食管癌食管切除术知情同意书

食管癌食管切除术知情同意书

姓名：性别：年龄：婚姻：

术前诊断：

手术指征：拟施手术名称：

拟施手术方式：麻醉方式：

此次手术中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：

1．任何手术麻醉都存在风险（详见麻醉知情同意书）。

2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．手术可能发生的风险和并发症：

1)麻醉意外；

2)术中根据具体病情改变手术方式；病变位置较高，需增加切

口行颈部吻合或开腹行其他器官代食管术；

3)肿瘤侵犯范围广，需行联合器官切除，如部分肝切除、脾切

除、胰体尾切除、结肠部分切除等；

4)肿瘤或病变侵犯重要脏器无法切除，放弃手术，开关胸，或

仅行造瘘术；

5)术中心、脑血管意外，可致死亡；术中大出血、失血性休克，

甚至需体外循环止血，出现休克、植物状态，甚至死亡；术中损伤周

围组织，重要神经、血管、脏器；

6)术后脑出血、脑梗死、脑卒中等脑血管意外，可致死亡；术

后心律失常、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死等，可致死亡；下肢静脉

血栓形成，急性肺栓塞，可致死亡；术后出血（胸腔、腹腔、颈部、

吻合口），严重者需再次手术止血，可致死亡；复张性肺水肿、肺炎、

肺不张，急性呼吸窘迫综合征；术后暴发感染，多器官功能衰竭（包

括急性肾功能衰竭及DIC等）；术后呼吸衰竭，需气管插管或气管切开，

长期机械通气，呼吸机依赖；术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长

期带管或再次手术；术后膈疝，可能需二次手术；术后皮下气肿、血

肿；术后局部皮肤麻木、疼痛，皮肤感觉消失；单侧喉返神经损伤或

喉头水肿，声音嘶哑，饮水呛咳；双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、

窒息；长期气管切开；术后一侧肢体无汗，一侧头面部无汗、眼睑下

垂、眼球内陷、瞳孔缩小等Horner征；吻合口瘘、破裂，需长期禁食

或再次手术，或支架置入；吻合口狭窄，需行扩张治疗、支架置入或

再次手术；吻合口主动脉瘘、吻合口气管支气管瘘，可致死亡；术后

代食管器官血液循环差，需再次手术处理；术后乳糜胸，需再次手术

结扎胸导管；开腹后肠粘连、肠梗阻、肠麻痹；术后胃排空障碍、胃

潴留，需长期静脉营养，或空肠造瘘、空肠营养管肠内营养；术后胰

瘘、弥漫性腹膜炎，严重者可致死亡；术后反流性食管炎；术后胃肠

功能紊乱，腹泻；术后伤口感染，伤口愈合不良；术后褥疮，泌尿系

统感染等；

7)肿瘤切除不净，姑息性切除，缓解症状；术后肿瘤复发、转

移；

8)其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。

4．术中冰冻病理可能出现的风险：

手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，术中冰冻

切片检查可能出现的风险和注意事项：

1)冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，它具有局限性，其准

确率一般在95%左右；

2)一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要

的损伤，病理医师遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石

蜡切片诊断；

3)冰冻报告不能作为最后诊断，最后诊断必须等待石蜡切片；

4)冰冻报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报

告为准，手术方案有可能因此发生改变；

5)您在慎重考虑风险与危害后，有权“接受”或“拒绝”冰冻检查，而等待

“常规石蜡切片诊断”。

5．如果您患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾

病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病

情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

6.如果您术后体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

上述情况医生已讲明。经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次手术及手术后可能发生的并发症和风险表示充分理解，（"同意"或"不同意"）

行，并全权负责签字，并同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整，并授权医师对手术涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

患方签字：与患者关系：日期：年月日

主管医师签字：日期：年月日