最新呼吸内科病例讨论
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呼吸内科病例讨论
病情简介
时间：2010年9月 地点：宁夏平罗县前进农场七队、平罗县人民医院
患者再次因受凉后出现上述症状，且出现明显气短、 行走十几分钟后气短加重，休息后可缓解。反复就诊于 平罗县人民医院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，具体 不详。给予抗感染、平喘、化痰等治疗（具体药名不 详），症状缓解后出院。
呼吸内科病例讨论
病情简介
宁夏医科大学总医院 呼吸与危重症医学科一病区 39床 B435059 入院时间：2016年9月30日 出院时间：2016年10月11日 患者; xxx 男 75岁 汉族 农民 主诉：反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴胸闷、气短10余天。
呼吸内科病例讨论
病情简介
时间：2006年2月 地点：宁夏平罗县前进农场七队
呼吸内科病例讨论
POINT1
该患者可能的诊断？
呼吸内科病例讨论
初步诊断
• 慢性阻塞性肺疾病急性加重
分级 并发症
• 慢性肺源性心脏病？
机制 诊断标准 并发症
• Ⅱ型呼吸衰竭 • 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 • 肺部感染
呼吸内科病例讨论
血气分析临床思维总结
• 第一步：病人是否存在酸中毒或碱中毒？ • 看pH值。如果pH≤7.35为酸中毒，≥7.45为碱中毒； • PH 7.36 ------酸中毒 • 第二步：酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？ • 看pH值和PCO2改变的方向。同向改变 • （PCO2增加，pH也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸
呼吸内科病例讨论
-----来源于《2016年GOLD指南》
慢性阻塞肺疾病综合评估
该患者的 分组： C组或D 组
呼吸内科病例讨论 -----来源于《2016年GOLD指南》CAT评分量表
慢性阻塞肺疾病并发症
一、慢性呼吸衰竭 二、自发性气胸 三、慢性肺源性心脏病
呼吸内科病例讨论
慢性肺源性心脏病
呼吸内科病例讨论
呼吸内科病例讨论
病情简介
实验室检查
血常规： WBC 5.34×10^ 9/L NEUT% 96.4% PLT 106.0×10^ 9/L
生化常规：TP 52.1g/L ALB 30.7g/L 凝血全套+D-二聚体：FBI 1.613g/L APTT 37.1秒，APTT-R 1.35
呼吸内科病例讨论
呼吸内科病例讨论
病情简介
时间：2016年9月12日 地点：自治区第五人民医院
患者因受凉后出现咳嗽、咳黄色粘痰，痰中无血丝， 量少，伴有胸闷、气短、自行口服感冒药（具体药名不 详）治疗5天后，上述症状未见明显缓解，故就诊于自治 区第五人民医院，给予头孢类抗生素抗感染及平喘、化 痰治疗（具体药名不详）后上述症状未见明显缓解。
状返流信号。3、右室前壁增厚，室间隔、左室后壁厚度正常，未见
阶段性运动异常。4、左室收缩功能正常。 胸部正位片：1、双肺气肿 2、双肺内带及肺门区纹理加重，肺炎？
建议CT检查。
呼吸内科病例讨论
病情简介
实验室检查 腹部彩超：未见明显异常。 双下肢静脉彩超：未见明显异常。
呼吸内科病例讨论
病例特点
1、患者75岁、老年男性 2、吸烟40年，2包/日，戒断15年 3、长期的慢性咳嗽，干咳或偶有白色粘痰，痰中无血、痰量不 大，咳嗽于季节变化无关，与吸入冷空气或刺激性气体、物质无 关，受凉后症状加重，无喘息、胸闷、气短，无午后低热、盗汗、 乏力等症状。反复到医院就诊。 4、近期出现胸闷、气短、活动耐量下降，抗感染、平喘、化痰 治疗效果不佳。
病情简介
实验室检查 血气分析: PH 7.36 PCO2 86.70mmHg PO2 58.60mmHg HCO3-
47.4mmol/L BE +20.70 CL 88.00mmol/L
呼吸内科病例讨论
病情简介
实验室检查
心脏彩色多普勒超声+心功能测定：1、左房、右室、右房增大；主动
脉内径增宽。 2、三尖瓣形态未见明显异常，收缩期经瓣口可探及细 束状返流信号，主动脉瓣形态未见异常，舒张期经瓣口可探及细束
严重程度评估 1、症状评估 2、肺功能评估 3、急性发作风险 4、合并症
呼吸内科病例讨论
D (Dyspnea) ~ mMRC （呼吸困难评分）
评分
呼吸困难严重程度
0级 仅在费力运动时出现呼吸困难
1级 平地快步行走或步行爬小坡时出现气短
2级 由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来 休息
3级 在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气
该患者诊断为 2型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒 合并代谢性碱中毒 19
POINT2
需要完善的检查？
呼吸内科病例讨论
慢性阻塞性肺疾病
呼吸内科病例讨论
慢性阻塞性肺疾病
chronic obstructive pulmonary disease COPD
COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病， 气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等 有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。
呼吸内科病例讨论
病情简介
时间：2016年9月29日 地点：宁夏医科大学总医院
患者为求进一步治疗就诊于我院急诊科，后经我科会 诊后收住我科。
病程中：患者神志清楚，精神、食欲差，大小便正常。 近10天体重减轻3Kg。
呼吸内科病例讨论
病情简介
基本生命体征
T 36.5℃ P 88次/分 R 20次/分 BP 138/86mmHg SPO2 88%（未吸 氧）
病情简介
时间：2006年---2010年 地点：宁夏平罗县前进农场七队
患者出现慢性间歇性咳嗽，干咳或偶有白色粘痰，痰 中无血、痰量不大，咳嗽于季节变化无关，与吸入冷空 气或刺激性气体、物质无关，受凉后症状加重，无喘息、 胸闷、气短，无午后低热、盗汗、乏力等症状、自服感 冒药后症状缓解（具体不详）。自觉活动耐量较同龄人 无明显差异。
呼吸内科病例讨论
病例特点
5、体格检查（1）口唇发绀 （2）颈静脉怒张 （3）两侧肋间隙增 宽，呈桶状胸（4）双肺呼吸音低，双下肺闻及湿性啰音（5）双 下肢轻度浮肿。 （6）杵状指（趾）明显。
6、辅助检查： （1）血气分析:PH 7.36 PCO2 86.70mmHg PO2 58.60mmHg HCO3- 47.4mmol/L BE +20.70 CL 88.00mmol/L （2）左房、右室、右房增大；主动脉内径增宽，右室前壁增厚， 室间隔、左室后壁厚度正常（2）胸片提示： 1、双肺气肿 2、双 肺内带及肺门区纹理加重，肺炎？建议CT检查。
性； • PCO2 86.70mmHg • 第三步：如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯还是混合？ • HCO3-和PCO2呈相反方向变化。 • 1)PaCO2升高同时伴HCO3-下降；呼酸合并代酸 • 2)PaCO2下降同时伴HCO3-升高；呼碱并代碱
呼吸内科病例讨论
血气分析:
PH 7.36 PCO2 86.70mmHg PO2 58.60mmHg HCO3- 47.4mmol/L BE +20.70 CL -88.00mmol/L
患者受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，咳痰量较少。无痰 中带血，无发热、寒战、乏力、盗汗等不适，不伴有胸 闷、气短、心悸，自行口服感冒药治疗（具体药名不 祥），症状缓解未住院治疗。
患者已经吸烟40年， 2包/日，吸烟指数： 2包/日x40年=80 包/年>40包/年属大量吸烟。呼吸内科目病例讨前论 已戒断5年。
慢性肺源性心脏病(cor pulmonale)
简称肺心病，是指由支气管—肺组织，胸廓，肺血管病变致 肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功
能改变的疾病。根据起病的缓急可分为慢性和急性肺源性心脏病
两类。
呼吸内科病例讨论
-----来源于《内科学》
诊断标准
一、X 线检查 二、心电图检查 三、超声心动检查 四、血气分析 五、血液化验 六、其他
呼吸内科病例讨论
谢谢
呼吸内科病例讨论
THANK YOU
感谢聆听，批评指导
2020
实习医师教学病例讨 论
慢性阻塞性肺疾病
呼吸内科病例讨论
呼吸与危重症医学科 郑西卫 教授
刘 洁 主治医师
本次实习医师教学病例讨论的目的
一、掌握慢性阻塞性肺疾病的诊断与鉴别诊断 二、掌握慢性阻塞性肺疾病的临床表现 三、熟悉慢性阻塞性肺疾病的治疗原则 四、慢性肺源性心脏病的定义、机制、诊断标准。 （拓展内容）
呼吸内科病例讨论
病情简介
体格检查
神清，精神差，营养不良，口唇发绀，口腔粘膜未见异常。 颈静脉怒张，浅表淋巴结未触及肿大。两侧肋间隙增宽，呈 桶状胸，双肺呼吸音低，双下肺闻及湿性啰音。心率88次/分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及 反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢轻度凹 陷性水肿。杵状指(趾）明显。
COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良 效应。
呼吸内科病例讨论
慢性阻塞性肺疾病
chronic obstructive pulmonary disease COPD
营养 感染 社会经济状态
肺脏生长与发育
呼吸内科病例讨论
基因
呼吸内科病例讨论
慢性阻塞性肺疾病
chronic obstructive pulmonary disease COPD
4级 因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、 脱衣服时出现呼吸困难
呼吸内科病例讨论
பைடு நூலகம்
-----来源于《2016年GOLD指南》
肺功能评估
疾病严重程度分期 特征
I：轻度COPD
II：中度COPD
III：重度COPD
IV：非常严重 COPD
FEV1/FVC < 70 % FEV1 80%预计值 FEV1/FVC < 70% 50% FEV1< 80%预计值 FEV1/FVC < 70% 30% FEV1< 50%预计值 FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30%预计值
呼吸内科病例讨论
慢性肺源性心脏病并发症
1.肺性脑病 2.酸碱失衡及电解质紊乱 3.心率失常 4.休克 5.消化道出血 6.弥散性血管内凝血(DIC) 7.深静脉血栓
呼吸内科病例讨论
-----来源于《内科学》
POINT3
治疗方案
呼吸内科病例讨论
稳定期长期家庭氧疗的指征
1、 PaO2小于等于7.3kPa(55mmHg)或者SaO2小于等于88%，伴或 不伴有在3周时间内至少发生两次的高碳酸血症 2、PaO2在7.3kPa(55mmHg)和8.0 kPa(60mmHg)之间，或者SaO2 88%，合并有肺动脉高压、提示充血性心力衰竭的外周水肿、或 者红细胞增多症（血细胞比容>55%）的证据
病情简介
时间：2010年9月 地点：宁夏平罗县前进农场七队、平罗县人民医院
患者再次因受凉后出现上述症状，且出现明显气短、 行走十几分钟后气短加重，休息后可缓解。反复就诊于 平罗县人民医院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，具体 不详。给予抗感染、平喘、化痰等治疗（具体药名不 详），症状缓解后出院。
呼吸内科病例讨论
病情简介
宁夏医科大学总医院 呼吸与危重症医学科一病区 39床 B435059 入院时间：2016年9月30日 出院时间：2016年10月11日 患者; xxx 男 75岁 汉族 农民 主诉：反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴胸闷、气短10余天。
呼吸内科病例讨论
病情简介
时间：2006年2月 地点：宁夏平罗县前进农场七队
呼吸内科病例讨论
POINT1
该患者可能的诊断？
呼吸内科病例讨论
初步诊断
• 慢性阻塞性肺疾病急性加重
分级 并发症
• 慢性肺源性心脏病？
机制 诊断标准 并发症
• Ⅱ型呼吸衰竭 • 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 • 肺部感染
呼吸内科病例讨论
血气分析临床思维总结
• 第一步：病人是否存在酸中毒或碱中毒？ • 看pH值。如果pH≤7.35为酸中毒，≥7.45为碱中毒； • PH 7.36 ------酸中毒 • 第二步：酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？ • 看pH值和PCO2改变的方向。同向改变 • （PCO2增加，pH也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸
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-----来源于《2016年GOLD指南》
慢性阻塞肺疾病综合评估
该患者的 分组： C组或D 组
呼吸内科病例讨论 -----来源于《2016年GOLD指南》CAT评分量表
慢性阻塞肺疾病并发症
一、慢性呼吸衰竭 二、自发性气胸 三、慢性肺源性心脏病
呼吸内科病例讨论
慢性肺源性心脏病
呼吸内科病例讨论
呼吸内科病例讨论
病情简介
实验室检查
血常规： WBC 5.34×10^ 9/L NEUT% 96.4% PLT 106.0×10^ 9/L
生化常规：TP 52.1g/L ALB 30.7g/L 凝血全套+D-二聚体：FBI 1.613g/L APTT 37.1秒，APTT-R 1.35
呼吸内科病例讨论
呼吸内科病例讨论
病情简介
时间：2016年9月12日 地点：自治区第五人民医院
患者因受凉后出现咳嗽、咳黄色粘痰，痰中无血丝， 量少，伴有胸闷、气短、自行口服感冒药（具体药名不 详）治疗5天后，上述症状未见明显缓解，故就诊于自治 区第五人民医院，给予头孢类抗生素抗感染及平喘、化 痰治疗（具体药名不详）后上述症状未见明显缓解。
状返流信号。3、右室前壁增厚，室间隔、左室后壁厚度正常，未见
阶段性运动异常。4、左室收缩功能正常。 胸部正位片：1、双肺气肿 2、双肺内带及肺门区纹理加重，肺炎？
建议CT检查。
呼吸内科病例讨论
病情简介
实验室检查 腹部彩超：未见明显异常。 双下肢静脉彩超：未见明显异常。
呼吸内科病例讨论
病例特点
1、患者75岁、老年男性 2、吸烟40年，2包/日，戒断15年 3、长期的慢性咳嗽，干咳或偶有白色粘痰，痰中无血、痰量不 大，咳嗽于季节变化无关，与吸入冷空气或刺激性气体、物质无 关，受凉后症状加重，无喘息、胸闷、气短，无午后低热、盗汗、 乏力等症状。反复到医院就诊。 4、近期出现胸闷、气短、活动耐量下降，抗感染、平喘、化痰 治疗效果不佳。
病情简介
实验室检查 血气分析: PH 7.36 PCO2 86.70mmHg PO2 58.60mmHg HCO3-
47.4mmol/L BE +20.70 CL 88.00mmol/L
呼吸内科病例讨论
病情简介
实验室检查
心脏彩色多普勒超声+心功能测定：1、左房、右室、右房增大；主动
脉内径增宽。 2、三尖瓣形态未见明显异常，收缩期经瓣口可探及细 束状返流信号，主动脉瓣形态未见异常，舒张期经瓣口可探及细束
严重程度评估 1、症状评估 2、肺功能评估 3、急性发作风险 4、合并症
呼吸内科病例讨论
D (Dyspnea) ~ mMRC （呼吸困难评分）
评分
呼吸困难严重程度
0级 仅在费力运动时出现呼吸困难
1级 平地快步行走或步行爬小坡时出现气短
2级 由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来 休息
3级 在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气
该患者诊断为 2型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒 合并代谢性碱中毒 19
POINT2
需要完善的检查？
呼吸内科病例讨论
慢性阻塞性肺疾病
呼吸内科病例讨论
慢性阻塞性肺疾病
chronic obstructive pulmonary disease COPD
COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病， 气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等 有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。
呼吸内科病例讨论
病情简介
时间：2016年9月29日 地点：宁夏医科大学总医院
患者为求进一步治疗就诊于我院急诊科，后经我科会 诊后收住我科。
病程中：患者神志清楚，精神、食欲差，大小便正常。 近10天体重减轻3Kg。
呼吸内科病例讨论
病情简介
基本生命体征
T 36.5℃ P 88次/分 R 20次/分 BP 138/86mmHg SPO2 88%（未吸 氧）
病情简介
时间：2006年---2010年 地点：宁夏平罗县前进农场七队
患者出现慢性间歇性咳嗽，干咳或偶有白色粘痰，痰 中无血、痰量不大，咳嗽于季节变化无关，与吸入冷空 气或刺激性气体、物质无关，受凉后症状加重，无喘息、 胸闷、气短，无午后低热、盗汗、乏力等症状、自服感 冒药后症状缓解（具体不详）。自觉活动耐量较同龄人 无明显差异。
呼吸内科病例讨论
病例特点
5、体格检查（1）口唇发绀 （2）颈静脉怒张 （3）两侧肋间隙增 宽，呈桶状胸（4）双肺呼吸音低，双下肺闻及湿性啰音（5）双 下肢轻度浮肿。 （6）杵状指（趾）明显。
6、辅助检查： （1）血气分析:PH 7.36 PCO2 86.70mmHg PO2 58.60mmHg HCO3- 47.4mmol/L BE +20.70 CL 88.00mmol/L （2）左房、右室、右房增大；主动脉内径增宽，右室前壁增厚， 室间隔、左室后壁厚度正常（2）胸片提示： 1、双肺气肿 2、双 肺内带及肺门区纹理加重，肺炎？建议CT检查。
性； • PCO2 86.70mmHg • 第三步：如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯还是混合？ • HCO3-和PCO2呈相反方向变化。 • 1)PaCO2升高同时伴HCO3-下降；呼酸合并代酸 • 2)PaCO2下降同时伴HCO3-升高；呼碱并代碱
呼吸内科病例讨论
血气分析:
PH 7.36 PCO2 86.70mmHg PO2 58.60mmHg HCO3- 47.4mmol/L BE +20.70 CL -88.00mmol/L
患者受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，咳痰量较少。无痰 中带血，无发热、寒战、乏力、盗汗等不适，不伴有胸 闷、气短、心悸，自行口服感冒药治疗（具体药名不 祥），症状缓解未住院治疗。
患者已经吸烟40年， 2包/日，吸烟指数： 2包/日x40年=80 包/年>40包/年属大量吸烟。呼吸内科目病例讨前论 已戒断5年。
慢性肺源性心脏病(cor pulmonale)
简称肺心病，是指由支气管—肺组织，胸廓，肺血管病变致 肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功
能改变的疾病。根据起病的缓急可分为慢性和急性肺源性心脏病
两类。
呼吸内科病例讨论
-----来源于《内科学》
诊断标准
一、X 线检查 二、心电图检查 三、超声心动检查 四、血气分析 五、血液化验 六、其他
呼吸内科病例讨论
谢谢
呼吸内科病例讨论
THANK YOU
感谢聆听，批评指导
2020
实习医师教学病例讨 论
慢性阻塞性肺疾病
呼吸内科病例讨论
呼吸与危重症医学科 郑西卫 教授
刘 洁 主治医师
本次实习医师教学病例讨论的目的
一、掌握慢性阻塞性肺疾病的诊断与鉴别诊断 二、掌握慢性阻塞性肺疾病的临床表现 三、熟悉慢性阻塞性肺疾病的治疗原则 四、慢性肺源性心脏病的定义、机制、诊断标准。 （拓展内容）
呼吸内科病例讨论
病情简介
体格检查
神清，精神差，营养不良，口唇发绀，口腔粘膜未见异常。 颈静脉怒张，浅表淋巴结未触及肿大。两侧肋间隙增宽，呈 桶状胸，双肺呼吸音低，双下肺闻及湿性啰音。心率88次/分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及 反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢轻度凹 陷性水肿。杵状指(趾）明显。
COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良 效应。
呼吸内科病例讨论
慢性阻塞性肺疾病
chronic obstructive pulmonary disease COPD
营养 感染 社会经济状态
肺脏生长与发育
呼吸内科病例讨论
基因
呼吸内科病例讨论
慢性阻塞性肺疾病
chronic obstructive pulmonary disease COPD
4级 因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、 脱衣服时出现呼吸困难
呼吸内科病例讨论
பைடு நூலகம்
-----来源于《2016年GOLD指南》
肺功能评估
疾病严重程度分期 特征
I：轻度COPD
II：中度COPD
III：重度COPD
IV：非常严重 COPD
FEV1/FVC < 70 % FEV1 80%预计值 FEV1/FVC < 70% 50% FEV1< 80%预计值 FEV1/FVC < 70% 30% FEV1< 50%预计值 FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30%预计值
呼吸内科病例讨论
慢性肺源性心脏病并发症
1.肺性脑病 2.酸碱失衡及电解质紊乱 3.心率失常 4.休克 5.消化道出血 6.弥散性血管内凝血(DIC) 7.深静脉血栓
呼吸内科病例讨论
-----来源于《内科学》
POINT3
治疗方案
呼吸内科病例讨论
稳定期长期家庭氧疗的指征
1、 PaO2小于等于7.3kPa(55mmHg)或者SaO2小于等于88%，伴或 不伴有在3周时间内至少发生两次的高碳酸血症 2、PaO2在7.3kPa(55mmHg)和8.0 kPa(60mmHg)之间，或者SaO2 88%，合并有肺动脉高压、提示充血性心力衰竭的外周水肿、或 者红细胞增多症（血细胞比容>55%）的证据