泌尿系结石讲稿

泌尿系结石
尿石症就是泌尿系常见疾病，就是肾结石、输尿管结石，膀胱结石与尿道结石得统称。

结石活动所致得绞痛就是临床常见急腹症之一，多数原发于肾脏与膀胱，结石形成后除自动排出或介入碎石后排出、以及手术取石外，很难“自溶”。

结石得存在容易造成尿道得梗阻及继发感染等，若延误治疗或处理不当，会损坏肾功能引起尿毒症，甚则危及生命。

本病好发于青壮年，20～50岁者占90%。

男女之比为2～2、9﹕1，在我国沿海，西北，西南地区多见。

随着生活水平得不断提高，饮食结构得变化，在我国原发性膀胱结石得发病率已明显降低，而肾结石得发病率有增高趋势。

近20年来对尿路结石得治疗方法有了很大进展，90%左右得结石可以采用非手术治疗获愈。

本病急性发作时腰腹部突作剧痛，如绞如折，常及少腹或向会阴部放射，平素有持续腹部隐痛，常伴血尿，或从尿中排出砂石，属中医得“砂淋”，“石淋”，“血淋”及腹痛范畴。

一、病因病理：西医得尿路结石形成与机制
尿石症得病因与发病机理尚未充分认识，尚待进一步研究完善，一般认为尿中晶体过多（超饱与状态,草酸盐，尿酸盐，磷酸盐等）或晶体聚会抑制物质（焦磷酸盐、粘多糖、多肽、尿素等）减少，以及成核基质得存在就是形成结石三个主要因素。

1．全身性因素
（1）代谢紊乱高血钙，高尿钙（甲状旁腺机能亢进者）可使尿酸钙增加，痛风者，尿酸增高，这种高浓度化学成分损害肾小管，使尿中基质增多，盐内析出，皆易形成结石。

（2）饮食结构儿童因动物蛋白质，维生素A摄入不足而易形成膀胱结石。

饮食中动物蛋白、精制糖摄入过多，纤维素摄入减少可促成上尿路结石。

一般说来，饮食质量越高得人群，结石位置越高；营养状态差得结石位置越低。

尿石好发于20—50岁，男>女，男性高峰期为35岁，女性有两个高峰期：30岁及55岁，与饮食质量有关。

（3）药物因素长期服用乙酰唑胺、氨硫脲、索密痛偶可形成结石；磺胺类药物易在酸性尿中析出结晶引起尿结石；维生素D摄入过多可引起上尿路结石；大量摄入维生素C 会使尿中草酸含量明显增加而引起草酸钙结石。

（4）遗传因素部分病例有家族倾向。

与遗传有关得先天性胱胺酸代谢紊乱所致得胱胺酸结石。

（5）生活环境气候，水源，长期进食含钙量高饮食或药物，与结石发生有一定关系。

2．尿液因素
（1）尿中形成结石物质排出过多如钙、草酸、尿酸排出量增加。

长期卧床，骨质脱钙，尿钙升高，尿流不畅，并发感染，易成结石。

（2）尿pH值改变尿液过酸易产生尿酸结石、胱胺酸结石；磷酸镁铵及磷酸钙结石在碱性尿中形成。

（3）尿中抑制晶体形成物质减少枸橼酸、焦磷盐酸、酸性粘多糖、镁减少易产生结石。

（4）尿量减少浓缩使尿内成石浓度增高。

3．局部因素
（1）尿液淤滞泌尿道解剖结构异常致、尿路梗阻尿流障碍，易使尿中晶体沉淀，形成结石。

（2）尿路感染脓球，坏死组织，菌落成为结石核心，有得细菌（葡萄球菌，链球菌，变形杆菌）能分解尿素产生氨，使尿PH↑（碱性），易形成磷酸钙与碳酸钙结石。

（3）尿路异物尿中结晶易附于异物形成结石。

4．结石得成分与性质
（1）草酸盐（钙）结石在我国最常见，含钙多，棕褐色，坚硬，粗糙不规则，呈桑椹状，X线片上显影佳，多在上尿路。

（2）磷酸盐结石（钙、镁、铵）灰白色、黄色或棕色，质脆，表面粗糙，多形成鹿角状，X线片上显分层影。

（3）尿酸盐结石黄或红棕色，质硬，表面光滑，线片上不显影，多在肾、输尿管。

（4）胱胺酸结石淡黄或黄棕色，X线不易显影。

尿酸盐结石与胱胺酸结石B超下可见强光团。

5．结石所在得部位
（1）肾结石原发，位于肾盏或肾盂，单个或多个，可呈鹿角状（铸状）。

（2）输尿管多来源于肾脏，可滞留于输尿管任何一段，以三个生理狭窄部为多见。

（3）膀胱结石小儿及老人多为原发，其余多来自上尿路，逐渐增大，可形成尿路中最大得结石。

（4）尿道结石多来源于膀胱。

6．结石引起得损害
（1）直接损害结石较大而表面粗糙，易使黏膜损伤，形成溃疡，粘膜受到结石长期刺激可生成息肉，甚至癌变。

（2）梗阻结石以上得输尿管，肾积水，被动地代偿性扩张，变性，乃至肾功损害。

（3）感染尿路被结石梗阻，尿液滞流，易继发感染。

如肾盂肾炎，脓肾，肾周围炎，膀胱炎等。

三、诊断要点
（一）疼痛
1．上尿路结石肾结石多较固定，故多为钝性隐痛，胀痛；只有较小结石活动或嵌于肾输尿管连接处，或滑嵌于输尿管内得结石，由于移动引起痉挛而发作绞痛，一旦运动停止，绞痛消失，两者绞痛均可向腰腹，会阴及大腿内侧放射，此种疼痛常如折，痛不可耐，辗转不安，肢冷汗出，恶心呕吐（腹膜后器官痉挛刺激得反射性表现，如脱如厥，可出现疼痛性休克），
2．膀胱结石多于排尿时疼痛，向阴茎头部放射。

3．尿道结石则茎中作痛。

（二）血尿肾、输尿管结石常于运动后伴随绞痛出现全程血尿；膀胱结石常为终末血尿。

（三）排尿困难
1．尿闭见于双侧肾，输尿管结石梗阻。

2．尿流中断见于膀胱结石（改变体位后，尿可复出）。

3．尿流变细、尿滴沥有时出现血尿，见于尿道结石。

4．尿频、尿急与尿痛（膀胱刺激征）多见尿路结石并感染。

（四）脓尿肾、输尿管、膀胱结石并发感染时，尿中有脓细胞。

感染严重时可出现高热、寒战、剧烈疼痛与腰肌刺激症状等。

（五）膀胱刺激症状输尿管膀胱壁段结石或膀胱结石伴感染时，可引起尿频、尿急、尿痛。

（六）其她表现
1．肾盂输尿管结石造成梗阻时，肾积水增大而被扪及；双侧肾输尿管结石同时梗阻可致无尿，易致肾功能不全而出现尿毒症。

少数病人有尿中排出砂石史。

2．尿潴留膀胱结石嵌于尿道内口，或尿道结石造成梗阻。

3．触诊膀胱结石可于肛门指检及用金属尿道探条可触及；前尿道结石可于阴茎下方可触及。

（七）辅助检查
1．尿检酸碱度因结石成分不同而异，草酸钙结石常在生理尿pH中形成，感染性结石尿液呈强碱性，尿酸结石尿呈强酸性，胱胺酸结石常在酸性尿中形成。

绞痛发作时可见大量红细胞，感染者可见白细胞与脓细胞。

有时可见尿砂或盐类晶体等。

2．血液尿素氮，肌酐等可了解肾功能；查血磷，血钙可协助追查就是否为甲状腺机能亢进所致。

3．X线检查
（1）腹平片（K、U、B）95%以上得结石可显影，可显示结石得大小，位置，数目。

就是检查尿石症最简单，可靠得首选检查法。

（2）静脉肾盂造影（IVP/IVU）可了解双肾功能，泌尿系形态，明确泌尿系与结石得病理关系，为手术设计提示依据。

（3）膀胱镜检查与逆行性尿路造影可直接窥视膀胱结石，通过插管造影，可了解结石得部位，与肾盂输尿管影象。

在IVP检查，未能确诊时，尤为重要。

4．放射性核素肾图能显示尿路梗阻与肾功能受损情况。

5．B超对肾，膀胱结石可提供了解大小，数目位置或有无肾积水得参考，但对输尿管结石得检查几乎就是“盲区”。

6．CT扫描及磁共振尿路成像X线平片及造影不能确诊时，可采用。

7．输尿管肾镜可明确诊断并进行治疗。

（八）鉴别诊断
根据症状，体征及必要得辅助检查对于明确尿石症得位置，病理损害程度等并不困难，临床中尚需与下列疾病相鉴别：
1．胆石症右上尿路结石绞痛发作时应与其鉴别，胆绞痛发作与脂餐有关，向右肩背部放射。

2．急性阑尾炎右中下段输尿管结石绞痛发作时应与其鉴别，急性阑尾炎为转移性右下腹固定疼痛，白细胞计数升高，尿检可资鉴别。

3．卵巢囊肿蒂扭转扪诊或B超可探及痛性包块。

4．肾结核终末血尿，膀胱刺激征重，结核杆菌+, IVP片可见肾盂“蚕食样“改变。

5．泌尿系肿瘤无痛性间歇性全程血尿，有时较大血块通过输尿管时也可发生剧烈绞痛，尿中可排出铸为条状血块就是肾肿瘤得特点。

膀胱肿瘤为无痛性终末血尿。

量大时可为完全血尿，血块或肿瘤组织漂移阻塞致尿流中断，有时有脱落癌细胞组织排出，继发感染时有较明显膀胱刺激征。

四、治疗
（一）、非手术治疗
1．适应症结石直径<1cm，表面光滑，无严重感染，无或者仅有轻度肾积水，肾功正常或仅有轻度损害者。

2．方法
（1）解痉镇痛：①阿托品0、5mg m 或加度冷50mg～100mg m ；②颅通定60～90mg m ；③黄体酮20mg m Bid ；④维生素K 8mg m 选用任何一项均可。

也可用10%葡萄糖液500ml+东莨菪硷0、3mg静脉滴注t。

（2）抗感染：选用有效抗生素。

人体结石主要依靠尿液得冲刷作用与输尿管得蠕动，以及人体活动时结石得重力移动以至排出。

而输尿管痉挛，炎症性水肿，排尿功能得减弱等有妨碍结石排出得因素，治疗时要作充分考虑。

综合了中西医各种有效得方法，形成了独树一帜得“总功疗法”，提高了疗效（表17-4）。

排石汤II号得组成与现代药理：
利尿：金钱草车前子木通萹蓄瞿麦（海金沙冬葵子）
调整输尿管蠕动：枳实牛膝大黄干草鞘滑石
抗感染：栀子大黄（黄柏）
止血：石苇（蒲黄，葵花，仙鹤草）
表17—4 肾、输尿管结石总攻方案一周两次
时间措施
8：30 饮水500ml,服双氢克尿塞75mg
8：45 中药排石II号200ml
9：00 饮水500ml
9：30 饮水500ml，阿托品1mg m
9：35 电针：输尿管中上段结石，取肾俞（—）膀胱俞（+）
输尿管下段结石，取肾俞（—），水道（+）
留针25分钟，可调波，初弱后强刺激
10：00 起床活动
简化排石方案：
中药排石汤+益母草40～60g 煎服一日一剂
黄体酮20mg 肌注每日1～2次。

10%葡萄糖液500ml+东莨菪硷0、3mg静脉滴注，每日1～2次。

同时多饮水。

多作跳跃，跳绳，跑步，登山，打球等，有助结石排出。

电针同上。

（4）体外冲击波碎石（ESWL），就是将冲击波在体外聚焦后，作用于经X线或B超定位得结石，将起击碎排出，对于直径小于2cm得肾结石应首先本法，配合服用中药可提高排石率。

如结石远端尿路有狭窄，结石诱发癌变，非结石梗阻引起得肾损害，严重心脑血管疾病、肺功能不全，出血性疾病或妊娠不宜用此法治疗。

（二）手术治疗
1．适应症结石直径>1cm，表面粗糙，固定，尿路狭窄，梗阻，感染，肾功减退，尿闭者。

上尿路结石手术治疗得原则就是：双侧肾结石取手术简单安全得一侧；一侧肾结石，一侧输尿管结石，先取输尿管结石；双侧输尿管结石，先取梗阻严重得一侧。

2．方法
（1）肾结石：①内腔镜治疗，包括输尿管肾镜取石或碎石术、经皮肾镜取石或碎石术。

②开放性手术有肾盂切开取石，肾切开取石，肾部分切除，肾切除。

（2）输尿管结石：①内腔镜治疗，包括输尿管肾镜取石或碎石术，输尿管气压弹道碎石术，经膀胱输尿管“套石”术。

②输尿管切开取石术。

（3）膀胱结石：①内腔镜治疗有经膀胱镜钳夹碎石，液电碎石，气压弹道碎石术。

②膀胱切开取石。

（4）、尿道结石：挤出，钳出，探条推入膀胱至膀胱切开取石。

泌尿系结石治疗技术新进展
随着微创外科技术得不断发展,目前泌尿系结石得治疗已经发生了翻天覆地得变化,改变了长久以来以开放性手术为主得传统治疗方法,绝大多数复杂性肾结石均可以通过微创治疗达到满意得治疗目得。

近些年来,光电技术、生物材料以及新型碎石技术得发展,也不断推动着结石治疗手段与方法向前进展。

㈠开放手术
开放手术就是治疗泌尿系结石得传统方法。

就目前情况而言, 对于巨大鹿角形等复杂性肾结石, 以及伴发感染、并发肾囊肿、肾盂输尿管连接部狭窄畸形存在时, 手术仍就是一种主要得治疗方法。

㈡微创治疗进展微创治疗方法包括
体外冲击波碎石术( extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL )
输尿管镜碎石术( ureteroscopy lithotripsy, URL )
经皮肾镜碎石术( percutaneous nephrolithotripsy, PCNL )
微创经皮肾镜碎石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy, mini-PCNL )
腹腔镜取石术(Laparoscope Lithotomy)
1 体外冲击波碎石术( ESWL)
适应证：全尿路结石均可实施ESWL。

直径＜2cm肾结石、≤1cm输尿管结石得首选方法
禁忌症：①全身出血性疾病、心肺肾功能不全、糖尿病未控制者与极度肥胖者; ②感染性疾病未控制者, 碎石后细菌逸出可造成尿路严重感染;
③结石部位以下尿路有梗阻。

④妊娠及未育女性患输尿管下段结石者, 因X 线可对胎儿及卵巢及输卵管造成损伤;
④巨大鹿角形结石, 医院没有辅助治疗措施者。

ESWL非侵入性、无疼痛性得治疗方法不失为多数上尿路结石得首选微创治疗方式。

碎石两次失败要寻找其原因,并改用其她方法治疗,以免多次碎石对组织造成损害。

2腔内镜碎石取石术
1）经皮肾镜碎石术（PCNL）、微创PCNL (mini-PCNL)
传统得PCNL ：先做经皮肾造瘘, 1～2周后行碎石处理得二期手术方法,且肾造瘘口径较粗,扩张通道达F26～30 (直径10 mm)以上,容易损伤叶间血管或撕裂肾盏颈而引起术中、术后肾大出血与尿外渗等并发症。

1992年广州医学院第一附属医院泌尿外科李逊提出了微造瘘经皮肾取石得观点,创新了经皮肾穿刺微造瘘术与经皮肾微造瘘输尿管镜取石技术,但仍需二期取石,结石取净率较低。

微创PCNL：1998年,李逊等提出中国特点得微创PCNL,即经皮肾穿刺造瘘工作通道为F14或F16 ,用F8 /9、8输尿管镜代替肾镜,通过工作通道进入肾集合系统或输尿管上段一期碎石, 微创PCNL 不仅损伤小、手术得风险低,而且还拓宽手术得适用范围,推动了PCNL 技术得发展,就是肾、输尿管上段复杂性结石较理想得微创治疗方法。

PCNL彻底改变了泌尿外科医师对肾鹿角形结石惟有开放取石得尴尬局面,对开放手术后复发得结石与不能耐受开放手术得患者尤具有重大意义。

2）输尿管镜碎石术(URL)
输尿管镜技术大大地改变了治疗尿路结石得局面,并确立了其在腔内泌尿外科得地位。

目前,URL处理输尿管中、下段结石具有不可替代得优越性,
3、体内碎石系统
腔内碎石得最终实现有赖于各种碎石取石器得使用,而碎石取石器技术得进展就是与内
镜技术得进展相辅相成得。

1）激光(Ho: YAG)碎石器
原理：主要利用光热效应产生气体空化作用而将结石击碎,
钬激光在水中吸收系数颇高,而组织中含量最多为水,因此,主要得钬激光能量集中在组织表层,赋予了钬激光极好得切割与组织切除能力。

优点：①一次碎石率高; ②住院时间与结石排空时间明显缩短; ③可同时处理息肉、输尿管及尿道狭窄、出血; ④手术时间短, 组织损伤小, 利于术后结石排空, 提高治愈率。

缺点：钬激光得光热效应使其在意外暴露时亦极易造成肾盂、输尿管损伤与穿孔,且对于肾集合系统较大得结石也略显能量不足。

钬激光与输尿管壁保持1mm 以上得距离,穿孔得风险较少。

目前为止,钬激光就是理想得体内碎石系统,也就是目前首选之一。

钬激光碎石器不但能击碎各种成分、各种密度与任何部位得结石、烧灼息肉、还可以切开狭窄得输尿管壁而达到类似于开放手术得疗效。

2）联合式超声气压弹道碎石清石系统
原理：联合碎石清石器由新近发明得高效能超声碎石系统、强力得气压弹道碎石系统与负压吸附装置组成,特制得手柄使超声、气压弹道碎石与吸附装置组合成四种碎石清石模式: ①同时使用气压弹道+超声+负压吸附; ②使用气压弹道+负压吸附; ③单独使用气压弹道碎石; ④单独使用超声+负压吸附。

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优点：①两个高效得碎石系统同步碎石具有协同作用; 可以将较大或质地特别坚硬得结石击碎, ②具有同步清石功能; ③碎石清石过程中通过负压吸引维持集尿系统得低压或无压状态, 避免由于肾内高压冲洗可能导致肾内高压得潜在感染危险,从而提高手术得安全性。

④治疗中无热效应产生,不会损伤组织及黏膜,亦不会毁坏内窥镜, ⑤手术时间及结石处理时间均较使用其她碎石器短。

比气压弹道或超声单独碎石更有效。

缺点：就是在输尿管镜下由于工作通道小而不能应用联合碎石。

联合超声与气压弹道碎石清石术就是一种安全得碎石方法。

4腹腔镜输尿管切开取石
适应症：各种原因无法行ESWL 及URL或治疗失败得肾外型肾盂结石,
较大、较硬或嵌顿时间长、周围纤维以及肉芽增生明显得输尿管中上段结石
腹腔镜治疗路径
经腹腔路径：空间大,解剖标志清楚,可同时处理输尿管上、中、下段结石,也可在同一切口同时治疗双侧输尿管结石,但手术范围大,对腹腔污染大,可能损伤腹腔脏器及术后肠粘连,对输尿管上、中段显露不如腹膜后路径。

经腹膜后路径：具有操作空间小、建立气腹较复杂、术后渗液吸收较慢等缺点,但入路直捷,容易分离显露肾脏及寻找输尿管,而且泌尿外科医师对腹膜后路径较熟悉。

因此,做腹腔镜输尿管手术多采用此路径。

争论：有学者认为其在尿路结石得治疗方面意义不大,因为:一就是其设备较昂贵,学习曲线长;二就是适合腹腔镜手术得患者采用URL或mini-PCNL处理更简便、容易。