医院等级评审应知应会流程与制度

护理费按“计入不计出”原则计收
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医院等级评审应知应会流程与制度
需要市医保管理部门审批的项目和流程
①限量支付药品： 1)、α- 干扰素；2)、胸腺肽； 3)、金葡液；4)、草分枝杆菌F.U.36；5)、聚肌 胞。②、康复治疗。③、造口袋。
审批流程：由医生开具《温州市区医疗保险经办机构审
如遇特殊原因（教学、开会、病假等）不能按计划就诊，需提前一周填 写《门诊医生停诊申请表》，经科主任同意并安排资历相当的替诊人员 （根据当日病人流量），一并报门诊部备案。
遇重大抢救或其他紧急原因估计要延迟开诊或需要停诊者，即刻通知分 诊站停诊，但事后必须到门诊部办公室办理延迟开诊或停诊手续。
分诊站护士对延迟开诊、停诊的医生在各分诊站温馨提示今日医生栏告 知，并对医生已预约的病人，由分诊护士电话通知病人。
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医院等级评审应知应会流程与制度
13-(1)建立危重病人急救、检查、住院、手术绿色 通道制度，各科室之间紧密协作，流程顺畅
绿色通道制度：先抢救后结算
1000元以内：急诊科主任或护士长 3000元以内：医务科或总值班先电话授权 3000元以上：医务科或总值班现场授权
抢救流程：顺畅连贯、病情交接完整
•科室提出转院申请
•医务科审批，联系转入医院，必要时邀请 转入医院协助会诊
•征得转入医院同意后，医务科联系120协助安排 好交通。必要时派出救护车、医护人员护送
•与转入医院交接
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转科制度
•专科联系转入科室，书 面会诊邀请
•转入科室医师会诊
•根据会诊意见，协调床位，安排转科
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2-(6)医务人员熟知预约诊疗制度与规范
要点：随机询问3名医务人员预约方式。 预约方式：
电话88069799、医师站、分诊站、网络预约
预约内容：就诊、特检、治疗
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3规范医务人员出诊管理，减少失约率。
要点：医师停诊时替补方案和公告
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7-(4)对退号实行管理，采取措施控制倒号
要点：有明确制度规定退号程序，并且按章执行， 询问门诊部门3位工作人员。
凭挂号单到分诊站查询→护士注明“该挂号单未 就诊”→到服务台盖章→收费处退费。（期限：1 年内）
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医院等级评审应知应会流程与制度ຫໍສະໝຸດ 医院等级评审应知应会流程与制度
患者身份核对程序
•准 备 治 疗 用 物
•核对病人姓名
•与该病人的手腕身份 识别带再次核对病人 基本信息
•确认是该病人的治 疗后，完成治疗， 必要时签名
•注意：应请病人报姓 名，意识不清者请家 属报病人的姓名
•注 意 ： 至 少 同 时 使 用2种方法识别身份 （姓名、住院号、出 生年月等）
•做好转科交接
转科前，做好医患沟通工作，向患者告知理由， 注意事项以及存在的风险
经治医师开出转科医嘱，写好转科记录。
危重病人转运应由医生或护士护送，按需携 带抢救用物如氧气枕、简易呼吸皮囊、可储 电心电监护仪、可储电微泵及必要的抢救药 物等。
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17加强出院患者健康教育和随访预约管理
•医师开具住院通知单并告知患者 •医师根据病情及先后顺序安排患者入院
•患者到住院收费处办理入院手续
•患者到病区护士站办理入科手 续，正式入院
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•急、危重患者就 诊
•首诊医师就地抢 救
•汇报上级医师，通 知相关科室急会诊
•首诊医师协同专科医师急会诊
•优先及时收住入 院
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强化法律意识，遵守道德规范. 做到诊室接诊1位，陪人1位，等候1位 ，陪人1位，门 口2次候诊3位。 强化保密意识，提高职业自律性。
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6-(4)医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患 者进入下一环节
查看医护人员指导患者就诊情况 要点：要求主动指导、交代患者，信息准确。
不得出现无诊断的药品、检查项目和治疗单。
根据规定开具药品用量：
急诊用药3天量，普通门诊7天量，医保管理部门指定的14种慢性病和特殊病可以开一个月量。
出院带药急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，医保管理部门指定的14种特殊病和 慢性病可以放宽至1个月用量。
开具自费药品和诊疗项目时，应及时告知就诊患者。
知情同意告知内容详尽，使患者和家属能获知足 够信息并对诊疗方案做出决定。 书面语言通俗易懂 对患者提出的意见应予确认，并记录于病历中 要在患者完全理解的情况下履行书面同意手续 应注意保护患者的隐私权
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(七)加强投诉管理 25-28
分管院长负责医院投诉管理工作的监督指导。医务科、监 察室、门诊办公室为本管理制度的主要实施部门 。
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出院工作规程
•医师开具出院医嘱
•通知患者（家属）
•护士录入出院带药，打印出院记录，做好出院前健 康教育工作
•出院患者随访预约
•门诊医师站随访预 约
•护士站分诊预约系统随访预约
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•住院收费处办理出院手续
•患者出院
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转院暂行规定
执行输血、采血、血定 型、血交叉治疗时需要 2人确认身份。
各临床、医技、特检科 室均必须严格执行查对 制度。
在有创诊疗活动前，让 患者或其家属陈述患者 姓名
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31-健全病人转接登记制度，完善关键流程
要点：抽查护理部和相关科室，查看各种患者转 接制度和流程，询问3位医务人员（1位医生，2位 护士）相应的制度和流程。
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异地转诊办理流程
主诊医生填写《转诊介绍信》，经科主任签字盖 章后再经医院医保科审核盖章，最后到市医保管 理部门登记备案，方可转外地治疗。
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(六)维护患者权益 21-24
询问3位医生如何保证患者选择权
选择医院的权利、选择医生的权利以及选择医疗方案 的权利
借床工作规程
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•急危重患者本科室无床
•本科室内走廊加 床，告知加床风险
•按楼幢就近、专业就近原则与 相关科室沟通、借床
•专科主诊医师应对借 床患者全程负责
•专科医师尽快安排病区恢复期患者出院， 将借床患者转回自己病区
•病区加床饱和或 患者不同意
•相关科室无床
•急诊留观病区 •无床
•联系医务科，报告总值班， 协调相关事宜
医院等级评审应知应会 流程与制度
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2020/11/13
医院等级评审应知应会流程与制度
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原则
热情 尊重 自信 互助 委婉
医院等级评审应知应会流程与制度
1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务。
要点：医院以公开形式明确承诺各科医生均可实 行预约，且分时段预约，询问3位病人及3位医务 人员是否知晓。 于2007年2月开始实行分时段的预约诊疗服务：根 据门诊医师排班表，进行预约诊疗。
抽查三个病区，实地查看3项操作是否使用腕带识 别身份或问医生和/或护士实施方法。
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33在常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱
要点：查看医嘱处理制度、病房医嘱计算机录入管理制度、医嘱查对 制度；问1位医生、2位护士。
护士执行在我院注册并有处方权的医师下达医嘱，并在HIS系统下达 相应的电子医嘱。
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11-(1)医务人员能熟知并执行首诊负责制度
患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首 诊医师。“谁首诊，谁负责”。
首诊医师应仔细询问病史、进行体格检查，认真 进行诊治，并做好病历记录。
患者所患疾病不属本专业范畴或具有多科情况或病情 较为复杂 病情复杂，三次门诊诊治仍未能明确诊断 急、危、重或疑难首诊患者 重大灾难事件或涉及法律纠纷的首诊患者 需要转院的首诊患者
29-(3)三级医院和有条件的医院使用条形码 管理
住院患者的唯一标识：腕带
腕带记载信息：患者姓名、性别、年龄、住院号、 科别等
各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，同时 应至少使用2种患者身份识别方法
鼓励患者主动参与医疗安全管理：患者主动提供 身份识别、手术部位的确认、药物使用等信息
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医生根据病情开具处方，以因病施治、合理检查、合理治疗的原则为参保人 提供医疗服务。在保证医疗质量的前提下，应选择价格适中的医疗服务项目 和医用材料，尽量使用医保药品目录内的药品。
每年4月1日至次年3月31日为医疗保险费用结算年度。
核对人、证、卡一致。
根据普通门诊、特殊病和慢性病不同病种填写其相应的病历。
查制度及具体措施，询问患者。查随访登记及工 作日志
由患者住院期间的主管医师负责。
出院记录上注明随访医嘱，并向患者说明随访事 宜，包括指导用药、康复等健康宣教。主管医师 和责任护士分别告知。
信息系统随访、预约管理制度。
在医师站帮助患者预约门诊复诊时间
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20-(1)医务人员熟悉、知晓医保相关规定
核登记表》，先到医院医保审批服务中心盖章，再由医保 病人携带此表、社保卡、到市医保管理部门备案审批，成 功办理后最后返还医院医保审批服务中心，方可进行记账。
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医院医保科审批项目和流程
医生在开出相关需审批的药品或治疗项目时，均 会弹出审批窗口，医生根据窗口提示内容提交审 批完成医嘱，再由我院医保科根据病人实际病情 进行审批，审批成功后，护士站或收费处在执行 医嘱时方可进行记账。
(三)完善急诊服务 9-(3)通讯、呼叫系统通畅
要点：通过电话、短信、广播、急诊铃等有效方 式呼叫抢救人员，指定3个科室，按要求时间到位。
急会诊到场时间要求10分钟内（同一院区）
急会诊要求
医师资质、及时汇报、及时记录 对危重的病人，应按“急救绿色通道”原则，紧急安 排落实好病员的收住，必要时请示医务科或总值班协 调解决。
首接负责制、分管负责制
投诉渠道：
投诉电话
工作时间：医疗投诉：0577-88069715，门诊投诉：057788069292，行风投诉：0577-88069810。 双休日及晚上：行政总值班13868305508 678910
来信投诉：温州医学院附属第一医院医务部402室。
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对延迟开诊、停诊者，未及时通知分诊站护士及门诊部，家属或病人投 诉，根据流动红旗评比、科室综合目标管理规定办理。
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5-(4)候诊与就诊区域秩序良好
要点：侯诊与就诊区安静、不拥挤，秩序井然， 提供与患者人数相匹配的侯诊椅，诊室注意保护 患者隐私。 保护病人隐私
如实向患者或者其 家属介绍病情，包括患者所患疾病的诊断、 治疗、预后和替代方法。
尊重与维护患者权益：
包括人格尊重权、知情同意权、选择权、参与权、保密权和隐 私权。
还应尊重患者的风俗、民情、习惯等
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22-(3)有执行知情同意制度的流程，并由受过培训 的人员执行
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34规范执行特殊情况下的口头医嘱
要点：查看执行口头医嘱的相关制度；问1位医生、2位护 士。
只有在抢救、手术、中深度镇静治疗等紧急情况下医师、 麻醉师可以下达口头医嘱，原则尽量减少使用口头医嘱。
医嘱核对：
医师开具任何医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他 人清晰理解后告知当班护士。 护士应及时查对、执行医嘱。 护士每日查对全部医嘱。夜班查对当班和上一班的医嘱。 药师在调剂药品前，应对药物医嘱进行全面审核。
医嘱计算机录入管理
遵循“温医附一院计算机信息管理系统岗位操作手册” 医师医嘱输入计算机必须经过核对确认后护士方可导入医嘱。 护士根据医嘱内容生成相关的执行单，在执行时医嘱时必须与病历核对。
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(四)改进住院流程 14-17
查服务流程，询问患者、医务人员
要点：制定服务流程，并且运行顺畅，能明确告 知患者，主动提供帮助，检查时询问3位当日出院、 转科患者。
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住院流程
•患者门诊就诊 •需住院进一步治疗