重视贫困问题和不公平性的研究

重视贫困问题和不公平性的研究

胡善联

(复旦大学公共卫生学院 , 上海 200032)

中图分类号 : R19 文献标识码 :A 文章编号 : 1004 - 7778 ( 2004) 08 - 0009 - 03

PROMI N ) 。评价采用了两阶段抽样的方法来选择目标人群 。第

一阶段是按地理标准选择最贫困的地区 , 第二阶段是在选择 的地区内让利用者去自由选择 PROMI N 项目 。结果发现最贫 困的家庭和有婴幼儿的家庭对项目的卫生服务利用率高 , 并 且地理因素起到了较大的作用 。接近卫生服务中心的家庭利 用卫生服务的机会要比远离卫生服务中心的家庭多得多 。这 一点对今后卫生服务中心的设置甚为重要 。

巴西在 20 世纪 90 年代开始推行家庭卫生计划 , 目的是 向贫困者提供高质量的初级卫生保健服务 。通过横断面的三 阶段组群抽样调查 ( 45 个组群 , 每组抽样 20 户 , 共计 900 户 , 3000 人) , 分析不同经济水平的家庭利用这些服务的覆盖率 状况 。一个地区的研究结果证明总的卫生服务利用率提高 了 , 而且在不同社会经济状况的人群中没有差异 。但服务利 用的模式和类型有所不同 , 富裕者和有私人保险者很少利用 初级卫生保健 。而另一个地区的结果提示尽管覆盖率较高 , 但在 20 %最贫困的家庭中还有 21 %的孕妇没有进行产前检 查 , 而富裕组的家庭只有 4 %的孕妇没有产前检查 , 说明该项 目对最贫困者还缺乏针对性 。

在印度 , 公共部门是预防接种服务的主要提供者 。分析 印度全国家庭健康调查和生殖及儿童健康调查两次调查的结 果发现 ,基本免疫的覆盖率富裕家庭要高于贫困家庭 ;在农村 的贫困者中免疫接种的不公平性反而有所增加 ; 不同省份间 贫富家庭的接种率差异很大 。减少免疫接种的不公平性可以 通过增加平均覆盖率或针对性地提高最贫困目标人群的接种

率来解决 。

孟加拉国的调查也证明在最脆弱的儿童人群中预防免疫 的接种率很低 。如女童的接种率低于男童 ; 家长有教育基础 或有高薪的儿童接种率较高 ; 城市儿童的接种率高于农村儿 童 ; 地区间和民族间存在着很大的差异 。决策者应该意识到 只有消除这些差异才能提高计划免疫的接种率 。

肯尼亚近 10 年来新发的结核病例增长了 5 倍 ,2001 年仅

47 %的病例得到治疗 。在最穷的 20 %家庭中结核病人的治疗

率仅为 3 % 。病人在公立和私立医疗机构之间的治疗未见差 别 , 穷人比富人更不易得到治疗 。主要原因是公立医疗机构 并没有对穷人进行有效的补助 。病人选择公立医疗机构的影 响因素有实际支付能力 、治疗的质量和治疗的费用 。马拉维 由于提供免费的诊断 、检测和治疗 ,因此治疗率很高 。目前正 在评价新的干预措施使之能更有利于穷人 , 包括改善服务质

2004 年 2 月 18～20 日 ,世界银行 、比尔盖茨基金会 、荷兰 和瑞典政府在美国的华盛顿联合召开了主题为 “将有效的卫 生 、营养和人口服务提供给贫困者 ( Reachi n g the P oor : What W orks , What Doesn ’t and Wh y ) ”的大会 。大会在世界银行开展 的大量公平性案例研究的基础上 ,寻找形成不公平的原因 ,并 提出政策建议 。同时 , 围绕世界卫生组织提出的千年发展目 标 ( M D G s ) ,在儿童健康 、艾滋病/ 结核/ 疟疾 、营养 、生殖卫生 、 卫生系统总体绩效 、卫生系统创新 、更好地针对目标人群 、卫 生筹资 、健康保险等方面进行了专题报告 。此外 ,还有三个有 关测量社会经济状况 ( SES ) 、财富和健康不公平性的方法和资 料收集的技术研讨会 , 介绍了一些前沿的公平性的监测和评 价的方法 。约有 200 余名来自国际组织和各国的代表参加了 会议 。会议采用一种全新的概念 ,重在社区实践 ( C ommunit y of Practice ) , 不仅提出卫生服务和健康不公平的现象 , 而且强调 为什么造成不公平和如何改善公平性 , 改善监测和评价的政 策 。大会的内容由三位世界银行的资深经济学专家 Dav i d son G w atki n 、Abdo Y azbeck 、Adam W a g staff 组织设计 。

此次会议在技术上解决了测量不平等性的系统方法 , 在 组织上达到了多学科的参与 , 起到了倡导决策者重视贫困人 口问题研究的作用 。同时 , 呼吁培养研究贫困人口问题的能 力 , 加强管理和增加扶贫工作的透明度 , 各部门要积极参与 , 一定要落实责任 。此外 ,还总结了各国的经验 ,其中政府的承 诺是最重要的因素 。

一 、公共卫生服务的公平性

公共卫生服务是最具有成本效果的 , 但并不等于公共卫 生服务的提供就一定达到了公平 。

阿根廷报告了对 4 岁以下儿童及孕妇目标人群的公共卫 生政策 , 采用传统的受益分析 ( benefit - i nci dence anal y si s ) , 比 较了 1997 年和 2001 年两次生活标准测量的调查 (LSMS ) 。结 果表明尽管政府对公共卫生项目 (产前检查 、分娩 、门诊就医 、 免费用药和住院) 的政策补贴是倾向于贫困者的 ,但 5 年来发 病率下降更快的是富人而不是贫困者 。这是因为贫困人口的 总和生育率 ( 2 岁以下的儿童数) 的下降 、经济危机的发生和 富裕家庭人口的增加 , 使得富人反而更多地利用了公立医疗 机构的服务 。另外 , 阿根廷还评价了一个初级卫生保健中心 的改进婴儿和儿童健康 、生殖卫生项目和营养项目 ( 称为

量 、改善沟通 、监测和评价穷人的治疗可及性 。

利用与私立部门签定合同提供初级卫生保健服务已成为

发展中国家提高公共财政资助服务效率的一种方式 。亚洲发 展银行的报告引起了与会者的兴趣 。柬埔寨从 1998～2001 年 进行了 9 个地区 125 万人的大规模干预的前后对比 , 认为增 加与私立部门签定竞争性的合同可改善卫生服务公平性 。服 务的覆盖率大大提高并且更倾向于穷人 , 公立机构服务的地 区覆盖率也有所提高 , 但倾向于富人 。最贫困的家庭在私立 部门签定合同的地区要比传统公立机构提供服务的地区更能 得到服务 。

肯尼亚研究能否通过非营利的私人部门网络来提供生殖 卫生服务和减少服务的不公平性 , 结果证明私人医疗组织并 没有扩大农村卫生服务的不公平性 , 因为在这些地区政府机 构并没有提供相应的服务 。

霍普金斯大学在印度最穷的一个省 ( Uttar Pradesh ) 实行 卫生系统发展规划后 ( 1999～2001 年) , 评价对贫困者在新门 诊利用率和患者满意度方面的变化 。该研究是一项准实验研 究 , 包括试验和对照的医院和社区卫生中心 。结果是试验区 平均每月门诊病例均有增加 , 在社区中心就诊的低收入病例 比医院有明显的增加 。当消除患者的人口学特性和基线满意 水平的偏倚后 , 改善社区中心服务质量方面的满意度具有明 显的统计学差异 ,但在医院方面并没有变化 。

二 、卫生筹资和健康保险的公平性

政府的投入在亚洲许多国家中占有重要地位 , 如果目标 人群明确 , 政府的筹资可以改善贫困人口卫生保健的可及性 和减少不平等性 。EQUIT AP 研究选择了亚洲 8 个国家和地区 进行政府公共补贴公平性的研究 , 研究公共筹资到底最后对 谁有利 。在总卫生费用中政府支出的比例 , 最低的是中国和 越南 ( 15 %～18 %) , 其次是印尼和孟加拉 ( 24 %～28 %) , 菲律 宾 、斯里兰卡 、香港和泰国分别为 40 % 、50 % 、54 %和 56 % 。卫 生服务 , 在斯里兰卡全部由政府提供 , 而在中国 、印尼 、越南 , 大部分由个人自费支付 。因此 , 即使是以税收为主的国家和 地区也有很大的差异 。中国香港的卫生补贴倾向于贫困人 群 ,斯里兰卡和泰国对贫困人口的补贴其次 ,而孟加拉国的卫 生补贴反而对富人更有利 。一般来说 ,对贫困者而言 ,对门诊 的补贴要比对住院的补贴更能获益 。但中国香港和斯里兰卡 是例外 ,在那里政府已把住院的补贴放在重要的地位 ,对贫困 者比较有利 。以税收为基础的国家更强调卫生服务的全民可 及性 。

政府公共资源的配置公平性问题可在不同的社会人群中 进行受益分析 ( benefit i nci dence anal y si s ) 。将不同收入的家庭 分成 5 个组别 ( q ui ntile ) , 分析各组人群对卫生服务的利用及 每个单位 (如地区 、初级卫生保健) 公共费用的投入 。不少研 究均证明政府的公共卫生费用并没有倾向于贫困者 , 而是对 富人有利 , 这种分析方法也可称为静态的公共费用受益分 析 。

世界银行对越南健康保险项目进行了评价 , 特别注意到 对贫困者的效率 、公平性和覆盖率以及医疗保健的费用能否 承担 , 发现实行健康保险后对患病者的就医率有着积极的影 响 , 而且有从私人医师和传统草药师就医转向医疗保险定点 的公立医院和社区卫生中心机构就医的趋势 , 但对个人的自 负费用和医疗费用影响不大 。健康保险覆盖的家庭要比没有 健康保险覆盖的家庭增加 12 %的非医疗方面的消费 。越南从

1998 年开展健康保险后估计贫困率可以下降 8 个百分点 , 对 10 岁以下儿童的体重和身高发育有积极作用 , 尤其对贫困儿

童的发育具有明显的效果 。

泰国从 2001 年 4 月起实行全民医疗保险 ( Universal C ov 2 era g e ,UC ) 。每次门诊和住院病人只需共付 30 泰铢 ( UCP ) ;而 对贫困者 、老人 、12 岁以下的儿童 、学生可以免缴共付的 30 泰铢 ( UCE ) ,提高了卫生保健的可及性 。但对三个低收入省份 的 515 户家庭和 216 个卫生机构的调查发现 ,还有 9 %的人口 没有参加保险 , 一半以上是贫困家庭 。而且调查证明 UCE 的 保险制度更有利于贫困者 , UCE 的集中曲线 (concentration curve ) 优于 UCP 和无保险者 。调查还发现 , 随着需求的增加 , 医院缺少资金和医疗资源的支持 。另外 , 全民保险中还有不 少问题 , 如保险卡的发放 、对象的确定 、合格标准 、医疗质量 、 等候就诊的时间过长 、医务人员对病人的态度较差等 。泰国 目前的卫生总费用约占 G DP 的 3. 2 % , 但全民医疗保险实行 两年来预算费用并没有增加 。

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三 、医疗救助的公平性

医疗救助和费用减免经常不能发挥应有的作用 , 这与补 助规模偏小和不能针对目标人群有关 。

墨 西 哥 在 1997 年 推 行 健 康 、 营 养 和 教 育 规 划 ( PRO G RESA ) 以替代过去的食品补助和其他扶贫计划 。该计 划目前覆盖了 20 %的墨西哥人口 , 通过两阶段抽样的方法选 择受益的家庭 。第一阶段是根据国家人口调查的资料在评分 (包括教育 、人口职业组成 、居住条件) 的基础上选择贫困村 ; 第二阶段是从这些贫困村中根据收入选出贫困家庭 。项目的 效益是评价长期的人力资源开发和减少贫困和贫困救助的情 况 。救助家庭的妇女在改进了家庭的教育 、健康和营养后才 能定期得到现金的支付 , 这与传统的救助是不同的 。根据入 学的儿童数 、儿童的性别 (女性儿童补助更多) 、就诊次数得到 不同的补助金额 , 相当于家庭收入的 20 % 。项目评估时选择 了 300 个试点村及 200 个对照村进行了家庭调查 , 结果发现 60 %的补助家庭分布在收入最低的 20 %的墨西哥人口范围 内 。80 %的受益者分布在收入最低的 40 %人群范围内 , 说明 补助的公平性是好的 , 项目的效果是有高度累进性的 。其成 功经验在于选择了贫困的村庄 , 因为贫困家庭往往生育较多 的儿童 。此外 ,项目在增加儿童入学率 、减少儿童营养不良和 贫困方面起了积极的作用 。

10 年来 , 智利在扶贫方面做出了较好的成绩 , 但自 1998

年后绝对贫困者的减少有停滞的趋势 , 2000 年还有 5. 7 %的 人口处于绝对贫困的状况 。说明社会政策虽然成功地针对了 贫困人口 , 但还没有针对绝对贫困的人口 。2002 年智利政府 建立了一个综合的社会保护体系以解决绝对贫困人口问题 , 内容包括三个部分 :社会工作者与绝对贫困的家庭接触 ,在两