肿瘤化疗中病人的感染问题
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有重要的多种伴随疾病。 未控或进展的肿瘤。 有肺炎的临床表现。 临床状态不稳定。 为骨髓移植的患者。 肝、肾功能不全。 预计会出现严重、持续的骨髓抑制（中性粒细 胞《100持续7天） 发热时为住院患者。
对感染患者危险性的评价 （NCCN）
具有以下所有因素的为低危患者。
临床症状稳定。 PS状态良好。 肝、肾功能正常。 非移植的实体瘤患者。 门诊患者。
粒细胞缺乏患者感染时不主张常规应用GCSF。 在以下情况下可考虑应用G-CSF： 包括肺炎、低血压、严重的蜂窝组织炎和 鼻窦炎、真菌性败血症和败血症后继发的 多脏器功能衰竭。 预期有延期性骨髓功能恢复。 持续严重的粒细胞缺乏或抗感染治疗效果 不佳。
粒细胞缺乏患者感染时粒细胞的 输注
• 不主张常规进行中性粒细胞输注。 • 但当抗感染治疗和G-CSF支持均无效时， 可考虑予中性粒细胞输注。
念珠菌感染的临床表现和体征：
皮肤粘膜型：鹅口疮、擦烂。 内脏型： 消化道念珠菌：念珠菌肠炎， 念珠菌食管炎： 呼吸道念珠菌病： 泌尿道念珠菌病： 播散性念珠菌病及念珠菌综合症： 发热：尤其是 抗菌治疗无效的发热、 病原体未 能证实的持续发热、 粒细胞减少患者的发热。 常累及多个脏器，以肾、心、脑及眼最常见，并 出现相应的临床表现。
产BushI型和ESBLs的主要细菌
产BushI型B-内酰胺酶细菌
肠杆菌属 枸橼酸杆菌属 沙雷氏菌属 铜绿假单胞属
产ESBLs细菌
大肠杆菌 克雷伯杆菌 肠杆菌属 伤寒沙门菌属 铜绿假单胞属
中性粒细胞缺乏患者发热的常见原因
原因不明 (FUO) (40-60%) 肿瘤性发热 肿瘤崩解综合症 (4%-8%)
深部真菌感染的危险因素分类及评估
实验室危险因素 血培养阳性（〈48小时） 血中发现病原菌 血培养：2次以上阳性/4次培养 血培养：1-2次以上阳性/4次培养 WBC》10，000/mm3 血培养多次阳性（》2天） 尿培养阳性 被污染的血培养阳性 痰中发现真菌寄殖 计分 5分 5分 5分 3分 3分 3分 1分 1分 1分
临床上证实或 微生物学证实的感染 (25%-40%)
其它 输血反应 药物热
粒细胞缺乏患者发热的定义
体温：单次口腔温度大于38.3OC,无其他 可解释的原因，或体温大于38.0OC持续1 小时。 粒细胞缺乏：中性粒细胞（ANC）小于 500/mm3，或小于1000/mm3，但预计可降 至500/mm3。
曲菌病：临床表现
局部感染 原发于皮肤 (插管部位; 伤口)：坏死的皮肤结节 或溃疡 鼻窦炎 气管支气管炎 曲霉瘤; 侵入性感染 侵袭性肺部曲菌病：胸膜痛、肺出血、痰血。胸 片或胸CT提示结节样浸润和/或空腔形成。 播散性曲菌病 (中枢神经系统)：
真菌感染的诊断：
定殖：真菌寄生于人体浅表部位：如鹅口疮、 食道炎、阴道炎、会厌炎等。 侵袭性感染：在血及无菌部位培养（+）或在 体液中发现菌体 。 念珠菌血症：至少在一次血培养中分离出念珠 菌。 播散性念珠菌：在多个非邻近器官均发现念珠 菌感染，意味病原菌通过血液播散。
• •
•
•
ESBLs的治疗
首选碳青霉烯类加/不加氨基糖甙类抗菌 素。 B-内酰胺抗菌素与酶的复合剂（派拉西 林-他唑巴坦）部分有效。 头霉素类（如头孢西丁）部分有效。 4代头孢菌素部分有效。 第三代喹喏类、氨基糖甙类等若药敏试 验敏感，可能有效。
BushI型B-内酰胺酶
又称AmpC酶。由染色体上AmpC基因 编码，该基因通常被AmpD基因抑制，当 AmpD基因发生去抑制突变时，抑制作用 被解除，产生高产AmpC酶。 目前对BushI型酶尚无简单实用的临床检 测方法。 可降解所有的三代头孢，并不被酶抑制 剂如舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦抑制。 四代头孢、碳青酶烯类有效。
念珠菌属 曲霉菌属 接合菌属 毛霉菌属
病毒
单纯疱疹病毒 水痘-带状疱疹病毒
-内酰胺酶-------最主要的灭活酶
酶抑制剂 碳青酶烯类 四代头孢 万古霉素 ESBL, AmpC, 金属酶 200多种
新兴致病菌
三代头孢菌素
广谱- 内酰胺酶
革兰氏阴性杆菌
1,2代头孢 耐酶青霉素
青霉素酶
葡萄球菌
青霉素G
经验性选择抗菌素的依据
最常见的重要病原菌感染类型。 重要的感染部位。 患者所在医院分离的病原菌敏感实验的现状。 患者存在的既往脏器功能不全情况。 患者的药物过敏史。 对患者感染危险性的评价。 患者既往抗菌素应用的情况。
经验性用药的具体方案
单药治疗
a：碳氢酶烯类(泰能、美平）
b：头孢他啶、马斯平、特治星等
美国感染病协会（IDSA）1997的Guideline
发热≥ 38.30 C伴ANC≤ 500/mm3 评价 是否用万古霉素
有指征
•严重粘膜炎 •耐甲氧西林金葡菌 •插管有关的感染 •用喹喏酮预防 万古霉素+头孢他啶 3天后评价
无指征 单药
头孢他啶或泰能 或美平
两药联合
氨基糖甙+头孢他啶
治疗3天内热退
抗真菌感染的治疗：死亡率 高，治疗费用昂贵。
高危患者的识别。
早期经验性治疗。
深部真菌感染的危险因素分类及评估
临床危险因素 使用广谱抗菌素超过4天 中央导管 胃肠道手术 入住ICU超过4天 抗菌素治疗4天后，体温仍超过38 血液系统恶性肿瘤 低血压 糖尿病 留置导尿管 应用人工呼吸机超过2天 全胃肠外营养 粒细胞减少症（WBC《1000/mm3） 多次入住ICU 实体肿瘤 创伤 计分 5分 5分 5分 5分 5分 5分 3分 3分 3分 3分 3分 3分 3分 3分 3分
链球菌
90年代抗菌谱的变化及
抗菌素的耐药特点
革兰阴性杆菌：
• •
革兰阳性菌：
超广谱-内酰胺酶(ESBLs) 产 BUSh I 型酶-内酰胺 酶
肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE) 耐甲氧西林金葡菌(MRSA) 艰难梭菌
耐喹诺酮：
淋球菌，大肠杆菌 绿脓杆菌
ESBLs的 数量种类在上升
细菌性感染 (85-90%%)
真菌和病毒感染 (10-15%)
粒细胞缺乏感染的主要病原菌
细菌
G+球菌和杆菌 葡萄球菌属 凝固酶阳性（金葡菌） 凝固酶阴性（表葡菌） 链球菌属 肺炎链球菌 化脓性链球菌 草绿色链球菌 粪肠球菌 棒状杆菌属 G-球菌和杆菌 大肠杆菌 克雷伯氏菌 绿脓杆菌 铜绿假单胞
真菌
播散性真菌感染：诊断上的困 惑
约有50%播散性念珠菌病的患者，其血 培养阴性，常通过尸解才诊断出来。 培养阳性甚至是多个部位（痰、粪便、 尿液）也不能反映受累的范围或表示有 播散性念珠菌感染。
深部真菌感染的诊断
确诊： 1）经活体组织检查或尸解证实有真菌侵入性 感染的组织学改变。 2）除尿液或痰液中，在两个单独、正常无菌 的封闭体腔内或器官中发现有感染的微生物证 据。 可疑感染 1）静脉穿刺血培养（+）。 2）在任何单一封闭，正常无菌体腔内或器官 中真菌培养（+）。 3）留臵的导管尖部培养的真菌菌落>15个。 4）深部外科感染的坏死部位真菌培养（+）
原因不明 低危 高危
原因明确
改用口服抗菌素 继用同一抗菌素 改用口服 出院
改用最合适的抗菌素
治疗3天仍持续发热 原因不明确
原因明确
有变态反 应表现
有病毒感 染证据
细菌感染
不典型感染
针对性 治疗
停药 24-48 小时
抗病 毒治疗
继用 原抗 菌素
更换 抗菌 素
加用 二性 霉素 B
SMZco 红霉素
抗菌素治疗的疗程
粒细胞缺乏患者，不主张常规经验性使 用抗病毒药物。 但当患者有病毒感染的征象，即使不是 发热的原因，也需要应用抗病毒的药物。 常用的抗病毒的药物有阿昔洛韦、更昔 洛韦、泛昔洛韦等。
肿瘤患者深部真菌感染的发生已成 为感染相关死亡的主要原因之一
免疫抑制：恶性肿瘤、长期应用肾上腺 皮质激素、免疫抑制剂、化疗、放疗等。 中性粒细胞减少：肿瘤侵犯骨髓、化疗、 放疗。 长期、大量接受广谱抗菌素治疗。 体内留臵导管：外周及中心静脉导管、 支架放臵等。 恶液质状态等。
3天后热退 持续发热
至第7天ANC ≥500/mm3
至第7天ANC <500/mm3
ANC ≥500/mm3
ANC <500/mm3
≥
低危。 一般情况可 高危
ANC≥ 500/mm3后 4-5天停药
继用2周
7天后停药
再评价
再评价
热退5-7天 后停药
继用抗菌素
若未发现病灶，可 停药
粒细胞缺乏患者感染时G-CSF的应用
粒细胞缺乏患者预防应用抗菌素
有研究显示TMP-SMZ、喹咯酮类药物对粒 细胞缺乏患者有降低感染发生的作用， 但由于没有降低感染的死亡率，以及防 止抗药菌株的出现，故不主张常规使用。 但当患者出现持续、严重的粒细胞缺乏 时，可考虑适当使用。 不主张常规使用氟康唑及其他抗真菌药 物预防。
粒细胞缺乏患者抗病毒治疗
粒细胞缺乏感染抗菌素的应用具 体可分为
经验性治疗：由于目前诊断手段的及时 性、敏感性和特异性均不足以及时作出 病原学诊断，为防止患者在最初三天内 死于不能控制的败血症，经验性治疗至 关重要。 针对性治疗：依细菌学敏感试验来决定 抗菌素的选择。
粒细胞缺乏感染抗菌素的应用原则
广谱 高效杀菌剂 剂量足够 静脉给药
பைடு நூலகம்
真菌的分类：多种方法
浅部真菌：主要侵犯皮肤表层角质层、毛发和指 甲。 深部真菌：侵犯皮肤角质以下、粘膜、深部组织 和内脏器官，在一定条件下可引起全身播散感染。
致病性真菌：通常条件下可致病。 条件致病性真菌：正常不致病，诱发因素下可引 起感染。
真菌的分类：
按生长形态：
霉菌属：可产生分枝的丝状菌丝。如曲菌、毛 霉菌。 酵母菌：单细胞真菌，呈圆形或卵圆形。如新 生隐球菌。 类酵母菌：出芽生殖，产生孢子及分隔小假菌 丝。形态与葡萄球菌相似，但大2~5倍。如念 珠菌属。 双相样菌： 细菌样菌：如放线菌。
两药联合
氨基糖甙类+抗假单孢的B酰胺酶
单药或两药联合万古霉素
经验性给予万古霉素的指证
严重的、临床上明显证实与插管相关的感染。 严重的粘膜损伤和有较大可能性出现耐青霉素 的肠道链球菌。 初步的血培养结果显示为G+菌的感染。 血培养已经分离出耐内酰胺的肺炎球菌或耐假 氧西林的金葡菌。 用喹咯酮预防。 经过广谱的针对G-菌的抗感染治疗。 患者出现严重的低血压或感染性休克，但病原 菌未明。
粘膜和体表皮肤破损
使用人工装臵
梗阻所致的引流不畅
及器官损伤 脾功能低下或无脾 长期大量应用抗菌素
中性粒细胞缺乏患者感染特点
临床表现常不典型，常无明确的感染病灶。 感染易扩散，不易形成局部化脓灶。 条件致病菌多见，混合感染多。 抗菌治疗效果差。 严重感染发生率高，死亡率高。
肿瘤患者感染的病原菌特点
VRE日益增多
艰难梭菌相关性腹泻 (CDAD)发生率和死亡率日益增加
ESBLs：
分子量大，为丝氨酸蛋白酶的衍生物，可紧密包 裹抗菌素于酶体内，破坏B-内酰胺环。 ESBLs常见于克雷白杆菌属、大肠杆菌、肠杆菌 属、伤寒沙门菌属、铜绿假单胞菌属等。 ESBLs感染相关的危险因素： 长期住院或住ICU病房 粒细胞减少 长期治疗或预防性抗菌素，尤其是三代头孢菌素。 近期手术或进行性有创伤操作者。
肿瘤化疗中病人的感染问题
中山大学肿瘤医院内科
概述
感染是肿瘤化疗患者最常见的并发症和 主要的死亡原因。 造血系统肿瘤，死于感染的病人约占75%。 实体肿瘤患者，死于感染的病人目前约 占50%。
肿瘤病人的易感因素
易感因素 粒细胞减少症 体液免疫缺陷 细胞免疫缺陷 举例 肿瘤强烈化疗放疗后 多发性骨髓瘤 HD、NHL、使用皮质激 素、化疗后淋巴细胞减 少 化疗药物所致的粘膜炎 中心静脉插管、导尿管 肺癌所致的支气管梗阻、 直肠癌所致的肠梗阻 脾切除 化疗及骨髓移植过程
院内常见的真菌感染种类
念珠菌是最常见的医院内感染真菌，约占80%。
白色念珠菌 46% 光滑念珠菌 19% 对大扶康耐药，需用两性霉素B 热带念珠菌 13% 对大扶康部分耐药 近平滑念珠菌 11% 对大扶康部分耐药 其他：克柔念珠菌 对大扶康耐药 葡萄牙念珠菌 对两性霉素B耐药 隐球菌：引发脑膜炎、脑膜脑炎。 曲霉菌 ：初期多感染在肺，以后播散至全身，对大扶康 耐药。 毛霉菌 ：侵犯血管造成损害，有组织坏死倾向，对大扶 康耐药。
粒细胞缺乏发热应做的评价
了解发热距离本次化疗开始的时间。 详细的体格检查，尤其是常见发生感染的部位。 迅速进行标本培养
对所有患者都应进行至少连续两次以上血培养（包括 细菌和真菌）。 有感染的临床表现，应进行相应部位分泌物或排泄物 的培养。
血常规 血生化 胸片 有必要时进行其他检查
出现任何以下一项，被认为是高危患者。 需要住院接受足够剂量的抗生素治疗。
对感染患者危险性的评价 （NCCN）
具有以下所有因素的为低危患者。
临床症状稳定。 PS状态良好。 肝、肾功能正常。 非移植的实体瘤患者。 门诊患者。
粒细胞缺乏患者感染时不主张常规应用GCSF。 在以下情况下可考虑应用G-CSF： 包括肺炎、低血压、严重的蜂窝组织炎和 鼻窦炎、真菌性败血症和败血症后继发的 多脏器功能衰竭。 预期有延期性骨髓功能恢复。 持续严重的粒细胞缺乏或抗感染治疗效果 不佳。
粒细胞缺乏患者感染时粒细胞的 输注
• 不主张常规进行中性粒细胞输注。 • 但当抗感染治疗和G-CSF支持均无效时， 可考虑予中性粒细胞输注。
念珠菌感染的临床表现和体征：
皮肤粘膜型：鹅口疮、擦烂。 内脏型： 消化道念珠菌：念珠菌肠炎， 念珠菌食管炎： 呼吸道念珠菌病： 泌尿道念珠菌病： 播散性念珠菌病及念珠菌综合症： 发热：尤其是 抗菌治疗无效的发热、 病原体未 能证实的持续发热、 粒细胞减少患者的发热。 常累及多个脏器，以肾、心、脑及眼最常见，并 出现相应的临床表现。
产BushI型和ESBLs的主要细菌
产BushI型B-内酰胺酶细菌
肠杆菌属 枸橼酸杆菌属 沙雷氏菌属 铜绿假单胞属
产ESBLs细菌
大肠杆菌 克雷伯杆菌 肠杆菌属 伤寒沙门菌属 铜绿假单胞属
中性粒细胞缺乏患者发热的常见原因
原因不明 (FUO) (40-60%) 肿瘤性发热 肿瘤崩解综合症 (4%-8%)
深部真菌感染的危险因素分类及评估
实验室危险因素 血培养阳性（〈48小时） 血中发现病原菌 血培养：2次以上阳性/4次培养 血培养：1-2次以上阳性/4次培养 WBC》10，000/mm3 血培养多次阳性（》2天） 尿培养阳性 被污染的血培养阳性 痰中发现真菌寄殖 计分 5分 5分 5分 3分 3分 3分 1分 1分 1分
临床上证实或 微生物学证实的感染 (25%-40%)
其它 输血反应 药物热
粒细胞缺乏患者发热的定义
体温：单次口腔温度大于38.3OC,无其他 可解释的原因，或体温大于38.0OC持续1 小时。 粒细胞缺乏：中性粒细胞（ANC）小于 500/mm3，或小于1000/mm3，但预计可降 至500/mm3。
曲菌病：临床表现
局部感染 原发于皮肤 (插管部位; 伤口)：坏死的皮肤结节 或溃疡 鼻窦炎 气管支气管炎 曲霉瘤; 侵入性感染 侵袭性肺部曲菌病：胸膜痛、肺出血、痰血。胸 片或胸CT提示结节样浸润和/或空腔形成。 播散性曲菌病 (中枢神经系统)：
真菌感染的诊断：
定殖：真菌寄生于人体浅表部位：如鹅口疮、 食道炎、阴道炎、会厌炎等。 侵袭性感染：在血及无菌部位培养（+）或在 体液中发现菌体 。 念珠菌血症：至少在一次血培养中分离出念珠 菌。 播散性念珠菌：在多个非邻近器官均发现念珠 菌感染，意味病原菌通过血液播散。
• •
•
•
ESBLs的治疗
首选碳青霉烯类加/不加氨基糖甙类抗菌 素。 B-内酰胺抗菌素与酶的复合剂（派拉西 林-他唑巴坦）部分有效。 头霉素类（如头孢西丁）部分有效。 4代头孢菌素部分有效。 第三代喹喏类、氨基糖甙类等若药敏试 验敏感，可能有效。
BushI型B-内酰胺酶
又称AmpC酶。由染色体上AmpC基因 编码，该基因通常被AmpD基因抑制，当 AmpD基因发生去抑制突变时，抑制作用 被解除，产生高产AmpC酶。 目前对BushI型酶尚无简单实用的临床检 测方法。 可降解所有的三代头孢，并不被酶抑制 剂如舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦抑制。 四代头孢、碳青酶烯类有效。
念珠菌属 曲霉菌属 接合菌属 毛霉菌属
病毒
单纯疱疹病毒 水痘-带状疱疹病毒
-内酰胺酶-------最主要的灭活酶
酶抑制剂 碳青酶烯类 四代头孢 万古霉素 ESBL, AmpC, 金属酶 200多种
新兴致病菌
三代头孢菌素
广谱- 内酰胺酶
革兰氏阴性杆菌
1,2代头孢 耐酶青霉素
青霉素酶
葡萄球菌
青霉素G
经验性选择抗菌素的依据
最常见的重要病原菌感染类型。 重要的感染部位。 患者所在医院分离的病原菌敏感实验的现状。 患者存在的既往脏器功能不全情况。 患者的药物过敏史。 对患者感染危险性的评价。 患者既往抗菌素应用的情况。
经验性用药的具体方案
单药治疗
a：碳氢酶烯类(泰能、美平）
b：头孢他啶、马斯平、特治星等
美国感染病协会（IDSA）1997的Guideline
发热≥ 38.30 C伴ANC≤ 500/mm3 评价 是否用万古霉素
有指征
•严重粘膜炎 •耐甲氧西林金葡菌 •插管有关的感染 •用喹喏酮预防 万古霉素+头孢他啶 3天后评价
无指征 单药
头孢他啶或泰能 或美平
两药联合
氨基糖甙+头孢他啶
治疗3天内热退
抗真菌感染的治疗：死亡率 高，治疗费用昂贵。
高危患者的识别。
早期经验性治疗。
深部真菌感染的危险因素分类及评估
临床危险因素 使用广谱抗菌素超过4天 中央导管 胃肠道手术 入住ICU超过4天 抗菌素治疗4天后，体温仍超过38 血液系统恶性肿瘤 低血压 糖尿病 留置导尿管 应用人工呼吸机超过2天 全胃肠外营养 粒细胞减少症（WBC《1000/mm3） 多次入住ICU 实体肿瘤 创伤 计分 5分 5分 5分 5分 5分 5分 3分 3分 3分 3分 3分 3分 3分 3分 3分
链球菌
90年代抗菌谱的变化及
抗菌素的耐药特点
革兰阴性杆菌：
• •
革兰阳性菌：
超广谱-内酰胺酶(ESBLs) 产 BUSh I 型酶-内酰胺 酶
肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE) 耐甲氧西林金葡菌(MRSA) 艰难梭菌
耐喹诺酮：
淋球菌，大肠杆菌 绿脓杆菌
ESBLs的 数量种类在上升
细菌性感染 (85-90%%)
真菌和病毒感染 (10-15%)
粒细胞缺乏感染的主要病原菌
细菌
G+球菌和杆菌 葡萄球菌属 凝固酶阳性（金葡菌） 凝固酶阴性（表葡菌） 链球菌属 肺炎链球菌 化脓性链球菌 草绿色链球菌 粪肠球菌 棒状杆菌属 G-球菌和杆菌 大肠杆菌 克雷伯氏菌 绿脓杆菌 铜绿假单胞
真菌
播散性真菌感染：诊断上的困 惑
约有50%播散性念珠菌病的患者，其血 培养阴性，常通过尸解才诊断出来。 培养阳性甚至是多个部位（痰、粪便、 尿液）也不能反映受累的范围或表示有 播散性念珠菌感染。
深部真菌感染的诊断
确诊： 1）经活体组织检查或尸解证实有真菌侵入性 感染的组织学改变。 2）除尿液或痰液中，在两个单独、正常无菌 的封闭体腔内或器官中发现有感染的微生物证 据。 可疑感染 1）静脉穿刺血培养（+）。 2）在任何单一封闭，正常无菌体腔内或器官 中真菌培养（+）。 3）留臵的导管尖部培养的真菌菌落>15个。 4）深部外科感染的坏死部位真菌培养（+）
原因不明 低危 高危
原因明确
改用口服抗菌素 继用同一抗菌素 改用口服 出院
改用最合适的抗菌素
治疗3天仍持续发热 原因不明确
原因明确
有变态反 应表现
有病毒感 染证据
细菌感染
不典型感染
针对性 治疗
停药 24-48 小时
抗病 毒治疗
继用 原抗 菌素
更换 抗菌 素
加用 二性 霉素 B
SMZco 红霉素
抗菌素治疗的疗程
粒细胞缺乏患者，不主张常规经验性使 用抗病毒药物。 但当患者有病毒感染的征象，即使不是 发热的原因，也需要应用抗病毒的药物。 常用的抗病毒的药物有阿昔洛韦、更昔 洛韦、泛昔洛韦等。
肿瘤患者深部真菌感染的发生已成 为感染相关死亡的主要原因之一
免疫抑制：恶性肿瘤、长期应用肾上腺 皮质激素、免疫抑制剂、化疗、放疗等。 中性粒细胞减少：肿瘤侵犯骨髓、化疗、 放疗。 长期、大量接受广谱抗菌素治疗。 体内留臵导管：外周及中心静脉导管、 支架放臵等。 恶液质状态等。
3天后热退 持续发热
至第7天ANC ≥500/mm3
至第7天ANC <500/mm3
ANC ≥500/mm3
ANC <500/mm3
≥
低危。 一般情况可 高危
ANC≥ 500/mm3后 4-5天停药
继用2周
7天后停药
再评价
再评价
热退5-7天 后停药
继用抗菌素
若未发现病灶，可 停药
粒细胞缺乏患者感染时G-CSF的应用
粒细胞缺乏患者预防应用抗菌素
有研究显示TMP-SMZ、喹咯酮类药物对粒 细胞缺乏患者有降低感染发生的作用， 但由于没有降低感染的死亡率，以及防 止抗药菌株的出现，故不主张常规使用。 但当患者出现持续、严重的粒细胞缺乏 时，可考虑适当使用。 不主张常规使用氟康唑及其他抗真菌药 物预防。
粒细胞缺乏患者抗病毒治疗
粒细胞缺乏感染抗菌素的应用具 体可分为
经验性治疗：由于目前诊断手段的及时 性、敏感性和特异性均不足以及时作出 病原学诊断，为防止患者在最初三天内 死于不能控制的败血症，经验性治疗至 关重要。 针对性治疗：依细菌学敏感试验来决定 抗菌素的选择。
粒细胞缺乏感染抗菌素的应用原则
广谱 高效杀菌剂 剂量足够 静脉给药
பைடு நூலகம்
真菌的分类：多种方法
浅部真菌：主要侵犯皮肤表层角质层、毛发和指 甲。 深部真菌：侵犯皮肤角质以下、粘膜、深部组织 和内脏器官，在一定条件下可引起全身播散感染。
致病性真菌：通常条件下可致病。 条件致病性真菌：正常不致病，诱发因素下可引 起感染。
真菌的分类：
按生长形态：
霉菌属：可产生分枝的丝状菌丝。如曲菌、毛 霉菌。 酵母菌：单细胞真菌，呈圆形或卵圆形。如新 生隐球菌。 类酵母菌：出芽生殖，产生孢子及分隔小假菌 丝。形态与葡萄球菌相似，但大2~5倍。如念 珠菌属。 双相样菌： 细菌样菌：如放线菌。
两药联合
氨基糖甙类+抗假单孢的B酰胺酶
单药或两药联合万古霉素
经验性给予万古霉素的指证
严重的、临床上明显证实与插管相关的感染。 严重的粘膜损伤和有较大可能性出现耐青霉素 的肠道链球菌。 初步的血培养结果显示为G+菌的感染。 血培养已经分离出耐内酰胺的肺炎球菌或耐假 氧西林的金葡菌。 用喹咯酮预防。 经过广谱的针对G-菌的抗感染治疗。 患者出现严重的低血压或感染性休克，但病原 菌未明。
粘膜和体表皮肤破损
使用人工装臵
梗阻所致的引流不畅
及器官损伤 脾功能低下或无脾 长期大量应用抗菌素
中性粒细胞缺乏患者感染特点
临床表现常不典型，常无明确的感染病灶。 感染易扩散，不易形成局部化脓灶。 条件致病菌多见，混合感染多。 抗菌治疗效果差。 严重感染发生率高，死亡率高。
肿瘤患者感染的病原菌特点
VRE日益增多
艰难梭菌相关性腹泻 (CDAD)发生率和死亡率日益增加
ESBLs：
分子量大，为丝氨酸蛋白酶的衍生物，可紧密包 裹抗菌素于酶体内，破坏B-内酰胺环。 ESBLs常见于克雷白杆菌属、大肠杆菌、肠杆菌 属、伤寒沙门菌属、铜绿假单胞菌属等。 ESBLs感染相关的危险因素： 长期住院或住ICU病房 粒细胞减少 长期治疗或预防性抗菌素，尤其是三代头孢菌素。 近期手术或进行性有创伤操作者。
肿瘤化疗中病人的感染问题
中山大学肿瘤医院内科
概述
感染是肿瘤化疗患者最常见的并发症和 主要的死亡原因。 造血系统肿瘤，死于感染的病人约占75%。 实体肿瘤患者，死于感染的病人目前约 占50%。
肿瘤病人的易感因素
易感因素 粒细胞减少症 体液免疫缺陷 细胞免疫缺陷 举例 肿瘤强烈化疗放疗后 多发性骨髓瘤 HD、NHL、使用皮质激 素、化疗后淋巴细胞减 少 化疗药物所致的粘膜炎 中心静脉插管、导尿管 肺癌所致的支气管梗阻、 直肠癌所致的肠梗阻 脾切除 化疗及骨髓移植过程
院内常见的真菌感染种类
念珠菌是最常见的医院内感染真菌，约占80%。
白色念珠菌 46% 光滑念珠菌 19% 对大扶康耐药，需用两性霉素B 热带念珠菌 13% 对大扶康部分耐药 近平滑念珠菌 11% 对大扶康部分耐药 其他：克柔念珠菌 对大扶康耐药 葡萄牙念珠菌 对两性霉素B耐药 隐球菌：引发脑膜炎、脑膜脑炎。 曲霉菌 ：初期多感染在肺，以后播散至全身，对大扶康 耐药。 毛霉菌 ：侵犯血管造成损害，有组织坏死倾向，对大扶 康耐药。
粒细胞缺乏发热应做的评价
了解发热距离本次化疗开始的时间。 详细的体格检查，尤其是常见发生感染的部位。 迅速进行标本培养
对所有患者都应进行至少连续两次以上血培养（包括 细菌和真菌）。 有感染的临床表现，应进行相应部位分泌物或排泄物 的培养。
血常规 血生化 胸片 有必要时进行其他检查
出现任何以下一项，被认为是高危患者。 需要住院接受足够剂量的抗生素治疗。