高凝状态和血栓、栓塞并发症

高凝状态和血栓、栓塞并发症

肾病综合征患者存在高凝状态，容易发生血栓、栓塞并发症，其中以肾静脉血栓形成最为常见(发生率高达10%~50%，其中3/4病例因慢性形成，临床并无症状);此外，肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔动脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见，国外文献中尚有门静脉血栓形成的报道。血栓、栓塞并发症是直接影响肾病综合征治疗效果和预后的重要原因。

一、病因及发病机制

1.血液浓缩肾病综合征患者由于血浆蛋白(特别是白蛋白)浓度下降，血浆内水分外渗导致血管内脱水，有效血容量减少，血液浓缩。

2.高脂血症高脂血症使血液黏稠度增加，促进了血栓、栓塞并发症的发生。

3.凝血、抗凝及纤溶系统异常肾病综合征时由于某些蛋白质(尤其分子量较小者〉从尿中丢失，以及肝脏代偿性合成蛋白质增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡。这些异常主要包括如下几点。

(1)凝血及抗凝系统：肾病综合征患者血中凝血因子Ⅸ、Ⅻ因子下降，这是由于凝血因子Ⅸ、Ⅻ分子量小，易从尿中丢失，若合成量不足以补充从尿中丢失的量，则Ⅸ、Ⅻ因子下降;大分子的Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ因子、纤维蛋白原、β血栓球蛋白则由于分子量较大(20万道尔顿以上)，不能通过肾小球滤过屏障,故在血中水平明显升高。国内试验证明白蛋白越低，纤维蛋白原越高;小分子的抗凝因子如抗凝血酶1、蛋白C及S常减少。凝血酶I是血浆中最重要的抗凝物质，抗凝血酶I及其辅助因子肝素的作用约占血浆全部抗凝酶活性的50%，它可以抑制活化的凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅹ、Ⅶ和凝血酶，阻止血栓形成。抗凝血酶Ⅲ水平的降低不能充分抑制凝血因子，也是引起血栓的原因之一。国内研究均证明肾脏综合征患者血中抗凝血酶Ⅰ有显著下降，而尿中其含量增加，除因随尿排出损失外，也与高凝状态与血栓形成的消耗有关：

(2)纤溶系统：血中小分子的纤溶酶原常减少，而大分子的纤溶酶原活化竞争抑制剂脂蛋白以及纤溶酶抑制剂α2巨球蛋白常增加，致使纤溶作用减弱。

4.血小板功能亢进

肾病综合征时血小板的黏附和凝集功能明显增强，有时甚至数量也增多，其变化与低白蛋白血症及高脂血症均密切相关，目前认为高胆固醇血症所致TXA2生成增高和低蛋白血症所致抗凝物质增多是血小板聚集性增高的原因。另外，由于免疫损伤，血小板释放各种活性物质，黏附于受损的肾小球毛细血管壁，释放使血小板凝聚，在局部形成血小板栓塞，促使纤维蛋白在其周围沉积;释放出血小板因子，导致凝

血因子Ⅹ活化，促使凝血酶生成，从而加速血液凝固。

5.利尿药的应用

肾病综合征时利尿药的使用使机体血容量不足，血液浓缩，血液黏滞度增加。

6.糖皮质激素的应用

肾病综合征时糖皮质激素的应用加重了血液高凝状态。类固醇激素能抑制单核-巨噬细胞系统功能，削弱其对某些已活化的凝血因子的吞噬清除作用;糖皮质激素还能增加凝血因子Ⅷ的活性，增高血脂含量而促进血凝作用和高凝倾向。

7.血管内皮受损

有报道肾病综合征时由于免疫作用使血管内皮受到损伤，胶原纤维暴露，激活了血浆中的凝血因子，进而激活内源性和外源性凝血系统，促进高凝状态和血栓形成。

二、临床表现

血栓并发症常发生于静脉，也可发生于动脉。常见的静脉血栓为肾静脉血栓、下腔静脉血栓及肢体静脉血栓。临床表现随血栓、栓塞发生的部位，形成速度和堵塞血管程度的不同而异。

1.肾静脉血栓形成肾静脉血栓形成是指肾静脉主干和(或)分支内血栓形成导致肾静脉部分或完全阻塞，是肾病综合征最严重的并发症之一。肾病综合征时，当血浆白蛋白小于20g/L时，肾静脉血栓形成的危险性增加。其发生率为20%~40%。各种病理类型的原发性肾病综合征均可发生，但以膜性肾病和膜增生性肾小球肾炎更常见。据报道，肾静脉血栓形成在膜性肾病患者中可高达50%，在其他病理类型中，其发生率为5%~16%，尤其以微小病变和系膜增生性肾小球肾炎发生较少。

肾静脉血栓形成多数为隐匿性过程，短期内肾静脉主干血栓形成的患者可表现为突然发作的上腹部、肋脊角或侧腹部疼痛，常较剧烈，可伴有肾区叩痛;患者可有胸膜炎性胸痛;镜下或肉眼血尿，尿蛋白突然增加，肾功能进行性减退;B超发现病侧肾体积增大，还可有发热、恶心、呕吐、高血压等。慢性肾静脉分支小血栓,尤其已有侧支循环形成者，临床常无症状，不做肾静脉造影极难识别。据报道，这类临床无症状者约占3/4。但血栓形成后的肾淤血常使蛋白尿加重，或对治疗反应差;可使肾功能呈渐进性减损，并伴有小管功能障碍，易被误诊为慢性肾衰竭氮质血症期。由于血栓脱落，肾外栓塞症状常见，可发生肺栓塞。

2.脑梗死由肾病综合征引起的脑梗死发生率低。据报道此并发症的发生率为2%。其特点是发病年龄较轻，平均年龄仅37.8岁，明显低于一般缺血性脑血管病(平均年龄56岁)。这可能由于肾病综合征多发生于儿童和中青年，而高血压动脉硬化常见于中老年之故：

肾病综合征并发脑梗死的时间一般无明显规律，可发生于肾病综合

征的任何阶段，只要肾病综合征病情无改善就有可能形成梗死，且与蛋白尿、低蛋白血症等异常程度有关。但也有学者认为，肾病综合征最初几个月内易引起血栓、栓塞性并发症。梗死部位以大、中动脉分布区多见，可发生于基底节、丘脑、颞顶叶、脑桥梗死等。梗死面积从腔隙性梗死到大面积梗死，梗死灶范围一般在2.3cmx5.5cm以下，最大者达6cmx4cm。

其他静脉血栓形成外周深静脉血栓形成率约为，常见于小腿深静脉，仅有临床症状，25%由多普勒超声发现。肺栓塞的发生率为7%。长沙普济肾病医院提醒其他静脉累及罕见。动脉血栓可形成于肺动脉、脑动脉及肢体动脉，前二者可致命，后者常致肢体坏疽。

三、辅助检查

1.肾静脉造影术静脉分支血栓的确诊往往依赖选择性肾静脉造影术。

2.多普勒超声、CT、MRI、ECT对肾静脉主干血栓的诊断有较大价值。

3.血浆日血栓蛋α2抗纤维蛋白溶酶血浆β血栓蛋白增高提示潜在的血栓形成，血中α2抗纤维蛋白溶酶增加也认为是肾静脉血栓形成的标志。

4.肾功能检查短期内肾静脉主干血栓形成者肾脏功能进行性恶化，表现为血清肌酐、血尿素氮进行性升高。

5.尿常规检查尿检可见红细胞管型，尿蛋白明显增加。

6.肾脏病理检查肾脏病理检查可见间质高度水肿，肾小球毛细血管襻、小管周围毛细血管壁纤维素沉积。

四、诊断要点

1.符合肾病综合征诊断患者有大量蛋白尿(≥3.5g/24h)、低蛋白血症(≤30g/L)，可伴有高度水肿和高脂血症。

2.有血栓及栓塞的临床表现如突然发生的腰痛，神经系统定位体征等。而明确诊断需做肾静脉造影，多普勒超声、CT、MRI等无创伤性检查也有助于诊断。血浆β血栓蛋白增高提示潜在的血栓形成，血中α2抗纤维蛋白溶酶增加也被认为是肾静脉血栓形成的标志。