广东省医疗广告审查申请表和广东省医疗广告成品样件表广东省医疗广告申请表
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医疗机构 第一名称
《医疗机构执业 许可证》登记号
校验有效期 医疗机构地址 所有制形式
申请受理号
广东省医疗广告审查申请表
深圳****医院
申请日期：2015 年 09 月 08 日
发 证 卫 生 福田区卫生和计划生
行政部门
育局
法 定 代 表 人 法人代表人： （主要负责人） 主要负责人：
身份证号
壹年/叁年（自 2015 年 09 月 08 日起，至 2016 年 09 月 08 日止）
9：00-21：00 0秒
经办人
联系电话（手 机）
法定代表人签名：
医疗机构（盖章）
2015 年 9 月 8 日
申请受理号
广东省医疗广告成品样件表 第一名称
疗 地址
机
构 机构类别
营利性医疗机构
执业许可证登记号
情 法定代表人（主要负 法人代表人： 主要负
况 责人）
责人：
√
联系电话
拟发布媒体类别
□影视 □广播 □报纸 □√期刊 √□户外 □√印刷品 □√网络 □其它 车身广告
广告成品样件粘贴处：
见付件 1、附件 2
（医疗机构盖章）
（审查机关盖章）
注： 1、电视、广播广告应提交镜头脚本和广播文稿。 2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。 3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。 4、申请审查时需提交本文书一式 2 份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。 5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
其它
医疗机构类别
拟发布的广告 诊疗科目
床位数
0
接诊时间
联系电话
邮编
发布媒体类别
□影视 □广播 √□报纸 √□期刊 √□户外 √□印刷品 □√网络 □√其他 车身广告
广告时长 （影视、声音）
1、医疗机构执业证可证 正、副本复印件
提交申请
2、《广东省医疗广告审查申请表》一式两份
材料目录
3、《广东省医疗广告成品样件表》一式两份
《医疗机构执业 许可证》登记号
校验有效期 医疗机构地址 所有制形式
申请受理号
广东省医疗广告审查申请表
深圳****医院
申请日期：2015 年 09 月 08 日
发 证 卫 生 福田区卫生和计划生
行政部门
育局
法 定 代 表 人 法人代表人： （主要负责人） 主要负责人：
身份证号
壹年/叁年（自 2015 年 09 月 08 日起，至 2016 年 09 月 08 日止）
9：00-21：00 0秒
经办人
联系电话（手 机）
法定代表人签名：
医疗机构（盖章）
2015 年 9 月 8 日
申请受理号
广东省医疗广告成品样件表 第一名称
疗 地址
机
构 机构类别
营利性医疗机构
执业许可证登记号
情 法定代表人（主要负 法人代表人： 主要负
况 责人）
责人：
√
联系电话
拟发布媒体类别
□影视 □广播 □报纸 □√期刊 √□户外 □√印刷品 □√网络 □其它 车身广告
广告成品样件粘贴处：
见付件 1、附件 2
（医疗机构盖章）
（审查机关盖章）
注： 1、电视、广播广告应提交镜头脚本和广播文稿。 2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。 3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。 4、申请审查时需提交本文书一式 2 份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。 5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
其它
医疗机构类别
拟发布的广告 诊疗科目
床位数
0
接诊时间
联系电话
邮编
发布媒体类别
□影视 □广播 √□报纸 √□期刊 √□户外 √□印刷品 □√网络 □√其他 车身广告
广告时长 （影视、声音）
1、医疗机构执业证可证 正、副本复印件
提交申请
2、《广东省医疗广告审查申请表》一式两份
材料目录
3、《广东省医疗广告成品样件表》一式两份