食管癌根治术切口的选择

1.左胸后外侧切口：是食管癌或贲门癌切除、胃移植重建食管的理想切口,也是多数术者常用的切口。

对于下段食管的位置偏向左前方,左胸切口对下段食管和胃底显露最好,便于手术操作；

对于上段食管癌切除,也可以经左胸切口,将胃提至颈部与食管吻合。在将脾胃韧带内的胃短动脉、胃网膜左动脉分束切断结扎、脯肌角钳夹切断后,胃左动脉可以得到较好的显露。所以,这种切口对胃左动脉的处理及其周围淋巴结的清除远较其他切口方便。对于食管癌或贲门癌,经过探查癌不能切除,依据病变部位,行主动脉弓上或弓下食管一胃转流吻合术,也以左胸切口最方便。

对于中段食管癌，在与主动脉弓或降主动脉有粘连的分离过程中,如遇到主动脉或主动脉弓损伤处理时,左胸进行操作远比右胸切口方便。左胸切口的唯一不足之处,是对主动脉弓平面上下的中段食管癌显露操作不便,特别是癌肿与奇静脉有左胸后外侧切口粘连,需要结扎切断奇静脉时,左胸切口操作没有右胸切口方便。

左侧开胸方法目前常用的有以下两种：

①切除肋骨由肋床进胸法：对食管癌切除需做主动脉弓上或颈部食管胃吻合者,沿第6肋切口,前自肋弓绕过肩肝下角向上止于第4后肋部。切开胸壁肌层,分离肋骨骨膜,将第6胁骨全部切除,然后切开肋骨骨膜及壁层胸膜进入胸膜腔。贲门癌切除需做食管一胃主动脉弓下吻合者,如上法切除第7肋骨进胸。有的术者对胸腔顶食管一胃吻合或主动脉弓位置较高的病例,还主张切除第5肋后部一小段,或切断第7肋软骨,以求扩大切口,得到胸腔顶和腹腔的良好显露。这一开胸方法,不仅费时间较长,且失血较多,术后由于肋骨骨膜骨化及切口的癫痕形成,病人常有较长时间的切口疼痛及不适感觉。

②由肋间进胸法：沿第6肋间用龙胆紫溶液画出切口线,前自肋弓绕过肩肝下角,在肩肝与脊柱间向上止于第4后肋部。切开皮肤皮下,胸壁肌层用粗丝线在切口上下缝扎切断,或用大弯止血钳分束钳夹切断后缝扎。在做棘肌外缘剪断第6肋骨,切开第6肋间肌及壁层胸膜进胸,肋间血管及肋间神经钳夹切断结扎。贲门癌切除行食管一胃主动脉弓下吻合者,如上法由第7肋间进胸。对个别病例需做胸腔顶吻合或胸腔上部显露不满意时,待食管下段和胃完全游离后,在游离主动脉弓后食管时可将第5肋后部剪断。这种开胸方法,不仅失血很少,且缩短了开胸时间,一般5-10min即可顺利进入胸腔。

采用左胸后外侧切口开胸时,病人取右侧卧位,于右胸腋下加垫,前方用一较粗、后方用一较细的沙袋卷固定。右上肢伸直固定,左上肢自然屈曲放

于右侧,不做悬吊,右下肢伸直,左下肢屈曲,左膝下垫一个厚的棉枕,病人髓部用固定带固定于手术台。如预行颈部食管一胃吻合,体位同上,应同时准备颈部及胸部皮肤,左上肢消毒后,用无菌巾包裹后置于手术野内。

2.右胸后外侧切口

对中段食管癌或胸上段食管癌切除,右胸后外侧切口比左胸切口对食管的显露和游离都要好得多,但其突出的缺点是没有一个合适的体位和单一的切口可得到胸腔和腹腔的良好显露、便利食管和胃的游离操作。右侧胸腹联合切口或在半左侧卧位的腹部切口,对胃底和胃左动脉的显露和处理都很不方便。由于主动脉弓和降主动脉都位于左侧胸腔内,右胸切口暴露比较困难,术中一旦主动脉或其分支发生意外损伤出血,在处理上远较左侧开胸困难。

右侧开胸方法:病人取与手术台成45°-60°的半左侧卧位。如左胸后外侧切口开胸法,沿第5或第6肋间切口进胸。经过探查癌瘤可以切除、决定胃移植做胸内食管一胃吻合者,可自胸部切口的前端向左下方延长,切开腹壁,切断肋弓直达左上腹部,完成胸腹联合切口,或另做腹正中或左腹直肌切口,进行胃的游离。

对上中段食管癌切除,预定做胃或结肠颈部吻合者,患者可取右背部垫高15度的仰卧位,由右侧第3或第4肋间前外侧切口进胸,切断上下两肋软骨探查食管。如经探查癌可以切除,再做腹部切口游离胃,然后做颈部切口完成食管一胃吻合。

这种右胸前外侧切口多因病人是仰卧,食管显露比较困难,对食管的游离常需做盲目的钝性分离,因此,癌瘤及其周围转移淋巴结不易彻底清除,有时可能发生出血等意外。这种颈、胸、腹三个切口创伤较大,术后并发症较多,只在高位中段食管癌或癌肿恰在主动脉弓后的病例应用。

3.颈部切口

颈部切口是为了食管一胃颈部吻合而做。在食管癌和贲门癌不开胸食管拔除法的手术中,颈部切口是一个常规的切口。因颈段食管稍偏左侧,左侧切口对食管的显露和游离操作均较右侧切口方便,故一般多采用左侧颈部切口。

颈部切口方法:病人头稍后仰使颈部延伸,面部偏右侧,沿胸锁乳突肌前缘,上起自甲状软骨上缘,下至胸骨上切迹,切开皮肤、颈阔肌及颈深肌膜,将胸锁乳突肌及颈动脉向外牵拉,在切口下部切断肩肝舌骨肌及胸骨舌骨肌,沿气管及甲状腺外缘分离即可显露食管。

4.左侧胸腹联合切口

左侧胸腹联合切口仅用于贲门癌切除。脯肌切开具有对食管下段及胃底部显露清楚、手术野较浅、操作方便等优点。但切口大,需切断胁弓,术后

病人咳嗽时切口疼痛较重,切断肋软骨有时愈合不良。这种切口较左胸后外侧第7肋间切口不仅创伤大且费时,故现在较少应用。

左侧胸腹联合切口方法:病人取半右侧卧位,与手术台面成45。角。切口自肩脚间沿第7肋向下,经肋缘达左侧腹直肌外缘,再向下延长至剑突与脐之中点。切开皮肤及胸腹壁肌层,经第6或第7肋间开胸,切断肋弓切开腹膜及踊肌。国外有研究者从第8或第9肋间开胸,因胸部切口过低,对下段食管部分切除后,食管与胃吻合显露不好,操作比较困难。