内分泌常见疾病诊治及会诊指证

糖尿病分型
1999年WHO分型标准（病因学）
T1DM

胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏
自身免疫性 （1A型）：急性型及缓发型 特发性（1B型）：无自身免疫证据


T2DM 胰岛素抵抗（IR）和胰岛素分泌不足 特殊类型DM 妊娠期糖尿病（GDM）
糖尿病的综合治疗— “五驾马车”
糖尿病教育

糖尿病急性并发症
糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性昏迷

初诊糖尿病 糖尿病慢性并发症评估及治疗
代谢紊乱症群— “三多一少”
善饥多食
能量不足
Glu不能利用 Fat分解 Pro分解 体重↓
高BG为中心
尿Glu↑ 渗透性利尿 多尿 口渴多饮
糖代谢分类
FPG (mmol/L)
糖尿病
7.0
6.1
IFG
IFG+IGT
糖尿病急性并发症
糖尿病酮症酸中毒
（Diabetic Ketoacidosis，DKA)
糖尿病高渗性昏迷
（Hyperglycemic Hyperosmolar Status,HHS)
DKA与HHS鉴别诊断
DKAC HHS
年龄
病史 尿酮体 血糖 (mmol/L) 血钠 (mmol/L) 血pH
青少年
胰岛素适应证



T1DM DKA、HHS、乳酸性酸中毒伴高血糖 各种严重的糖尿病急性或慢性并发症 手术、妊娠和分娩 T2DM β细胞功能明显减退者 某些特殊类型糖尿病
722实时动态胰岛素泵
CSII+CGM+Carelink “3C”
CSII+CGM “双C”
2型糖尿病治疗路径图
生活方式干预 主要治疗路径 备选治疗路径 如血糖控制不达标 (HbA1c >7.0 %)， 则进入下一步治疗
病情监测
医学营养
体育锻炼
药物治疗
口服抗糖尿病药物的主要作用位点
胃
碳水化合物
-糖苷酶抑制剂 肠
磺脲类和 格列奈类 噻唑烷二酮类
葡萄糖
I
I 脂肪组织
胰岛素
胰腺 I
肌肉
噻唑烷二酮类
肝脏 双胍类
Adapted from Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32–S40.
内分泌常见疾病诊治及 会诊指证
内分泌常见会诊疾病



糖尿病 甲状腺疾病 内分泌性高血压 离子紊乱 痛风 脂代谢紊乱 骨质疏松症
糖 尿 病
Diabetes Mellitus, DM
糖尿病常见会诊原因

血糖控制
各科急症应激状态下血糖控制 手术科室术前、术后血糖管理 妊娠期血糖管理
以GLP-1为靶点的肠促胰素的两种治疗机制
食物摄入
GLP-1 释放 GLP-1 受体激动剂 或类似物
利拉鲁肽 艾塞那肽
活性的 GLP-1(7-36)
DPP-4
DPP-4 抑制剂
西格列汀 沙格列汀
无活性的 GLP-1 (9-36)
Drucker. Expert Opin Invest Drugs 2003;12:87–100; Ahré n. Curr Diab Rep 2003;3:365–72
Fra Baidu bibliotek

纠正电解质及酸碱失衡
处理诱因及并发症
抢救治疗原则

积极补液 （补充血容量 、改善微循环）
输液是首要、关键措施
应用NS，第1个24小时液体输入量4000～6000ml 先盐后糖（BG降至13.9mmol/L, NS改为5%GS） 先快后慢（最初2小时补液1000～2000ml） 见尿补钾（尿量＞40ml/h） 老年人注意输液速度，防止诱发心衰
不同年龄、不同病程、不同合并症，血糖控制需分层管理
平稳降糖、安全达标，避免低血糖
急症、重症血糖不易过低，FBG7-8mmol/L，PBG10mmol/L
低血糖反应
BG (mg/dl)
60 40 30 20
临床表现
副交感N（+）：饥饿、恶心、吐、心悸、窦速 交感N（+）：BP 、HR 、上腹痛、面色苍白 昏迷前期：行为异常、意识不清、震颤 昏迷期：痉挛、昏迷
四线药物治疗
基础胰岛素 + 餐时胰岛素 或 每日3次预混胰岛素类似物
基础胰岛素或预混胰岛素
血糖控制目标
良好（理想） FBG(mmol/L) 4~6 PBG(mmol/L) 6~8 HbA1c(%) ≤7 BMI(kg/m2) M 20~25 F 19~24 临界（尚可） 差 ≤8 >8 ≤ 10 > 10 ≤8 >8 ≤27 >27 ≤26 >26
正常
3.9
IGT
糖 尿 病
7.8 11.1 OGTT 2hPG (mmol/L)
DM诊断标准— “2条”
1997年ADA/1999年WHO诊断标准

具有糖尿病症状+下列之一 空腹血糖（FPG）≥ 7.0mmol/L 随机血糖≥ 11.1mmol/L 75g OGTT ，2h血糖（2h PG）≥ 11.1mmol/L 无糖尿病症状，需重复一次确证 另一次FPG≥ 7.0mmol/L 75g OGTT ，2h PG≥ 11.1mmol/L 另一次75g OGTT ，2h PG≥ 11.1mmol/L
胰岛素分类
按种属来源分
动物胰岛素（猪，牛） RI、PZI 人胰岛素 诺和灵系列、优泌林系列 胰岛素类似物 速效胰岛素类似物 赖脯胰岛素（诺和锐） 门冬胰岛素（优泌乐） 混效胰岛素类似物 门冬胰岛素30（诺和锐30） 赖脯胰岛素25、50（优泌乐25或50） 长效胰岛素类似物 甘精胰岛素（来得时） 地特胰岛素（诺和平）
一线药物治疗 二甲双胍 胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂
生 活 方 式 干 预
二线药物治疗
胰岛素促分泌剂 或 -糖苷酶抑制剂
噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂
三线药物治疗
基础胰岛素, 或 预混胰岛素
或
胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或 噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂
或
GLP-1 受体激动剂
< 50 大脑功能减退期：嗜睡、倦怠、头晕、记算力差
低血糖反应防治
按时进餐 轻者 重者 不进餐 不用药 少量进食 50%GS 40ml iv st 10~15min无好转 50%GS 40ml iv st
5~10%GS 500ml ivgtt 不缓解 脑水肿 甘露醇、利尿、糖皮质激素 不缓解 脑细胞不可逆性损伤 死亡
T1DM / T2DM （++++） 16.7~33.3 <135 < 7.0
老年人
T2DM （-）或（+） > 33.3 >145 正常或稍低
血CO2CP (mmol/L)
血浆渗透压 （mOsm/kg.H2O）
<9
正常或稍高
正常或稍低
>350
抢救治疗原则

积极补液 （补充血容量 、改善微循环） 小剂量Ins持续静点