电击除颤术知情同意书

电击除颤术知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：病案号：

疾病介绍和治疗建议：

医师已告知我，患者患有，目前病情危重，随时有生命危险，需要立即进行一次或多次□胸外直流电除颤□胸内直流电除颤。

目的是终止异位心律，恢复窦性心律。

医师告诉我本次电击除颤潜在风险有：

医师告知我电击除颤可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。医师已告知我可与患者的医师讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医师讨论。

我理解在进行电击除颤过程中，可能出现以下风险和并发症，严重者可危及患者生命。

1.电灼伤；

2.急性肺水肿；

3.栓塞；

4.心律失常、心肌损伤；

5.除颤无效；

6.其他目前尚无法预计到的风险。

7.可能出现的特殊风险或主要高危因素：

患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：

1. 我已如实向医师告知患者的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

2. 我知道电击除颤是创伤性治疗手段，我/家属可以放弃电击除颤或选择其他治疗手段，

也知道由此可能带来的不良后果及风险。

3. 医师已经告知我将要进行的操作方式、此次电击除颤及电击除颤后可能发生的并发症

和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次电击除颤的相关问题。经过慎重考虑，我明确表示同意进行电击除颤。

4. 我理解电击除颤需要多位医务人员共同进行，操作前我并未得到操作百分之百成功的

许诺，如有意外，我授权医师在操作中可以根据患者的病情对预定的操作方式做出调整。

5. 如果出现电击除颤并发症，我理解这可能是医学技术的局限性或个体病情差异所致，

我授权医师及时处置并承诺承担所有治疗费用，如有争议，我/家属知道应通过协商、行政调解、第三方调解、鉴定或诉讼等方式依法解决。

授权委托人/法定监护人/亲属签名关系签名日期年月日医师陈述：

我已经详细告知患者的家属电击除颤的目的、必要性及可能发生的意外和并发症，并且解答了患者的家属关于电击除颤的相关问题。

医师签名签名日期年月日