增多 我国年用血量上升至1600吨 血源面临短缺和感染 不必要输血达25%~50%
我国是人口大国、肝炎大国
乙肝表面抗原（HBsAg）阳性 人 一些特殊人群HCV携带者 70% 慢性肝炎、肝硬化、肝癌 万人 每年死于原发性肝癌 13万人 每年此项医疗费 300~500亿
重症监护病人输血需求 ——多中心、随机、对照临床研究
开放组 (n=420) 限制组 (n=418) p值
输血与Hb
RBCs
Hemoglobin (g/L) 风险逃避率
5.2 ± 4.9
107 ± 7.3 0%
2.5 ± 3.8
84.6 ± 7.2 33%
<0.01
<0.01 <0.01
全血与血液制品感染的危险性
一般用于血小板计数<50×109 /L ，很少 超过100 ×109 /L
冷沉淀物
一般用于出血和纤维蛋白原<800㎎/L及
血管性血友病出血对去氨加压素无效者
１９9６年３ 月ASA制定
血液安全从我做起——2000年“世界卫
生日”主题
三大战备：
从低危献血者中采血
严格筛查血液
临床合理用血
临床输血规范