定位诊断

脊髓: 共同特点: (1) 感觉障碍平面 束带感 捆绑 紧缩 (2) 远端肌无力 伸肌为主 (3) 大小便功能障碍 尿失禁 潴留 (4) 浅反射 (-) 运动系: 高颈髓: 四肢 —上 呼吸肌 颈膨大: 双上肢 —下 双下肢 —上 Horners 胸髓: 双上肢正常 双下肢—上 腰膨大: 双上肢正常 双下肢—下 圆锥: 四肢无瘫，马鞍区感觉障碍
• 头晕 常表现以间歇性或持续性的头 重脚轻、摇晃不稳感和头部充溢感为 主症，多于行立起坐中或用眼时加重。 无恶心、呕吐、眼震和站立不稳。常 见而重要的有： 1、眼性头晕 2、深感觉性头晕， 3、小脑性头晕 4、耳石性头晕。
晕厥在发病之初虽常有眩晕、视物 不清、站立不稳和恶心等不适，但 以突发一过性意识障碍为主症。系 由多种原因导致短暂性脑缺血所致。 如血管反射性晕厥、心原性晕厥。
Ⅱ
症状 视力 视野 视乳头水肿 视神经萎缩 光反射 球后视神经炎 视力 畏光 眼痛 部位 乳头隆起 静脉 神经体症 下降 ＋ ＋ 单 <3D 动静脉充血 － 视乳头水肿 早期无改变 － － 双 ≥3D 静脉怒张 有
Ⅱ
视神经萎缩 原发 继发
边界
颜色 筛板 动脉 病因
清
苍白 可见 晚期细 外伤 压迫 中毒：氯霉素 链霉素 异烟肼 甲醛 球后视神经炎
ⅢⅣⅥ
核性及核下性: ①Ⅲ ：核下性表现 ——动眼神经麻痹
核性表现：（1）不完全（2）双侧 （3）瞳孔括约肌 （4）眼轮匝肌轻瘫 ②Ⅳ：核性及核下性—— 外下视 复视 ③Ⅵ：核性： 外展伴面神经 核下性： 双侧外展露白 颅内压增高
ⅢⅣⅥ
核上性: ①水平：半球 （额中回后部）桥脑（展神经旁核） ②垂直：上丘 前内侧－上视麻痹——落日症 后外侧－下视麻痹 松果体——聋瞎
脑干 综合征
1 锥体交叉综合症
同侧上肢，对侧下肢上运动神经元瘫痪 脊髓前A
2 Weber 灶：Ⅲ 锥体束 表现： 病因： PCA→中脑旁正中A , 脑干肿瘤， 炎症，外伤，脑疝，后交通A瘤
平中脑上丘横切面
3 Millard-Gubler
脑桥腹外侧
病灶：锥体系，Ⅵ：Ⅶ及核 表现：① ② ③无核间型 病因： 少BA分枝-脑桥短旋A（脑桥外侧A） 多 炎症、变性、肿瘤
定位： 肌张力降低 运动过多综合症 ①舞蹈病 ②手足徐动症或指划动作 ③扭转痉挛（螺旋样） ④偏身投掷症
部位：新纹状体 （壳核、豆状核） 肌张力升高 运动减少综合症 ①肌张力升高— 铅管样 齿轮样 屈曲体位 ②面具脸 ③生理伴随运动减少 拖曳-小步态-慌张步态 ④静止性震颤 4－6次/秒 部位 黑质 苍白球 Parkinson’s病
眩晕诊断流程
病史、体检、辅助检查、专科检查
定位诊断
耳源性眩晕
NGA
定性诊断
中枢性眩晕 1血管性 2外伤性 3占位性 4炎性 5中毒性 6代谢性 7退行性变 8遗传病 9躯体疾病 1癫痫
有听力障碍
NGA
无听力障碍
NGA
1. 梅尼埃病 2。迷路炎 3。突发性聋 伴眩晕
1前庭神经元 2前庭神经 3BPPV 4BPPV
• 脑桥腹外侧综合征 又 称展神经和面神经 瘫—偏瘫综合征
延髓
4 Wallenberg 灶：脊髓小脑前后束、三叉脊束及核、脊丘系、前庭 核、 疑核 表现：①同咽喉软腭动度差 ②眩晕、眼球震颤 ③同侧共济失调 ④同侧Horner征 ⑤交叉性感觉障碍 病因：小脑后下动脉
图
内囊：三偏征
放射冠区：对侧肢体上运动神经元瘫痪 上、下肢瘫痪程度不一致
马褂型 –脊髓空洞症
髓内肿瘤
7. 传导束型:
C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T2 T4 T6 T8 T10 T12
L1 2
L3
L4 5
S1 S2 S3 4 5 Co 假定位体症
8. 脑干
交叉性感觉障碍
但有其它类型
感觉定位
9. 丘脑型：主观 感觉过敏 过度 自发性疼痛 偏身感觉下降 深感觉>浅感觉
中央前回：+ -
癫痫 对侧面、上肢不完全瘫 或双下肢不完全瘫
锥体外系
解剖通路 ①皮质纹状体系
②皮质脑桥小脑系
功能：调节姿势；调节肌张；协调随意运动 大脑皮质（额叶顶叶） 新纹状体（壳核，尾状核） 旧纹状体（苍白球）→丘脑腹前核，腹外侧核 黑质 丘脑底核 脊髓肌张力 皮质随意运动区
总结
大脑皮质运动区通过锥体系发 生随意运动时，同时兴奋锥 体外系，调节肌张力及随意 运动，因而锥体外系病变时， 出现运动过多或过少，肌张 力过低或过高。
1. 前庭神经核 2. 脑干 3. 大脑 3. 小脑
常见病因的分类
1、感染 3、外伤 5、肿物 7、脱髓鞘 9、其它 2、血管性 4、中毒 6、代谢障碍 8、先天性
Ⅸ -Ⅹ
真性球麻痹 部位 病史 生理反射 延髓后组颅神经 首次 咽反射 （-） 软腭反射（-） 下颌反射（-） 口周反射（-） 病理反射 吸允反射（-） 掌颏反射（-） 锥体束征（-） 皮层功能障碍 （-） 假性球麻痹 双皮质脑干束 多次 卒中史 （+）或亢进 （ +） （ +） （ +） （ +） （ +） （ +） （ +）
Ⅰ
症状
定
位
定位
减退 丧失 过敏 亢进－颅内压增高 倒错 ——嗅神经损伤恢复期 孕妇 脑外伤 幻嗅 嗅神经：双侧性 减退 上感 鼻炎 嗅球束：病变侧 减退丧失 颅前凹：颅底骨折 额叶底部肿瘤 脑膜 瘤 鞍区：蝶骨脊脑膜瘤 、颅咽管瘤 嗅中枢：沟回 、海马旁回 、杏仁核 ① 刺激性 炎症 肿瘤 外伤 癔病 ② 破坏 一侧无改变 双侧下降
植物功能障碍；多发性周围神经病
2. 神经干型：支配区各种感觉障碍 如股外侧皮神经 桡神经 正中神经 尺神经 3. 神经丛型 ：范围超过单一神经干 炎症、外伤
感觉定位
4. 后根型：特点 节段性 伴根性疼痛 椎间盘 肺癌椎旁转移 椎旁结核
5. 后角型：节段性 分离性 浅感觉（－）深感觉 正常
6. 前连合型: 对称性 节段性 分离性
天旋地转、头重脚轻、忽忽悠悠。 伴随症状：恶心、呕吐、眼震、站立不稳
眩晕、头昏、头晕、晕厥鉴别
• 头昏 常表现以持续的头脑不清晰、 昏昏沉沉感或迷迷糊糊为主症，多伴 有头重、头沉、头闷、头胀、健忘、 乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病 症状，劳累时加重。无恶心、呕吐、 眼震和站立不稳。 • 系由神经症、慢性躯体性疾病如贫血、 高或低血压、糖尿病等所致。
脑休克
脊髓休克2~4wk
机制
•
定位 M：特点：①近端肌无力为主 ②对称性 ③无肌束颤动，晚期出现肌萎缩 ④肌张力正常or轻度↓ ⑤腱反射正常or轻度↓ ⑥无感觉障碍（可疼痛，痛性痉挛） N-M: ①易疲劳性，活动后加剧，休息后好转 ②余同Myopathies。
周围N: ①远端为主 ②不对称性，支配区肌肉无力 如腋神经→三角肌 肩胛上神经→冈上、下肌 肌皮神经→肱二头肌 桡神经→肱三头肌 但代谢性如 DM并发周围神经病 多发性周围神经病（GBS） ③有肌束颤动、肌萎缩 ④肌张力↓or正常 ⑤腱反射（-） ⑥有感觉障碍 神经支配区 ⑦植物神经功能障碍 皮肤光滑、薄、出汗 （神经营养障碍） 温度调节障碍， 毛发指甲脱失
10. 内囊型：
11. 皮层型: 复合性感觉 ；两点辨别觉 、图形感、实体觉
但痛觉 触觉 位置觉 不明显
颅神经-定位
解剖概况
12对
纯感觉 Ⅰ嗅神经 Ⅱ视神经 Ⅷ前庭蜗神经 纯运动 Ⅲ动眼神经 Ⅳ滑车神经 Ⅵ展神经 Ⅺ副神经 Ⅻ舌下神经 混合 Ⅴ三叉神经 Ⅶ面神经 Ⅸ舌咽神经 Ⅹ迷走神经
连接脑部位
脑干
• 症状: 眩晕 , 复视 , 面、口角、舌、麻木, 听力下降, 饮水呛咳 吞咽困难. • • 体征: 交叉性瘫痪 • 同侧颅神经周围性+ 对侧肢体上运动神 经元瘫痪
图
• 脑干(brain stem)自下 而上由延髓、脑桥和 中脑组成，位于颅底 内面的斜坡上，上方 以视束为界，下方经 枕骨大孔与脊髓相连 续。脑桥和延髓的背 面与小脑相连，它们 之间的室腔称为第四 脑室。第Ⅲ～Ⅻ对脑 神经附着于脑干
大脑皮层损害 定位诊断
额叶
中央前回
+ 运动性癫痫 - 面、上肢为主单瘫或偏瘫 局限性 口角、上肢、手指 单侧性，对侧 Jackson’s 全身性：头颈转向一侧 转位性 持续性 Todd’s palsy
额中回后部
侧视中枢 + 优势半球书写中枢：失写症（视、读正常，书写运动障碍） 主动写字时，动作肌肉不协调
神经系统疾病定位诊断
• 山东省立医院神经内科崔元孝
神经疾病表现
• 运动 • 感觉 • 高级精神活动
• • • • • •
大脑 脑干 脊髓 周围神经 效应器 小脑 一 运动系统 二 感觉系统 三 颅神经 四 大脑
定位
• 病史 查体 症状
>>>病变部位
体征
解剖
运动系锥体系
解剖通路 皮质核束 皮质脊髓束 上、下运动神经元瘫痪 上 部位 范围 肌张力 腱反射 病理反射 肌萎缩 肌束颤动 皮肤营养障碍 EMG 肌肉活检 下
Trigeminal lemniscus
三叉丘系
Baidu Nhomakorabea
Lateral lemniscus 外侧丘系
感觉障碍症状
主观： 1、感觉异常：疼痛、麻感、木感、针刺感、束带感、 蚁行感、电击感、酸胀感等 2、感觉过敏 轻－强 3、感觉倒错 4、感觉过度
客观 ：①减退 ②消失 ③感觉分离
感觉定位
1. 末梢型： 四肢对称性 手套- 袜子样。 伴肌肉萎缩、
小脑
意向震颤 共济失
钟摆反射 张力低
眼球震颤 暴吟诗
步态不稳 锯齿迹
三P症：姿势 体位，喷射性呕吐－四脑室占位
感觉系
解剖通路
四丘系 脊丘系 --- 四肢躯干浅感觉 内侧丘系 –四肢躯干深感觉 三叉丘系 –面部浅感觉 外侧丘系—听觉
Spinal lemniscus 脊髓丘系
Medial lemniscus 内侧丘系
Ⅰ 嗅球－端脑 Ⅱ 视交叉－外侧膝状体 Ⅲ 脚间窝－中脑 Ⅳ 前髓翻－中脑 Ⅴ Ⅴ1 桥脑 Ⅴ2 桥脑 Ⅴ3 桥脑 Ⅵ 桥延沟 Ⅶ 桥延沟 Ⅷ 桥延沟 Ⅸ 橄榄后沟 Ⅹ 橄榄后沟 Ⅺ 橄榄后沟 Ⅻ 延髓前外侧沟
进出颅部位
筛孔 视神经孔 眶上裂 眶上裂 眶上裂 圆孔 卵圆孔 眶上裂 内耳门 茎乳孔 内耳门 颈静脉孔 颈静脉孔 颈静脉孔 舌下神经管
Ⅶ
1．核上性 中枢性面瘫 2．核性：合并VI，锥体束征 3．核下性：周围性面瘫 桥小脑角 Ⅴ Ⅶ Ⅷ 小脑 内耳 Ⅶ Ⅷ 膝状神经节 Hunt’s 面神经管—茎乳孔 耳后疱疹
Ⅷ
前庭系统的解剖基础
外周前庭器官包括三个半规管，椭圆囊、球囊
椭圆囊 （Utricle） 球囊（Saccule） 三个半规管：
ⅢⅣⅥ
核间性: 上型 同侧外展正常 对侧内收受限 反射性内收正常 辐凑反射正常 下型 同侧外展受限 对侧内收正常 反射性外展正常 辐凑反射正常
单侧多血管病 双侧多MS
Ⅴ
1. 分支：三叉神经痛，支配区 器质性 2. 半月节：三叉神经根，面部疱疹，面部感觉↓
角膜反射直接（—），间接（+）
3. 核性：洋葱皮 鼻尖口角为中心 延髓空洞症
不清
灰白 － 细 视乳头水肿
视神经 交叉
Ⅱ 定位 视力下降 光反射（－）
双颞侧偏盲 光反射 （+） 肿瘤 MS 蛛网膜炎 对侧同向偏盲 光反射（+） 颞叶
原发神经萎缩 炎症 原发神经萎缩
视束
原发神经萎缩
外膝状体 同向1/4象限盲 光反射（+） 无视神经萎缩 视放射
Ⅱ
视中枢 枕叶 皮质盲 ①视力（－） ②眼闭合反射（－） ③光反射（＋） ④眼底正常 ⑤皮质功能障碍
神经丛: 肌无力范围超过单-神经支配区 特点似周围神经 如 Erb’s（欧勃氏）麻痹 C5-6肩胛带肌瘫痪 上型 Klumple’s Palsy 下型 C8-T1 尺N
神经根性: 前根:类似周围神经 可近端 C5 6 但无感觉障碍 可远端 L 5 S 1 根性疼痛 放射性、刺痛、烧灼痛、电击样 腹内压变化剧烈时易诱发 前角型: 类似周围神经, 但无感觉障碍， 无根性疼痛，早期肌束颤动
•水平半规管（Horizontal Canal）
•前半规管 （Anterior Canal） •后半规管 （Posterior Canal
）
解剖基础
• • • • • • 前庭末梢感受器 前庭神经 前庭神经核 脑干网状结构 小脑 大脑
眩晕定义
• 眩晕(vertigo)常表现为突发性的而客 观并不存在的一种自身和/或外物按一 定方向旋转感、浮沉感、翻滚感、摇 晃感、飘移感或地动感。系因前庭半 规管系统病变，引发人体空间定向障 碍和平衡功能失调所致的一种运动性 幻觉,而并不是一种错觉。患者描述：