肩袖损伤的康复

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• 肩胛下肌、冈上肌肌腱在结节间沟共同包绕肱二头肌长头 腱。当冈上肌损伤时会向前影响肱二头肌长头腱和肩胛下 肌，并向后波及冈下肌，引起其他肩袖的继发性损伤，临 床上表现为冈上肌断裂同时伴有肩胛下肌及肱二头肌肌腱 炎。
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病变分期
• NeerI期：主要表现为肩袖尤其是冈上肌腱的水肿和出血， 在年龄小于25岁的有症状患者中较为典型。活动时肩痛到 活动期间痛，肩峰上区点状触痛 • NeerII期：炎症继续发展，更多的纤维组织形成，即纤维 变性和肌腱炎，25~40岁患者多见。持续性肩痛，常于夜 间加重。 • NeerIII期：部分或完全性肩袖撕裂，主要是40岁以上患者。 严重肩痛，被动活动大于主动活动。 青
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肩袖肌肉
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肩关节的韧带
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肩峰下间隙
• 在肩袖的上方有肩峰、喙突 和喙肩韧带组成的喙肩弓， 喙肩弓和肩袖等结构之间有 滑囊充，喙肩弓与肱骨头之 间组成肩峰下间隙。 • 肩峰下间隙有冈下肌腱、冈 下肌腱，二头肌腱长头，喙 肱韧带及肩峰下滑囊等结构。
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肩袖损伤病因
• 创伤 年轻人肩袖损伤的主要原因，当跌倒时手外展着地或手持 重物，肩关节突然外展上举或扭伤而引起。 • 血供不足 当肱骨内旋或外旋中立位时，肩袖的这个危险区最易受到 肱骨头的压迫、挤压血管而使该区相对缺血，使肌腱发生 退行性变。临床上肩袖完全断裂大多发生在这一区域。
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• 肩部慢性撞击损伤 中老年患者其肩袖组织因长期遭受肩峰下撞击、磨损而发 生退变。本病常发生在需要肩关节极度外展的反复运动中。 当上肢前伸时,肱骨头向前撞击肩峰与喙肩韧带,引起冈上 肌肌腱损伤。
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撞击损伤机制
• 原发性撞击：肩部前屈、外展或内旋时，肱骨大结节与喙 肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚 至撕裂，以及二头肌腱长头的病变，引起肩部疼痛。 • 继发性撞击：随着年龄的增加，与三角肌相比，肩袖肌力 的下降更为明显。肩部外展时，肩袖对肱骨头的压抑力量 下降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，肱骨头反复与肩峰 前缘撞击
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• 关节功能锻炼 肌肉力量练习、肌肉耐力及运动协调性和本体感觉训练 重点练习三组肌肉： • 压迫肱骨头的肌肉——肩胛下肌，冈下肌和小圆肌 • 稳定肩胛骨的肌肉——斜方肌，前锯肌和菱形肌 • 维持肱骨位置的主要肌肉——三角肌，胸大肌和背阔肌
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手术治疗
• 大面积撕裂或肩袖撕裂患者经长达3 个月正规非手术治疗 后症状不缓解或有再发撕裂症状时，应考虑手术治疗。 • 手术治疗方案旨在改善症状和功能重建两方面
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正常肩袖的MRI（斜冠状面）
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横断面
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损伤肩袖的MRI
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关节镜诊断
• 肩关节镜技术是一种微创性检查方法，一般用于疑诊为肩 袖损伤、盂唇病变、肱二头肌长头腱止点撕裂(SLAP)病变 以及盂肱关节不稳定的病例 • 观察肩袖滑囊面有否损伤或部分性肌腱断裂，同时可以观 察肩峰下面是否存在骨赘或其他撞击性因素。在内镜观察 的同时做盂肱关节不同方向的推拉、牵引，可以了解关节 的稳定性。
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外旋肌力检查一
• 坠落试验（Drop test），患者取坐位，肩关节在肩胛 骨平面外展90度，屈肘90度，检查者使肩关节达到最 大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳 性者为患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩 内旋。提示冈下肌、小圆肌损伤
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坠落试验
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外旋肌力测试二
• 外旋减弱征（External Rotation Lag Sign），患者肘关节 屈曲90度，肩关节在肩胛骨平面外展20度。检查者一只手 固定肘关节，另一只手使肩关节外旋达最大程度，然后放 松嘱患者自行保持最大外旋。外旋度数逐渐减 少者为阳 性。提示冈下肌、小圆肌损伤。
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肩峰下撞击试验
• Neer征，检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只 手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前 屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。 • 机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰 前下缘”发生 撞击，从而诱发疼痛。
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Neer征
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Hawkins征
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• 疼痛弧征(pain arc syndrome)患臂上 举60°～120°范 围内出现肩前方或 肩峰下区疼痛时即 为阳性。
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手术选择
• 对于撕裂残端组织条件良好的年轻患者或对肩关节功能要 求较高的老年患者，应尽可能采用肩袖完全修复术或生物 支持物增强修复术; • 对于疼痛症状明显、对肩关节功能要求较低的老年患者， 可行清理术、肩峰下减压术和肱二头肌长头腱切断术 • 对于不可修复性巨大肩袖撕裂患者，可行部分修复术及肌 腱转位术，着重功能重建;
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• 肩峰下滑囊炎 主要表现为肩峰下疼痛、压痛，并可放射至三角肌，严重 者有微肿。病程久时可引起局部肌肉萎缩，肩关节不能做 外展、外旋等动作。
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肩袖撕裂病理分类
• 部分撕裂 关节侧型 滑囊侧型 腱间型 ﹛ 完全撕裂 小撕裂为撕裂前后径＜1 cm， 中度撕裂为1 ～3 cm， 大撕裂为3 ～5 cm、 巨大撕裂为≥5 cm
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外旋减弱征
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外旋肌力测试三
• 外旋抗阻试验(the External Rotation Resistence Strength test, ERRS)，患者 肩处于内收位，屈肘90度， 肘部处于体侧并夹紧。嘱患 者抗阻力将双肩外旋，使双 手远离体侧。
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内旋肌力测试一
• 抬离（Lift off ）试验，患者 将手背置于下背部，手心向 后。然后嘱患者将手抬离背 部，必要时可以适当给予阻 力。阳性者为不能完成动作。 阳性提示肩胛下肌损伤。
肩袖损伤的康复
讲课人：陈胜
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肩袖损伤
• 肩袖损伤是一类十分常见的肩关节退行性病变，致残性极 高。主要发生于上肢运动为主的运动员如投掷、划船、举 重、橄榄球、足球等，近年研究还发现，肩袖损伤更常见 于6O岁以上的老年人，提拉重物、摔跤等经常成为老年 人肩袖损伤的诱因 • 肩袖损伤最主要的临床表现为：① 颈肩部疼痛，最典型 的疼痛是“过顶位”活动疼痛②肩关节无力﹙外展、前屈、 后伸﹚；③ 肩关节主动活动范围受限，被动活动正常。
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MRI检查
• MRI 是目前检查肩袖损伤最有效的影像学方法。出现一下 表现时提示肩袖完全撕裂： ①冈上肌腱连续性中断，形态不规则， ②冈上肌腱内信号增加，肌 肉萎缩，断端回缩， ③冈上肩峰-三角肌下滑囊周围脂肪层信号中断或消 失。
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• 冈上肌腱部分撕裂的诊断指标： ①T2WI上冈上肌腱连续性部分中断，其内可见未累及 肌 腱全层的局限性高信号； ② 肌腱断裂处明显变薄其内充填液体样长T2信号影。
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• 肩关节不稳：关节过度松弛会导致肱骨头上移，与肩峰发 生撞击。尤其常见于从事肩部训练的运动员，如游泳，棒 垒球的投手等。
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肩袖损伤与冈上肌
• 肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂，冈上肌在肩袖中，是肩部 四周力量集中的交叉点。在肩部外展活动频繁时，冈上肌 肌腱穿过肩峰下间隙，所以很容易受到挤压、摩擦而损伤， 产生无菌性炎症或肌腱断裂。其余的冈下肌、肩胛下肌及 小圆肌也可同时受到损伤，只不过以冈上肌肌腱的症状比 较突出而已。
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•
康复治疗
• 手术治疗与保守治疗的选择 ①年龄 ②撕裂大小，大规模肩袖撕裂的诊断后建议及早袖修复 ③50岁以上因肩袖损伤致慢性肩痛患者，保守治疗无效， 应行肩峰成形术和肩袖修补术。
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保守治疗
（：小- 中度撕裂（< 30 mm），部分撕裂［15］，病程较短（< 3 个 月），Neer Ⅰ期，年龄较大对肩关节功能要求不高及不能耐受手术 者。）
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内旋肌力测试二
• 拿破仑（Napoleon ） 试验，患者将手至于 腹部，手背向前，屈 肘90度，注意肘关节 向前。检查者将患者 手向前拉，而嘱患者 抗阻力做压腹部的动 作。患者在将肘向前 时不能保持手压腹的 力量或肩后伸则为阳 性。 青
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内旋肌力测试
• 内旋衰减征（the internal rotation lag sign， IRLS），患者将手置于下 背部，屈肘约90度，手心 向后。检查者将患者的手 和前臂向后拉离背部至最 大肩内旋度数。 然后放松 嘱患者自行保持该位置， 青 患肩无力保持者为阳性。
• 患肩制动休息，功能位固定。 • 理疗 超声治疗：，每次１０ｍｉｎ，采用连续式超声，强度为０．５～ １．２Ｗ／ｃｍ² ，每天１次，１５次为１个疗程。 • 冰敷 • 疼痛、肿胀等症状控制后，可行肩关节功能及肌力训练。
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• 口服非甾体类抗炎药及活血化瘀药，抗炎、消肿及止痛； 冷敷伤处，退热、镇痛及消肿压痛点及肩峰下滑囊内皮质 类固醇注射治疗。
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概述
• 肩袖即是指包绕肩关节周围的4条 肌肉，由冈上肌、冈下肌、小圆 肌和肩胛下肌组成 • 肩袖对于肩关节稳定和肩关节功 能具有重要作用，肩袖的被动张 力对盂肱关节面产生挤压应力， 因凹面压缩机制提供稳定；同时 运动中肩袖肌肉的同步收缩，可 以保持关节面之间的位置相对恒 定。 青
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肩关节骨关节
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• 临床试验
• 放射学检查
• 关节镜
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临床试验
• 落臂试验（Drop arm test） 用以检查外 展 被动抬高患臂至上举 90°～120°范围， 撤除支持，患臂不能 自主支撑而发生臂坠 落和疼痛即为阳性。 青
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外展检查二
• Jobe试验（空罐试验 Empty can），即肩关节 水平位内收30度，冠状 位外展80～90度，肩内 旋、前臂旋前使拇指指尖 向下，双侧同时抗阻力上 抬。检查者于腕部施以向 下的压力。患者感觉疼痛、 无力者为阳性。 青
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关节镜的检查与治疗
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鉴别诊断
• 肱二头肌长头肌腱炎 起病缓慢，逐渐加重，疼痛、压痛以肱骨结节间沟为主，主要表现为 后伸时疼痛较甚，而肩袖损伤有典型疼痛，疼痛点在上举外旋时 • 肩周炎 冻结肩又称肩周炎，是由于肩关节周围软组织病变而引起肩关节疼痛 和活动功能障碍。好发于40岁以上病人，女多于男（3：1）。其特征 是肩部疼痛和肩关节活动障碍逐渐加剧，肩关节被动活动差，肩周压 痛点广泛；而肩袖损伤一般被动活动可，压痛点仅限于冈上及冈下肌 止点且外旋大多正常。
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病史 许多患者有肩部过度活动的病史。部分患者有肩部外伤史。 • 症状 ①肩外侧疼痛较甚，前屈、外展时疼痛加剧，“过顶位”活动疼痛，有时可 放
诊断
射至三角肌止点区域，逐渐 出现静息痛和夜间痛，患者不能向患 侧卧。 ②肱骨大结节部、肩峰下有明显按压痛或位于结节间沟处。 ③ 主动活动受限，但被动 活动不受限。 ④部分患者会感觉力弱，肌肉萎缩。
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术后康复治疗
• 术后第一阶段：最大限度的保护（第0-3周） • 目标：保护手术修复部位 减轻疼痛炎症反应 逐渐肩关节活动度达到外旋45º 内旋45º ，前屈120º 改善肩胛及远端的肌力及活动度 独立进行家庭训练计划
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治疗措施
• • • • • 悬吊制动 患者教育：睡姿、动作矫正 冷疗：日3-6次每次10-20分钟 钟摆练习 远端肢体的主动活动：肘、前 臂、腕手
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Hawkins征（Hawkins test）
• 检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘 关节屈曲90度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向 下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。 • 机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞 击肩峰、喙突、喙肩韧 带形成的“喙肩弓”。
放射学检查
• X线平片：X片显示以下表现时提示有肩袖损伤的发生 ①构型肩峰； ②肩峰下骨赘形成； ③肩锁关节或肱骨大结节骨致密、侵蚀、吸收； ④肱骨头变形； ⑤A-H间距缩小
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正常肩峰-肱骨头（A-H）之间的距离在10~15mm，当肩关节正 常外旋时， A-H<10mm为狭窄，<5mm提示有广泛的肩袖撕裂 青
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Байду номын сангаас
Hawkins test
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体格诊断
• 体格检查中，肱骨大结节或肩峰下压痛，落臂试验、疼痛 弧征阳性、撞击试验及盂肱关节内摩擦音其中一项或以上 的阳性体征的可高度怀疑为肩袖损伤。 • 另外，冈上肌无力（肩外展上抬），肩外旋肌无力，内/ 外旋撞击阳性，对与肩袖损伤的诊断也有特殊意义。
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