社区诊断报告

甘州区火车站社区卫生服务中心
社区卫生诊断报告
社区卫生服务是以社区健康促进为基础，控制危险因素为基本手段的“综合防治”模式，具有前瞻性、可行性和正确性。

为掌握社区居民健康状况及其有害健康的危险因素，了解本社区威胁人群健康的主要慢性非传染性疾病的现状和其他有关情况，找出辖区的主要公共卫生问题，为制定社区疾病控制和健康促进策略与措施提供依据以及今后开展社区慢性病综合防治及其效
果评价提供本底资料，提高社区居民健康水平，我中心组织社区责任医生对社区内人群进行了调查，收集资料，并进行整理和分析。

现将我社区诊断情况报告如下：
一、相关资料来源
1、社区基本资料：街道、居委会、。

2、患病资料来源于本社区服务中心的统计资料、对居民的健康调查、老年人免费健康体检、妇女病普查、儿童预防保健。

3、居民危险因素和不良习惯来源于健康档案资料和通过对社区居民的随访调查。

二、辖区基本情况
火车站社区卫生服务中心位于张掖市火车站向南200米处，共有5333户，总人口数18375人(其中农业人口17848人)，外来人口200余人，辖区内有部分居民长期外出打工，故人户分离现象占有一定比例。

各村设有社区居民健身场地。

辖区内目前有小学2所，幼儿园2所。

机关单位事业单位10余家、工厂余家。

宾馆、酒店、商店等300余家。

医疗单位：社区卫生服务中心1
家、社区卫生服务站6家，医务人员共48人，社区责任医生11人，负责辖区内居民公共卫生服务、基本医疗、预防保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等服务。

通过上门随访服务、农民免费健康体检、妇女病普查等取得的资料，中心已建立家庭健康档案5333户，建档率100%，建档人数:17848人，其中60岁以上老年人建档2728人，60岁以上老年人建档率100%。

三、人文状况
辖区总户数5333户，总人口数17848人，其中男性8971人，女性8877人，育龄妇女4869人，0-7岁917人，35岁以上10443人，60岁以上2728人。

四、流行病学诊断
1、人群分布：本社区卫生服务中心服务总人口为17848人，其中健康人群13368人、亚健康人群1708人、患慢病人群2772人。

2、社区居民死因顺位：2009年辖区共死亡133人，死亡率为7.23‰。

死因顺位前5位分别是循环系统（2.34%）、肿瘤25（1.36%）、呼吸系统（0.92%）、损伤和中毒（0.82%）、内分泌、营养代谢系统（0.38%）。

3、流行病学：社区常见慢性病患病率（按顺位排）为高血压7.84%、糖尿病0.70%、冠心病0.62%、脑卒中0.32%、肿瘤0.14%、精神病0.13%、结核病0.02%。

4、主要健康问题分析：从慢病统计情况分析，影响社区居民健康的主要问题是高血压，其病因可能与不良生活方式有关。

但居民死亡顺位是***，因此对**的预防即工作生活方式的干预应是重点。

五、调查情况分析：
1、农户基本情况：本社区总户数为5333户，其中特困户61户、低保户159户、五保户21户，残疾人322人。

2、居住状况：总户数5333户，其中居住楼房4056户、平房954户、泥房323户。

3、收入状况：总户数5333户，其中富裕户494户、较好户1027户、一般户3558户、困难户254户。

4、职业分布：总人数17848人，其中纯务农7410人、养殖36人、打工5600人、经商950人、企业主270人、学生2360人、儿童916人、其他306人。

5、饮用水情况：总户数5333户，其中自来水1149户、井水25户、山泉水4159户、河塘水0户。

6、家庭卫生状况：总户数5333户，其中家庭卫生好1813户、一般3323户、差197户。

7、改厕情况：总户数5333户，其中已建三格式化粪池755户、二格式化粪池1825户、一格式化粪池1153户。

8、卫生管理情况：辖区配有公共厕所35座，设、垃圾箱338只，配垃圾清运车26辆，卫生保洁员44人。

辖区所有行政村都制定了保洁制度、考核方案，并进行检查考核，实行长效管理。

六、社区主要高危人群及主要危险因素分析：
1、60岁以上老人主要危险因素：
（1）老年动脉硬化易导致高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、椎动脉供血不足等病；
（2）机体组织功能减退，免疫力下降，易患多种慢性感染性疾病；如：气管炎、肺炎、肿瘤等；
（3）孤独感，常有不良心理因素，易发生抑郁症和老年性痴呆；（4）部分老年人吸烟、饮酒，不利于老年保健养生；
（5）部分人健康及医学知识缺乏，有时患者不愿到医院就医。

2、20岁至50岁人群主要危险因素：
（1）外出打工，工作环境欠佳，收入偏低，压力大，心理不稳定。

（2）对医学知识缺乏，不懂自我保健。

不愿意参加体育锻炼、吸烟、嗜酒、口味偏咸等因素。

3、7岁以下儿童主要危险因素：
（1）正值发育阶段，免疫功能尚未完善，易患感染性疾病和传染病。

（2）无生活经验，易发生意外。

七、政策环境：
制定了《35岁以上首诊病人测血压的规定》，印发了《甘州区公共卫生服务实施方案》、《甘州区健康素养行动方案》、《健康教育与健康促进工作方案》，本社区卫生服务中心认真执行。

有46个品种健康教育处方供居民免费取阅，80%以上家庭获得了《健康99—安吉公民健康教育素养读本》。

从2006年开始，财政对社区
居民公共卫生服务投入为每人每年15元。

八、社区需求与利用：
社区居民主要就医需求一部分为慢性非传染性疾病，在专科或上级医院确诊后，来社区卫生服务中心取药、治疗、定期复查及接受慢性病管理、健康教育、康复等；另一部分为社区常见病和多发病的诊断、治疗。

社区卫生服务中心平均门诊每人医疗费用为137.58元，平均每张处方114.82元。

社区卫生服务的可及性及居民满意度：社区卫生服务覆盖面100%，平均步行到社区卫生服务中心或服务站时间15～20分钟。

居民对社区卫生服务知晓率为90%；居民对社区卫生服务满意度为95%。

九、讨论
从调查的情况来看，辖区内**%居民参加新型城乡合作医疗，区域内医疗资源分布尚合理，医疗服务的可及性及方便性较好，居民对社区卫生服务的知晓率及满意率也较高。

区域内＞60岁的老年人已占总人口的15.28%，因此，有必要结合本社区老年人口对卫生服务的需求和利用特点，提出适合老年人口的卫生方案和卫生政策，政府应对老年人在社区卫生服务中心诊治进行规范、支持和政策倾斜。

疾病谱显示，位于前5位的依次是高血压、冠心病和糖尿病。

可见高血压是每个社区位居首位的疾病，它是引起其它慢性病的重要危险因素。

因此，开展以高血压为主的慢性病综合防治是社区当务之急。

必须积极开展控制高血压病的干预活动，做到早发现、早诊断、早治疗。

同时健全以医院为依托，社区卫生服务站为平台的多层次的慢性病防治网络，以点带面，全面开展工作。

在对慢性病人良好管理的同时，影响周围人群，让慢性病防治工作家喻户晓。

从社区卫生服务中心医护人员的学历及职称结构来看，不尽合理，全科医生的数量不能满足近年来高速发展的经济和社会水平的要求。

中心无高级职称医护人员，上述这些都影响了社区医疗队伍本身的水平。

因此加大对社区卫生服务中心医护人员的继续教育和相关业务知识培训力度，加速培养一支培训到位，中西医结合的全科医务人员队伍；进一步提升居民对社区医疗机构的可信度和社区医疗机构的知名度、美誉度。

同时督促社区服务中心责任医生进一步转变服务理念、服务态度、服务模式、服务内容方面，为居民提供方便、价廉、优质的服务；加在公共卫生服务在居民中的宣传力度。

十、对辖区居民健康工作建议
1、与乡镇政府、村委联系合作，摸清常住人口分布，将其作为上门访视服务重点，了解掌握社区居民患病情况，特别是主要慢性病患病情况，以此作为重点干预对象。

2、在生活方式疾病干预防方面，要加强对心脑血管疾病的干预，特别是高血压，我社区已开展了高血压分级管理，要在此基础上，进一步提高高血压的服药率、控制率，重点加强对35-59岁人群，尤其是有家族史的男性的健康干预。

肿瘤的死亡顺位跃为第一位，因此，对肿瘤的一级预防即工作生活方式的干预应作为健康教育的重点。

3、危险因素干预：工作重点是以运动，限盐为重点，运动在我社区有广泛的群众基础，社区均设有活动器械和活动场所，
有利于推广运动防病，社区责任医生应多指导老年人科学运动，积极推广适当运动的概念，限盐是危险因素干预的另一重点，应对居民进行限盐干预的健康教育活动，使群众明白不良的生活方式对健康的危害。

4、健康干预：采取多种形式和措施对居民进行健康教育，充分利用社区的健康教育宣传栏、黑板报等张贴宣传资料；通过社区组织居民开设健康教育课；责任医生上门服务时分发健康教育处方、《健康99-安吉公民健康素养读本》，并有针对性开展健康宣教，指导居民保持健康的生活方式：保持家庭卫生、保持良好的心理状态、自觉参加新型合作医疗、每年进行健康体检、欲婚青年参加婚前体检、待孕妇女参加孕前检测、怀孕妇女参加定期的孕期检查和高危筛查等，以提高人群的健康水平。

5、对患病人员的建议：患病人员应保持良好的心态，乐观向上，积极配合医生检查治疗，坚持服药。

社区责任医生定期上门服务随访，掌握病情，及时提供治疗指导。

各社区落实好健康教育场所，以便责任医生张贴健康教育宣传资料，开设健康教育讲座。

指导他们健康的生活方式，纠正不良和行为习惯，最大限度地保持患病人员的病情稳定。

6、重视提高社区居民健康保健意识，加强以全人群为对象的健康教育；根据居民的健康状况特点，提供相应的卫生服务，倡导健康的行为生活方式，重视高危人群的卫生服务需求；结合不同年龄、不同婚姻状况、不同文化程度、不同职业人群的需求提供卫生服务。

车站街道社区卫生服务中心社区诊断报告
车站街道辖区位于合肥市明光路、胜利路交叉口，交通便利。

总面积 3.14 平方公里。

有建设村、红旗村、戴安桥、丰水源等三个社居委四个生活小区。

市、区属和无主管单位203 个，除个别建筑业、工业外，大部分为企事业。

辖区内有固定人口17073人，人均月收入1000 元。

饮用水源为自来水，人均住房面积15 平方米。

大部分使用煤气、天然气为燃料。

为摸清本社区生活方式疾病基本情况及危险因素，了解社区相关背景材料与社会支持系统，分析社区卫生服务的实际需求，确定健康优先解决问题，为社区生活方式疾病综合防治提供依据。

我们于2005年5月9日——7月9 日完成社区基线调查及有关资料的收集整理和分析工作，现报告如下：对象与方法
1 对象：对辖区建设村、红期村、丰水源、戴安桥4个生活区居民、3 个居委会进行调查。

2 方法：采用查阅有关资料、到街道、社居委和人群进行深入访谈、小组讨论等定性和使用统一健康调查表进行定量调查等方法进行。

3 资料处理及分析方法：所得数据用EPI5处理。

结果与分析
1 、社会人口学诊断
此次调查总人数：3212人，其中，男1567人，女1645人，年龄33.70±18.57，60 岁以上人口比例13.37% ，提示该社区为老龄化社区。

汉族占94.72% ，在婚56.87% ，高中及高中以下学历占58.18% 。

职业以静式作业最多（42.17% ）。

享受医疗保健制度顺位前三位：医疗保险（58.57%），公费（20.45% ），全自费（15.12% ），个人负担医疗费用＞20% 的占64.43% 。

2 、流行病学诊断
2.1 健康与疾病状况（由全地区死亡资料得到）
2.1.1 车站街道辖区2004 年居民死因顺位前五位依次为：心血管病、脑血管病、肿瘤、呼吸系统疾病、意外。

死亡率(1/10 万) 分别为92.3 、90.42 、77.51 、7
3.81 、1
4.76 。

2.1.2 车站街道辖区2000～2004年主要慢性病死亡率变化趋势：近 5 年来，影响社区居民健康的主要慢性病的死亡率以心脑血管疾病居多，但引人注意的是，肿瘤由2000 年的第五位一跃成为第三位。

2.2 建社村居民区流行病学抽样调查
被医生诊断过患有不良生活方式病的顺位：高血压116 人（9.57% ）、冠心病47 人（3.88% ），糖尿病31 人（2.56% ），肥胖22 人（ 1.82% ），肿瘤8 人（0.66% ），脑卒中、慢阻肺各7 人（0.58% ）。

由上述资料可以看出，高血压既作为危险因素，又作为所患疾病，在生活方式疾病的防治中占有举足轻重的地位。

而高血压危害知晓率仅为37.90% ，知晓其发生与哪些因素有关率为13.41% ，高血压患者定期检测血压率为 5.36% ，表明针对高血压的工作还有待进一步加强。

高血压患病人数116 人，高危人群（因调查表未设计高盐进食率项目，未查此项目）：有家族史者530 人，BM I ≥ 24 者254 人、血压为正常高限者56 人，酗酒者188 人。

各高危人群呈现一共同特征，即在36~60 岁年龄组分布较6~17 岁、18~35 岁、61 岁以上年龄组多。

引人注意的是，有家族史的高危人群呈现低年龄化倾向，6~17 岁组161 人（30.4% ），18~35 岁组150 人（28.3% ）；另外，呈现出男多于女的特点。

2 .4 人类学定性调查结果
2.4.1 当地主要的健康问题：召开社区部分领导和医务工作者座谈会，他们认为：影响社区居民的主要疾病是高血压，其病因可能与不良生活方式有关。

2.4.2 需要的主要卫生服务：社区医务工作者认为，应普及健康教育，加强卫生宣教力度，改善不良生活方式，提高居民自我保健意识；调查显示，57.26% 的居民愿意在社区卫生服务中心为健康进行投资进行必要的个人健康检测并进行终身监测，而仅24.34% 在
所在社区街道的社区卫生服务中心看过病，这说明车站街道辖区的社区卫生服务有很大的发展空间。

3 行为环境诊断
3.1 行为因素分布见表1 。

表 1 行为因素顺位
4 、卫生资源诊断
4.1 组织、人力资源：我中心成立了车站街道社区卫生服务中心领导小组和本院社区卫生服务中心领导小组，实行团队式合作管理。

街道方由主任谭天任组长。

由本院周春副院长分管主持中心的协调工作及人员分工，社区卫生服务中心负责具体工作实施。

4.2 经济资源预备启动资金12 万，现已陆续到位。

主体医院在人力、物力、财力上给予了大力支持，保证了项目的顺利进行。

5 、政策环境诊断
5.1 政策环境：社区卫生服务是由政府负责，为全体人民提供的基本卫生服务。

政府必须将社区卫生服务纳入当地的社会经济发展规划，制定计划、目标和指标。

政府应该为社区卫生服务提供相应的政策支持，政府应该负责社区卫生服务的机构、人员的准入，制定管理和技术规范，对社区卫生服务机构进行监督、评价和管理，保证社区卫生服务的质量，为社区卫生服务的发展创造了良好的环境和舆论氛围。

政策支持在社区卫生服务中解决老年人的基本健康问题。

5.2 经济环境：辖区整体经济水平在合肥市城区位于较低水平，居民文化程度较低，青壮年下岗、无业者较多，退休者收入较低。

对社区卫生服务的财政补贴尚未到位。

5.3 社会环境：本辖区为城市社区，人们有健康需求，但处于自发阶段（表现为对一些健康知识知晓率低），迫切需要掌握一些卫生保健知识，提高自我保护意识，减少疾病的发生。

6 、卫生服务需求调查
采用统一调查表，对当地部分行政人员和社区医务工作者进行无记名调查。

提示：社区应进一步加强健康教育和健康促进工作，努力改善社区生活环境。

政府部门应对社区卫生工作给予高度重视，并严格控制不必要的医疗开支，降低医疗成本。

如果条件允许，应定期对社区居民进行体格检查，做到以一级预防为主，二、三级预防并举。

讨论
1 、主要的卫生问题
1.1 主要疾病：死因顺位前五位依次为：肿瘤、心血管病、脑血管病、呼吸系统疾病、意外。

1.2 主要危险因素：按其发生率值顺位前四位为缺少运动、咸食、超重或肥胖、心理压力。

2 、环境支持系统现状
辖区内政策支持，社会环境较好（居民的健康需求较高），自然环境条件较好，交通便利。

教育环境优越（三所小学均有多媒体），卫生资源有利（附近有医院，门诊部，社区卫生服务中心，及多处诊所），这是开展生活方式疾病综合防治工作的优势。

但也有不利因素：（ 1 ）经济水平较低：表现在人民生活水平较低，虽然57.26% 的居民愿意在社区卫生服务中心为健康进行投资进行必要的个人健康检测并进行终身监测，但实际操作中要让居民心甘情愿地进行健康投资仍然会遇到一定难度；区财政收入较低，用于社区卫生服务的补贴尚未到位。

（2 ）流动人口数较多，不便管理。

（3 ）既往由全社
会（包括各级政府、卫生行政部门、居民）参与的健康促进工作在辖区相对薄弱。

今后工作重点：
虽然健康促进工作在我辖区相对薄弱，但应利用此次筹建中心的机会，把此项工作提升到一个高档次。

根据此次社区诊断结果，设想今后3年工作重点有以下三方面：
1 密切与派出所、居委会合作，摸清常住人口分布，将其作为生活方式疾病干预重点。

2 在生活方式疾病干预方面，要加强对心脑血管疾病的干预。

正如前述，高血压在包括心脑血管疾病在内的生活方式疾病的防治中占有举足轻重的地位，辖区的高血压防治工作还有待进一步加强。

高血压的二、三级预防重点为36 ——59 岁，尤其应注意有家族史的男性。

因调查显示，有家族史的高危人群呈现低年龄化倾向，6~17 岁组161 人（30.4% ），18~35 岁组150 人（28.3% ），因此应加强对此年龄段的高血压一级预防工作。

可尝试“家庭医生制”为核心的高血压一对一管理，在岗哨单位加以推广。

调查显示，肿瘤的死因顺位由2000 年的第二位一跃成为第一位，但由于其二、三级预防工作不符合“成本效益比”，故应把握对其一级预防工作生活方式疾病干预工作的重点，在以往三个月我中心已进行了“高血压、脑中风、防治知识”讲座，今后应进行“健康四大基石对预防肿瘤的重要性”讲座。

3 在危险因素的干预方面，工作重点应以运动、限盐为重点。

调查中发现，运动在车站街道辖区有很好的群众基础，另外自然条件也有利于推广运动防病。

社区卫生服务应多指导老年人科学运动，可利用太极操有很好的群众基础，对参与者进行指导，并评出运动明星，起示范作用，由此推广适当运动概念。

限盐是危险因素干预的另一重点，初步设想是先进行有关的健康教育，并采用现场演示、知识竞赛的形式加深成果。

4 如前所述，健康促进工作在我社区相对薄弱，部分单位健康促进工作由非专业人士担任。

应在区政府领导下，区卫生局充分发挥牵头作用，加强街道、居委会、社区卫生服务机构、岗哨单位之间针对不良生活方式疾病干预为目的的健康促进的合作，尽快提高岗哨单位负责人员的业务素质。

5 社区卫生服务的财政补贴迟迟不到位是影响社区卫生服务发展的重要原因，亦严重桎梏着生活方式疾病综合防治的效果。

采取对策为：建议有关财政部门加大对社区卫生服务的投入，卫生部门亦应在做好本职工作同时，积极借助社会实体力量搞好此健康促进工作。