环节质量控制是医疗质量控制的关键环节.doc

环节质量控制是医疗质量控制的关键环节，对于医疗质量监控检查住院期间的病历书写情况、医患沟通制度执行情况，以及依法执业等情况十分重要，通过运用环节质量监控能达到保障医疗安全的质量目的。

操作细则根据医疗质量检查流程和可行性，把国家、省市各标准分解至最小单位，一般分解为3～4级。

一级分解：病历质量监控分为首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单。

二级分解：首页主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。

住院志书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。

病程记录分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记

录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。

三级分解：将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录。

质控方法

1 重点对象新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。

2 重点岗位门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。

3 重点环节(1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。(2)查房质控点：三级医师查房制度完成情况，出诊会诊制度落实情况，三日内确诊率等。(3)手术质控点：术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。(4)麻醉质控点：麻醉术前访视、麻醉记录。(5)会诊质控点：请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊医师职称、专业等。(6)抢救质控点：抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员姓名、技术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。(7)输血质控点：输血(全血、成

份血)适应症、禁忌症掌握、输血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作记录、输血双查对制度等。

4 抗生素合理使用实施抗生素分级管理落实情况，限制性及非限制性使用药物情况，病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素时限及品种。

5 现场处理对环节质控每份病历存在缺陷记录在册，当事人在现场立即修正，当事人不在现场，由上级医师及科主任确认，转告并修正，24～48小时内再复查。

6 及时反馈对环节质控发现问题，及时汇总，结合终末质控情况，提出整改措施，作出月报予以奖惩兑现。