重症患者的营养代谢支持概述

重症患者营养支持的基本原则
肠内营养支持。 胃肠内营养支持的优势在于：除了营养
供给外，EN在保护肠粘膜的完整性，防 止肠道细菌易位，降低肠源性感染，支 持肠道免疫系统及维护肠道原籍细菌方 面具有独特作用；并且可以明显降低患 者医疗费用。
重症患者营养支持的基本原则
当然，胃肠内营养支持也有局限性：国 外有关ICU重症患者营养途径的循证研 究显示，仅有50%～80%重症患者能够 早期耐受全肠内营养，达到喂养目标 （105KJ/kg·d）。无论如何，与普通患 者相比，重症患者肠内营养不耐受率明 显升高，并由此导致营养摄入不足与低 蛋白血症、增加肺炎的发生及延长ICU
通过间接能量测定研究显示，能量消耗 在应激早起（约第1周）并非很高。
如脓毒血症（sepsis）患者第1周的能量 消耗为25kcal/kg·d，第2周达40kcal/kg
重症患者营养支持的基本原则
·d。 创伤患者第1周能量消耗约30kcal/kg·
d，第2周达到50kcal/kg·d，大手术后 的能量消耗约在（1.25～1.46）×BMR 左右。 基础代谢率（BMR）计算公式： 男性：66.5+13.8×W+5×H－6.8×A
应激代谢与营养不良
应激后的代谢改变时神经内分泌与免疫 反应共同作用的结果，是由神经内分泌 激素、细胞因子以及脂质介质所介导的， 使机体代谢率增高，出现能量与蛋白质 消耗与需求增加是应激后代谢改变的特 点。研究证实，应激状态下机体打破了 既往生理状态下的平衡，使分解代谢明 显高于合成代谢，出现了伴有胰岛素抵 抗的应激性高血糖、脂肪的运动与
概述
临床营养经过30多年的研究与实践使其 在理论认识及临床应用方面均得到较好 的发展，在营养支持的方式与途径、合 理的能量补充、药理营养素对疾病进程 的影响、营养支持相关并发症的处理等 方面均有了深入的认识，并逐步应用于 临床各学科的治疗中，在一些疾病或疾 病的某一阶段，成为治疗的辅助乃至主 要的治疗手段。
概述
特别是在重症患者营养代谢支持方面， 得到了更深入的发展，循证医学研究证 明，代谢应激状态是直接影响重症转归 的重要因素，其目的亦由“供给细胞代 谢所需的能量与营养底物，维持组织器 官结构与功能”拓展到调控严重应激状 态下的炎症、免疫与内分泌状态，影响 病理生理变化，某些特殊营养素已作为
概述
一种“药物”，能够影响疾病的发展和 转归。所以当今营养支持已经成为重症 患者综合治疗策略中一个重要组成部分， 而非单纯的补充营养，故又称为营养治 疗。
重症患者营养支持的基本原则
女性： 66.5+9.6×W+1.9×H－4.7×A （W是以kg为单位的标准体重，H是以 ㎝为单位的升高，A为患者年龄）。
标准体重计算公式： 男性：50+0.91×（H－152.4） 女性：45.5+0.91×（H－152.4）
重症患者营养支持的基本原则
对于早期重症患者，供给20～25kcal/ kg·d的能量，蛋白质1.2～1.5g/kg·d （即氨基酸0.2～0.25g/kg·d）。我们早 期“允许性低热卡”的能量供给原则， 目的是在保证维持生命的细胞代谢需要 的同时，避免超负荷能量供给对应激早 期代谢紊乱与受损器官的不良影响，避 免营养支持相关的并发症，如高血糖、 高
少蛋白质－能量的负平衡及其持续时间， 降低LBM的消耗；同时还要考虑应激时 体内的代谢紊乱与器官功能状态，如应 激性高血糖程度，某些器官对所提供的 营养底物的代谢与承受能力（如肝、肾、 肺、肠）。
重症患者营养支持的基本原则
此外，疾病的不同状态、不同时期以及 不同患病机体，对能量的需求与承受能 力也不尽相同。
重症患者营养支持的基本原则
，并难以为后期的营养支持所纠正。
重症患者营养支持的基本原则
重症患者营养支持时机选择的原则：在经 过早期有效复苏（特别是容量复苏）与 血流动力学基本稳定，水、电解质与酸 碱平衡得到初步纠正后及早开始营养支 持，一般在有效的复苏与初步治疗24～ 48小时后可考虑开始。
重症患者营养支持的基本原则
而有效的营养支持可以降低体内储存的 能量与蛋白质、LBM的丧失。需要指出 的是，不适当的营养支持亦可增加感染 性并发症、器官功能衰竭的发生率，延 长机械通气时间与住ICU及住院时间， 最终增加病死率及医疗费用。
重症患者营养支持的基本原则
㈠时机 临床调查显示，住院患者营养不良发生 率为15%～60%，这在年龄大于75岁的 高龄患者更为明显，营养不良发生率可 高达65%。及时、合理的营养支持有助 于降低重症营养不良的发生及改善预后； 相反，延迟的营养支持将导致累积能量 负平衡的加重及长时间的营养不良
重症患者营养支持的基本原则
住院时间，最终影响疾病的预后。 总之，重症患者营养支持方式选择的原
则是：只要胃肠道功能存在或者部分存 在，但不能经口正常摄食的重症患者， 应优先、尽早考虑给予肠内营养，只有 肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。
重症患者营养支持的基本原则
㈢能量供给 能量与营养底物的供给除了要尽可能减
应激代谢与营养不良
分解加速、骨骼肌与内脏蛋白质的迅速 消耗、每日氮丢失可高达15～30g/d左 右，相当于蛋白质约90～180g/d。这些 改变导致严重的能量与营养负平衡，进 一步导致重症患者营养状况的迅速下降， 出现不同程度的营养不良，体内无脂组 织群（LBM）迅速丢失，生理功能受损。
应激代谢与营养不良
加重甚至衰竭。
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㈡途径 根据营养供给方式分为经胃肠道提供营
养的“肠内营养（EN）”和经静脉源自文库径 提供营养的“肠外营养支持（PN）”。 随着胃肠道在重症发生发展中作用的了 解，营养支持方式已由胃肠外营养为主 要营养支持方式，转变为通过鼻胃/鼻 空肠导管或胃/肠造瘘口等途径为主的
重症患者在以下情况时，不宜开始营养 支持：复苏早期，血流动力学不稳定， 特别是容量复苏尚不充分时；存在严重 的代谢紊乱（应激性高血糖未得到有效 控制、存在严重酸中毒等）；存在严重 肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症 未予肾替代治疗的患者，营养支持很难 有效实施，不当应用将使器官功能障碍
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