个案查房模板(1)
个案查房
时间：2016-10-20 地点：护士站主持人：刘倩记录人：马柳诗
出席人员:
查房目的：解决护理细菌性肺炎，呼吸衰竭伴消化道出血及血小板减少症患者中的问题，不断提升护理内涵和质量，士的业务能力，评价护理程序实施效果，指导解决修正病人的护理方案，督促护理措施的落实。
主查护士：龚慧
内容提要：
刘倩护士长：
护士长：今天我们主要查的病人是一个细菌性肺炎，呼吸衰竭，消化道出血伴血小板减少症的患者，这样的患
者我科不常见，先由责任护士龚慧对患者病情介绍及护理问题、护理措施的落实情况和效果，大家集思广益及
时发现不足和修改意见，以便大家以后更好的护理肺炎的患者，掌握消化道出血中的注意事项。
病情介绍
患者黄辉，男性，60岁，患者因“咳嗽，憋喘，发热，痰中带血，黑便3天”诊断为细菌性肺炎,患者3天
前无明显诱因下咳嗽，咳痰，为白粘痰，憋喘，发热，体温达38.8度，痰中带血，无胸痛，解黑便，腹泻，无
恶心，呕吐，在县人民医院就诊，CT示两肺多发实变影。予保护胃黏膜，抗感染，对症处理，仍憋喘，10-25
日入我院急诊，腹部彩超示肝实质光点密集增粗，胆囊壁毛糙，血气分析示PH7.45 PO50.8mmHg PCO218.6mmHg。
患者病情危重，拒绝入ICU监护抢救治疗，由急诊收入我科，压疮评分20分，跌倒评分0分，自理能力评分
55分，疼痛评分0分。11-02日患者病情稳定，遵医嘱停病危，11-3日患者好转出院。
责任护士龚慧汇报病情：
患者黄辉，男性，60岁，患者因“咳嗽，憋喘，发热，痰中带血，黑便3天”诊断为细菌性肺炎,患者3天
前无明显诱因下咳嗽，咳痰，为白粘痰，憋喘，发热，体温达38.8度，痰中带血，无胸痛，解黑便，腹泻，无
恶心，呕吐，在县人民医院就诊，CT示两肺多发实变影。予保护胃黏膜，抗感染，对症处理，仍憋喘，10-25
日入我院急诊，腹部彩超示肝实质光点密集增粗，胆囊壁毛糙，血气分析示PH7.45 PO50.8mmHg PCO218.6mmHg。
患者病情危重，拒绝入ICU监护抢救治疗，由急诊收入我科，患者入科时神志清楚,呼吸促,憋喘甚,口唇紫绀，
予半卧位,吸氧2L/min,患者T：38.8°P：130次/分R：24次/分BP：99/65mmHg，咳嗽痰中带血，患者压
床评分20分。防跌倒坠床评分0分，防导管脱管评分0分，自理能力评分55分,疼痛评分0分，患者
既往无高血压，糖尿病等病史，无过敏史。进软食，食欲可，精神萎，憋喘明显，每日约睡5小时，咳嗽咳痰
明显，可自行咳出白粘痰，量多，心电监护示：心率90次/分，指脉氧96%，神志尚清，双侧呼吸运动对称，
语颤正常，无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，闻及湿性罗音。患者体温高，与
退烧药物应用，10-25日19：54，接到危急值血小板17*109/L，。予交叉配血，备血小板，血浆。肌注尖吻蝮
蛇1U，奥曲肽皮下注射，23：10予静脉输注血浆2.25u，225ml,10-26日08：00复查血小板26*109/L15：15分
予血浆200ml输注，10-27日10.02分接到血小板危急值22*109/L，18：50分输注血小板500ml，10-28日19：
25分输注血小板500ml。10-28日18：00体温38.6℃，予对乙酰氨基酚1#应用，18：30体温38.3℃，19：38.0℃。
患者现憋喘，胸闷较前减轻，未再咯血，排黑便。血小板134*10~9/L ，病情稳定，生命体征平稳，11-02日遵
医嘱停病危，11-03日好转出院，家庭支持良好。
主要的阳性体征：蛋白质弱阳性（+），蛋白肌酐比值阳性（++），血沉116mm/L血细胞分析：嗜碱性粒细
胞绝对值BASO#0.10*10~9/L，嗜酸性粒细胞绝对值EO#0.00*10~9/L，嗜酸性粒细胞百分比EO%0.0%，淋巴细
胞绝对值L YMPH#0.16*10~9/L，淋巴细胞百分率L YMPH%0.6%，平均血红蛋白浓度MCHC310g/L，单核细胞绝对值MONO#0.75*10~9/L，单核细胞百分率MONO%2.8%，中性粒细胞绝对值NEUT#25.53*10~9/L，中性粒细胞百分率NEUT%96.2%，RBC4.26*10~12/L，WBC26.54*10~9/L。肝功：直接胆红素（DBIL）DBIL39.6umol/L,甘胆酸（CG）CG检测17.52mg/L，r-谷氨酰转移酶（GGT）GGT325U/L糖（GLU）GLU6.90mmol/L,高密度脂蛋白（HDL-C）HDL-C0.45mmol/L,钾（K）K3.28mmol/L,低密度脂蛋白（LDL-C)LDL-C1010mmol/L,胆碱脂酶(CHE)CHE2791U/L，前白蛋白(PA)PA147mg/L。总胆红素（TBIL）TBIL61.2umol/L,甘油三酯（TG）TG2.49mmol/L 总蛋白（TP）TP51.7g/L谷丙转氨酶（ALT）ALT72.0U/L,谷草转氨酶（AST）AST137U/L.C细胞反应阳性，血沉（XC）116mm/H,活化部分凝血活酶时间（APTT）54.1sec，抗凝血酶-III（AT3%)49.6%,纤维蛋白原浓度（FBGC）7.88g/LD-二聚体1.09mg/LFEU,凝血酶原时间（PT）13.7sec，淋巴细胞免疫分析：淋巴细胞绝对数目449/*uL总T淋巴细胞绝对数目324/uL，肺癌五项：癌胚抗原7.44ng/ml,鳞癌上皮癌抗原2.69ng/ml.B型钠尿肽（BNP）485.8pg/ml.血细胞分析：嗜酸性粒细胞绝对值0.00*109/L 平均血红蛋白量58.7pg 红细胞平均体积110.9fL 中性粒细胞绝对值8.58*109/L大血小板数43.2%血小板压积0.03L 血小板26.0*109/L红细胞3.02*1012/L 红细胞分布宽度15.7%.血氨126umol/L 全腹部高分辨CT平扫：脂肪肝肝脏轻度肿大胆囊炎胆囊於涨两肺下叶示多发斑片状高密度影，部分支气管扩张。治疗护理：呼吸科护理常规，特级护理，吸氧，心电监护，留陪人，病危，禁食
治疗：
0.9%氯化钠注射液100ml+头孢哌酮钠他唑巴坦钠2g ivgtt Q8h
0.9%氯化钠注射液100ml+复方甘草酸单铵160mg ivgtt Qd
0.9%氯化钠注射液10ml+盐酸氨溴索60mg ivgtt Q8h
0.9%氯化钠注射液100ml+泮托拉唑钠钠60mg ivgtt Qd
0.9%氯化钠注射液100ml+卡络磺钠80mg ivgtt Qd
0.9%氯化钠注射液250ml+酚磺乙胺3.0g ivgtt Qd
5%葡萄糖注射液100ml+还原性谷胱甘肽2.4 ivgtt Qd
转化糖注射液250ml+盐酸左氧氟沙星0.4g ivgtt Qd
呋塞米20mg iv Bid
奥曲肽注射液0.1mg ih Q8h
白眉蛇毒血凝酶1U iv Bid
口服：
1.螺内酯20mg po Bid
2.氯化钾1g po Bid
护理计划的实施：
针对以上病情对此患者提出以下护理问题：1、气体交换受损：与缺氧、疲乏、慢性阻塞性肺病，2、生命体征的改变；体温过高，憋喘有关；2、潜在窒息：与消化道出血有关，3、清理呼吸道无效与痰液粘稠有关4、体温过高5.有感染的危险6、活动无耐力：与供氧不足，疲乏、身体虚弱有关；7、营养失调：低于机体需要量 --与疾病所致过度消耗和摄入不足有关；8、潜在并发证：咯血，下肢深静脉血栓9、有受伤的危险-猝死：与慢性
阻塞性肺病有关； 10、便秘的可能：与卧床、活动量少有关； 11、知识缺乏：与信息来源受限有关； 12、有皮肤完整性受损的可能； 13、焦虑，恐惧：与疾病影响生活有关；14、自理能力下降：与疾病及卧床有关。主要护理措施：1.体位：取半卧位，右侧卧位，有利于呼吸，减轻憋喘。2.保持呼吸道通畅，根据患者病情遵医嘱吸氧，调节氧流量。3.严密观察病情变化，加强巡视，听取主诉，观察呼吸频率、节律和深浅度及呼吸困难程度，监测异常呼吸型态。4.指导有效的呼吸，控制呼吸频率，深吸气慢呼气。5、密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。应向病人说明咯血时不要屏气，应尽量将血轻轻咯出，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞、窒息。准备好抢救用品，一旦出现窒息，立即置病人于头低足高45度俯卧位，面侧一边轻拍背部以利于血块排出；或直接刺激喉部以咳出血块。气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸。给予高流量吸氧，按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。6、给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的流质或半流质饮食，不能进食者，应鼻饲或按医嘱补液．鼓励病人多饮水，可促进毒素和代谢产物的排泄，避免组织脱水．
体温39度以上者，每４小时测T，P，R一次，可行头部冷敷，或给予酒精浴，温水擦浴，或按医嘱药物降温，降温处理半小时后必须测体温，观察出汗情况，并记录．保持呼吸道通畅，有呼吸困难者，给予氧气吸入7.保持大便通畅，适量饮水，多食水果蔬菜。8.严格执行输血操作，观察患者有无输血反应.9备好抢救器材及药品，病情变化及时抢救。10.评估病人活动无耐力的原因及其实际的活动能力，舒适体位予身体前倾坐位或半坐位，以患者自感舒服为宜，避免紧身衣物或过重被服。11.根据病人需要把常用物品放于易取处，必要时协助，以减少其能量消耗。12. 鼓励其在床上做主动或被动的肢体活动，根据病情及身体状况合理安排休息和活动量。 13.评估患者身高体重，饮食习惯，营养状态，摄入情况，制定饮食计划。饮食护理予高蛋白高维生素高热量饮食，少量多餐，携带其喜爱吃的食物，细嚼慢咽，增进食欲，咳痰及进餐前漱口，注意食物色香味，餐后避免平卧，以利于消化。鼓励适当活动，以增加营养物质代谢和作用，从而增加食欲。14..观察患者有无呼吸困难、气促、咯血、胸痛等并发症。15.评估病人及家属对疾病及药物治疗的认识程度及接受能力，根据病病情指导患者活动与休息，提供药物治疗知识及疾病的病因，诱发因素及健康指导。16.防止长期受压，按时协助或督促患者翻身使用减压器具（翻身枕，海绵圈，气垫床等），防止剪切力和摩擦力，翻身或更换被服时避免拖、拉、拽等动作，使用便器时防止擦伤，每次更换体位时注意观察局部皮肤情况，并采取相应的护理措施。17.评估病人心理活动，病人认识到疾病的严重性后可出现悲观失望等表现，主动接近病人听取主诉，确认焦虑程度，主动向病人介绍环境，解释病情，注意说话的语气、态度及方法，缓解患者焦虑恐惧情绪。必要时，陪伴其身边，安慰病人，讲解治愈患者的例子增强患者战胜疾病的信心，家属共同做好工作鼓励患者配合治疗。18.及时巡视病人，帮其生活所需，如协助病人洗漱、进食、大小便等生活护理，传呼器放在病人手边，听到铃声立即给予答复，在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感，安慰患者，留陪人守护。
讨论：
柳岩：这个患者有呼吸衰竭的患者，我觉得健康教育也比较重要，教会患者缩唇呼吸，有效咳嗽咳痰方法。
裴红霞：这个病人伴有呼吸衰竭，憋喘明显，消耗性疾病，要注重加强饮食营养，病人比较瘦，蛋白也偏低，应给予高热量高蛋白的饮食，可以少量多餐，保证患者的营养需要.
马柳诗：这个患者入院时有黑便，咯血等上消化道出血症状，我们护士要给患者耐心讲解各项影响病情进展的注意事项和护理常识，并告知患者注意观察有无身体的不良反应而诱发上消化道出血。告诉患者上消化道出血的诱因中，也与吸烟过量、饮酒过渡而加重溃疡出血有关，因此，应叮嘱患者注意保持生活规律，戒酒、戒烟，同时禁用损伤胃黏膜的药物，如阿司匹林、消炎痛、保泰松等。上消化道出血的临床过程及预后因引起出血的病因而异，帮助病人和家属掌握有关的病因和诱因、预防、治疗知识，以减少再出血的危险，教会患者及家属早期识别出血的征象及应急措施[2]。
徐广剑：这个患者咯血，伴血小板减少主要还是以卧床休息为主，半卧位或半坐卧位，翻身可以侧卧位，高中患者及家属使用软毛刷，衣物以棉柔为主，较少出血可能性。另外还需加强患者及我们医务人员的教育，定期对相关人员进行培训，做好消毒隔离工作，尤其是接触病人前后应认真洗手13；避免误吸：患者应侧卧位或半卧位是简单有效的措施，加强口腔护理和鼻咽部分泌物的引流及体位排痰[1]。
张惠：患者既往有酒精性肝硬化，应密切观察患者神志等变化，防止肝性脑病，腹水等并发症的发生。
吕小娟：患者多次输血，应严格执行输血操作规范，严密观察输血有无反应。及时复查血小板，及凝血功能。护士长刘倩总结：细菌性肺炎是我们咳常见病，伴有上消化道出血的病人不是很常见，患者入院时上消化道出血症状明显由伴有酒精肝硬化，我们在护理工作中，尤其是夜班一定要严密观察患者有无咯血，肝性脑病，腹水等并发症，及时发现，及早治疗干预，告知患者及家属戒烟，戒酒的重要性，予健康宣教，使病人及家属了解并积极配合。肺炎患者急性期绝对卧床休息，恢复期适当活动。给高蛋白、高热量，高维生素流质饮食，鼓励病人多饮水。保持口腔、皮肤清洁，床铺干燥。观察生命体征及神志的变化，准确记录出入量。患者出现呼吸困难紫绀明显者给予吸氧，纠正缺氧状况。咳嗽、胸闷剧烈时取患侧卧位以减轻疼痛。体温上升期时高热寒战都应注意保暖，适当增加被褥，并补充液体以防虚脱。希望通过今天的查房能够让大家对细菌性肺炎伴上消化道出血的护理有更深刻的体会。在以后的工作中更加得心应手。
参考文献：[1]黄玉兰,林秀美,林晶等.细菌性肺炎的护理体会[J].中外健康文摘,2010,07(25).
[2] 高淑霞,陈玉贵,尤惠琴等.上消化道出血护理心得[J].中国保健营养（中旬刊）,2014,(7).
11-03追踪评价：1患者无咯血现象发生.
2患者在住院期间体温得到控制，咳嗽咳痰明显好转。
3患者住院期间生活得到照顾，病情好转，营养状况改善，心情好转。
4药物及并发症的观察护理均落实到位。
最新病历记录模板
入院记录 姓名：出生地： 性别：职业： 年龄：入院日期： 民族：记录日期： 婚姻：病史述者： 主诉： 现病史： 既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏 个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。 月经及婚育史： 家族史：否认其家族有遗传病、传染病、精神类疾病患者。 以上患者信息及病史由患者/代理人亲自述，本人确保所提供信息、真实、准确。 病史提供者： 体格检查
T: 36.6℃P:84次/分R:20次/分BP：90/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。颈部对称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科情况。神经系统见专科检查。 专科查体:额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常，双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），双侧瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌力适中，皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼（Hoffmonn）氏征阴性，双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。
输血病历记录模板
都江堰市中医院 输血病历病程记录模板 （申请输血理由、何时开始、何时输注完毕、过程中有无不良反应） （输血后24 小时内复查血常规指标，对输血疗效进行评价） 首次或第一次输血病程描述： 2013 年1 月1 日22 ：30 输血病程 患者今日查血常规：白细胞 1.22 ×109/L ，红细胞2.04 ×1012/L ，血红蛋白 66g/L ，红细胞压积0.192 ，血小板14×109/L 。患者为恶性血液病患者，目前正 在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O 型悬浮少白细胞红细胞2U 及 O 型单采血小板1U 静点。于今日19：00 开始输血治疗，于今日23：30 输完 上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查 血常规后评价此次输血结果。医师签名 再次输血输血病程描述： 2013 年1 月2 日19 ：30 输血病程 患者今日查血常规：红细胞 2.43 ×1012/L ，血红蛋白 75g/L ，红细胞压积 0.216 ，血小板24×109/L 。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血 小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者，目 前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者随时有大出血， 甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O 型单采血小板1U 静点。于 今日17 点开始输血，今日18：30 输完血小板。输血过程顺利，患者无寒战、 皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。 果。医师签名 2013年1 月3 日输血后病程 患者今日查血常规：红细胞2.75 ×1012/L ，血红蛋白89g/L，红细胞压积0.28 ， 血小板38×109/L 。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计 数均有所上升，可确认为输注血液有效。 医师签名
个案护理查房精选文档
个案护理查房精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
护理教学查房记录 地点：护士办公室、重症室 病区：207 主查人：A护士（N3 总专业护士） 指导者：B护士（N4 总专业护士） 参加人员：C护士（N3 护士长)、D护士（N2)、E护士（N2)、F护士（N1）、G护士（N1）、H护士（N1）、I护士（N1）、J护士（N1） 记录人：D护士 查房目的：1.提高年轻护士对抑郁症患者护患沟通能力 2.掌握抑郁症的护理 查房内容（内容及情况纪要）： A护士：最近我病区一周收治的病人中抑郁症的比较多，共5例，自杀企图明显，有喝农药的，有服大量安眠药的、有上吊未遂的，如果不能及时发现患者的病情变化，采取有效防范措施，不仅给患者带来极大地痛苦，同时，也给临床护理工作造成极大困难，因此，今天进行抑郁症的护理查房,旨在提高年轻护士护患沟通能力，良好有效的护患沟通可以帮助护士改善护患关系，更好的收集资料，为治疗和护理提供依据，使患者早日康复。今天查房病人是XX床某某某住院号：xxxxxx。下面请责任护士I护士介绍病史及护理问题。 I护士：患者，某某某，48岁，女性，安徽巢湖人，小学文化，已婚，务农，诊断：心境障碍（抑郁发作）。因“发作性情绪低，悲观、想死7年”由其儿子伴首次于2014年X月X日由家属陪伴步入病房。患者7年前出现头晕，四处检查均未查出原因，逐渐出现情绪低，有想死的念头，在当地医院服药治疗。近半月来整日愁眉苦脸，自觉高兴不起来，无精打采，注意力不集中，对什么事情都不感兴趣，自卑，现不能做农活，认为自己什么都做不好，感觉自己处处比不上别人，遇事往坏处想，不想跟人说话，入睡困难，吃不下饭，觉得活着没意思，不如死了算了，X
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浙江省中医院护理查房 2018年4 地点311示教室科室311 时间 月22日 主持人主查人被查人 查房形式科内查房 参加人员： 护士长介绍：护理查房的目的 一：被查人：汇报病人情况及问题 （一）病人的基本信息：患者，，男性，55岁，已婚，无业，小学学历，自费病人。 （二）简要病史：主诉+既往阳性病史+入院阳性体征 主诉：发现双肾多发囊肿17年余，腹胀半年。 既往病史：患者17余年前因“腰痛”于当地医院就诊，考虑“多囊肾、肾结石”诊断，予手术处理肾结石，腰痛好转后出院，多囊肾未予特殊处理。12余年前患者2次因“肾结石、输尿管结石”于当地医院就诊，均予手术治疗好转后出院。期间多次复查肾脏B超，双肾多发囊肿逐渐增大。2年半前患者因肌酐升高，最高1400μmol/L（血肌酐随肾代偿能力的丧失呈进行性升高。肌酐清除率为肾囊肿较敏感的指标。），于当地医院开始行血透治疗至今。半年余前患者出现腹胀，未予重视，近期感腹胀较前加重，以左侧为甚，昨日来我院就诊，查泌尿系CT示“双肾多发囊肿，部分复杂囊肿”，泌尿系B超示“右肾弥漫性病变（较大一处大小约3.6*3.7cm），右肾多囊肾考虑；右肾内不均弱回声团（大小约3.5*3.6cm）；左侧肾脏重度积水考虑（大小约19.2*12.8cm）”。2018-3-28收住入院，入院诊断：1、多囊肾CKD5期维持性血透2、左侧肾脏重度积水3、高血压2级极高危。 入院体征：T：36.5℃，P：95次/分，R：18次/分，BP：165/93mmHg，左肋下可及一长约20cm肿块，无
压痛反跳痛，肾区叩击痛（－），双下肢无明显水肿。 （三）简要诊疗护理过程及辅助检查结果 3-28 患者门诊拟“多囊肾左肾重度积水”收住肾内科，带入左上肢内瘘管，可扪及震颤，医嘱予血透行肾脏替代治疗，雷卡、曼新妥改善循环，络活喜5mg qd、替米沙坦80mg qd降压，科罗迪补充氨基酸，法能预防骨质疏松，泮立苏护胃，力蜚能补血等， 4-13 患者因肾脏囊肿须行手术治疗，转至泌尿科，治疗同前。 4-15 医嘱予停止万脉舒治疗。 4-17 患者全麻下行腹腔镜下左侧肾切除术，12:40返回病房，带回静脉镇痛泵、腹腔引流管，术后予安可欣、泮立苏、苏灵、乐加补液治疗，16:30静滴泮立苏自诉感寒战，全身发抖，T：37.8℃，医嘱予停止使用泮立苏，予林格补液治疗，地米5mg静推，16:45患者寒战缓解，感咳痰不易，予沐舒坦雾化治疗。17点患者自解小便，左上肢内瘘听诊血管杂音及震颤不明显，立即报告医生，邀肾内科会诊。20点遵医嘱予低分子肝素钠（法安明）5000单位皮下注射。 4-18肾病科会诊记录：患者左上肢动静脉内瘘闭塞伴血栓形成。遵医嘱予转肾内科，4月19日行动静脉内瘘闭塞再通术。转出诊断：1、多囊肾CKD5期维持性血透2、左侧肾脏重度积水3、左上肢动静脉瘘4、高血压2级极高危5、高磷酸血症。 项目3-28 4-16 4-17 （术） 血常规白细胞（109/L）7.5 9.7↑16.1↑中性粒百分数（40-75）% 76.8↑75.5↑90.5↑淋巴百分数（20-50）% 16.2↓17↓ 4.7↓血红蛋白（130-175）g/L 103↓101↓88↓超敏C反应蛋白（mg/L）8 10↑11↑
完整病历模板
住院病历 ：王金月 性别：女性年龄：50岁籍贯： 民族：汉族婚姻：已婚职业：农民 住址：市青原区河东乡 入院日期：2011-5-4，11:50 记录日期：2011-5-4，14:00 病史述者：患者本人及家属 可靠程度：可靠 主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。 现病史：患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块，每日1次，每次约50-150g左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃容物2次，每次量在100g左右，遂于昨日在我院门诊就诊，查大便OB++，血常规：HGB66g /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科，当时患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感头昏、乏力明显，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、胸闷等症状，遂来我科住院治疗。近期患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，体重下降几斤。 既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无药物、食物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。 循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。 造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 分泌系统及代无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。 神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。 个人史：出生于原籍，无血吸虫疫水接触史；未到过传染病疫区；无烟酒等不良嗜好，生活环境一般，无毒物及放射性物质接触史，无性病及冶游史。
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住院病历 姓名：籍贯： 性别：民族： 年龄：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者: 单位或住址：可靠程度： 主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。 现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术 史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。 月经史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。 婚育史：适龄结婚，G2P2育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温°C 脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求） 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛 痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀＜眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在 耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物, 鼻窦区无压痛无压痛。 口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。 颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。 胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿 块，无胸壁静脉怒张。 肺脏： 视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。 触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊：叩诊清音，肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。
护理查房记录
护理查房 主持人：李涛主讲人：紫薇 主持人：各位老师，各位同学，大家下午好，首先非常欢迎大家在百忙之中可以来参加这次的教学查房，我是心内科的王兵，是这次查房的主持人，这位是吴紫薇同学，是这次查房的主讲人。今天我们主要是针对高血压病做的教学查房，这次查房主要分为四个部分，病史简介，护理诊断与护理措施，出院指导，相关知识回顾。下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病史。 （下面为PPT演讲主要内容） 病史简介 李秀兰女68 岁于2015年8月13号10点因“反复头晕8个月，再发4天 ”入院。入院时做的常规是 Ｔ：37.0℃Ｐ：88次／分Ｒ：18次／分ＢＰ：174／70ｍｍＨｇ，步入病房，神志清楚，精神尚可，口唇无紫绀，双下肢无凹陷性浮肿，既往史：患者原有“高血压”病史多年，坠床跌倒评分：2分（服用降压扩血管药，年龄）65岁）braden评分：22分（营养足够扣一分），饮食习惯：偏咸 睡眠习惯：正常（5—7h），大小便：正常（大便每日一次） 情绪：担心病情，焦虑。 入院时做的辅助检查：（8月13日） 头颅CT示；左侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑退变 胸片示：主动脉结突出伴钙化 心脏彩超示：左房增大，二尖瓣关闭不全（轻）主动脉瓣退行性变 入院时，医生做的诊断： 高血压病3级/很高危 入院后做的处理： 给予内科护理常规 一级护理 按需吸氧 低盐低脂饮食 测血压脉搏q8h 用药的处理： 口服药： 氢氯噻嗪12.5mg qd（po） 厄贝沙坦0.15 qd （po） 左氧氟沙星0.2 Bid(po) 阿托伐他汀20mg qn(po) 脑力隆1粒Bid（po） 拜阿司匹林0.1g qd（po）
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入院记录 姓名：籍贯： 性别：单位： 年龄：入院日期： 婚否：记录日期： 民族：病史叙述者： 职业：可靠程度： 住址及联系电话： 主诉： 现病史： 既往史 系统回顾 头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。 呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。 循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、 便秘、呕血，无黑便史。 泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。 内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无
食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。无双手震颤、性格改变。无毛发 增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。 肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。 神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。 精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。 否认“高血压、冠心病”病史。否认有“肝炎、结核”等传染病史。预防接种史不详。无外伤及手术史。磺胺药过敏。 个人史：生于原籍，无疫区及疫地久居史。无化学性、放射性物质接触史。无其他不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，育 2 女 1 子。爱人及子女均体健。 家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。否认家族遗传病史。 体格检查 体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg 一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。身高cm，腰围cm,体重kg，体重指数kg/m2 皮肤粘膜皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。皮肤粘膜温度 正常，湿度正常，未见黄疸。 淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部头形正常，头部无疤痕。 眼：眼睑无水肿，睑结合膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左右瞳孔均为 3.5mm，对光反射存在，调节及辐辏反射存在。 耳：听力佳，无流脓及乳突压痛。鼻：中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区压痛。 口腔：颜面及口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。咽部无红肿，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。 颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部胸廓对称。腹式呼吸为主，呼吸平稳，节律规整。 肺脏：
个案查房模板(1)
个案查房 时间：2016-10-20 地点：护士站主持人：刘倩记录人：马柳诗 出席人员: 查房目的：解决护理细菌性肺炎，呼吸衰竭伴消化道出血及血小板减少症患者中的问题，不断提升护理内涵和质量，士的业务能力，评价护理程序实施效果，指导解决修正病人的护理方案，督促护理措施的落实。 主查护士：龚慧 内容提要： 刘倩护士长： 护士长：今天我们主要查的病人是一个细菌性肺炎，呼吸衰竭，消化道出血伴血小板减少症的患者，这样的患 者我科不常见，先由责任护士龚慧对患者病情介绍及护理问题、护理措施的落实情况和效果，大家集思广益及 时发现不足和修改意见，以便大家以后更好的护理肺炎的患者，掌握消化道出血中的注意事项。 病情介绍 患者黄辉，男性，60岁，患者因“咳嗽，憋喘，发热，痰中带血，黑便3天”诊断为细菌性肺炎,患者3天 前无明显诱因下咳嗽，咳痰，为白粘痰，憋喘，发热，体温达38.8度，痰中带血，无胸痛，解黑便，腹泻，无 恶心，呕吐，在县人民医院就诊，CT示两肺多发实变影。予保护胃黏膜，抗感染，对症处理，仍憋喘，10-25 日入我院急诊，腹部彩超示肝实质光点密集增粗，胆囊壁毛糙，血气分析示PH7.45 PO50.8mmHg PCO218.6mmHg。 患者病情危重，拒绝入ICU监护抢救治疗，由急诊收入我科，压疮评分20分，跌倒评分0分，自理能力评分 55分，疼痛评分0分。11-02日患者病情稳定，遵医嘱停病危，11-3日患者好转出院。 责任护士龚慧汇报病情： 患者黄辉，男性，60岁，患者因“咳嗽，憋喘，发热，痰中带血，黑便3天”诊断为细菌性肺炎,患者3天 前无明显诱因下咳嗽，咳痰，为白粘痰，憋喘，发热，体温达38.8度，痰中带血，无胸痛，解黑便，腹泻，无 恶心，呕吐，在县人民医院就诊，CT示两肺多发实变影。予保护胃黏膜，抗感染，对症处理，仍憋喘，10-25 日入我院急诊，腹部彩超示肝实质光点密集增粗，胆囊壁毛糙，血气分析示PH7.45 PO50.8mmHg PCO218.6mmHg。 患者病情危重，拒绝入ICU监护抢救治疗，由急诊收入我科，患者入科时神志清楚,呼吸促,憋喘甚,口唇紫绀， 予半卧位,吸氧2L/min,患者T：38.8°P：130次/分R：24次/分BP：99/65mmHg，咳嗽痰中带血，患者压 床评分20分。防跌倒坠床评分0分，防导管脱管评分0分，自理能力评分55分,疼痛评分0分，患者 既往无高血压，糖尿病等病史，无过敏史。进软食，食欲可，精神萎，憋喘明显，每日约睡5小时，咳嗽咳痰 明显，可自行咳出白粘痰，量多，心电监护示：心率90次/分，指脉氧96%，神志尚清，双侧呼吸运动对称， 语颤正常，无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，闻及湿性罗音。患者体温高，与 退烧药物应用，10-25日19：54，接到危急值血小板17*109/L，。予交叉配血，备血小板，血浆。肌注尖吻蝮 蛇1U，奥曲肽皮下注射，23：10予静脉输注血浆2.25u，225ml,10-26日08：00复查血小板26*109/L15：15分 予血浆200ml输注，10-27日10.02分接到血小板危急值22*109/L，18：50分输注血小板500ml，10-28日19： 25分输注血小板500ml。10-28日18：00体温38.6℃，予对乙酰氨基酚1#应用，18：30体温38.3℃，19：38.0℃。 患者现憋喘，胸闷较前减轻，未再咯血，排黑便。血小板134*10~9/L ，病情稳定，生命体征平稳，11-02日遵 医嘱停病危，11-03日好转出院，家庭支持良好。 主要的阳性体征：蛋白质弱阳性（+），蛋白肌酐比值阳性（++），血沉116mm/L血细胞分析：嗜碱性粒细 胞绝对值BASO#0.10*10~9/L，嗜酸性粒细胞绝对值EO#0.00*10~9/L，嗜酸性粒细胞百分比EO%0.0%，淋巴细
护理查房模板
首先欢迎各位领导、老师来到我们NICU光临指导工作！我是今天白天/夜间责任护士，我叫XXX。我今天主管___名患者，他们是1床、2床、3床,1床XXX ,是________ 患者，2床XXX是________患者，3床XXX是________患者。请问老师您想具体了解哪位患者的情况 (若老师没有选择的意思，可以主动汇报自己最熟悉的病例) ？请您随我到患者床旁(若病人清楚不能在病人床边)。1床XXX，____性，_____岁，主因________ __以______收入院于__月__ 日门/急诊收住院。既往史_______ 过敏史_______ 家族史_______ 入院时患者神志处于________状态，于__月__日行全脑血管造影术，造影提示__________________/于__月__日行XXX术，现为术后 _____天，于__月__日行脑室穿刺引流术/腰大池引流术/血肿腔引流术，引流管于__月__日拔除/今为引流术后 _____天，于__月__日行气管切开术。目前患者主要的治疗有补液/扩容/抗炎/抗血管痉挛/营养神经 /亚低温/降颅压等。作为他的责任护士，我的主要护理内容包括病情观察：结合病人的具体情况提出原因，如颅压高、脑血管痉挛、脑过度灌注（为什么？有无辅助检查证实？）等。（1）生命体征的观察：目前患者生命体征平稳/血压波动在____～ _____mmHg 之间，现在给予___控制血压;心率__次/分，给予___降心率/升心率,现在心率为______次/分;呼吸由呼吸机辅助/控制，体温波动在____～_____℃，最高体温_____℃，给予____降温，现患者体温_____℃。我还要继续观察患者的血压/心率/呼吸/体温的变化。（2）意识状态、瞳孔、肌力的观察：目前患者神志处于_______状态，GCS评分为____分，瞳孔为_:_,四肢肌力为____级，因为患者正处于出血高峰期/水肿高峰期/脑血管痉挛期/_______检查提示 ________/由于行_______手术，有可能出现高灌注/低灌注等并发症，为了及时发现患者病情变化，我要特别注意观察意识状/瞳孔/肌力变化。（3）感觉平面的变化，目前患者的感觉平面处于________水平。（4） ICP监测，目前患者ICP波动在____～____ _mmHg，主要的降颅压脱水
住院病历+首记+病程记录+出院小结模板2
住院病历+首记+病程记录+出院小结模板 2 姓名: 王XX 职业:民工 年龄:26岁住址:XX 性别: 女入院时间:2012-3-18 12:00 民族:汉族记录日期:2012-3-18 13:00 婚姻状况: 已婚病史提供者: 患者本人 主诉: 自服“正露丸”2 天 现病史: 患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。昨日中午再次自服“正露丸” 200 多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。于该院门诊输液治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。为进一步诊疗转送我院。拟“急性正露丸中毒”收住我科。患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。精神胃纳一般。小便正常，服药至今未解大便。近期体重无明显改变。 既往史: 否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。无输血病史。曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。否认食物、药物过敏史。 个人史: 生于XX ，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，特殊地区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。无性病冶游史。 婚育史: 已婚已育，配偶子女体健。14岁3-5/27-29 2012 年2月25日，平素月经规律，无异常阴道出血、流液。 家族史: 父母健在。家族中无遗传性疾病、先天性疾病病史。
体格检查 T:36.3 ? P:75 次/ 分R:22 次/ 分Bp:107/75 mmHg 发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜正常，无皮疹、[ 皮下出血] 、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、[ 蜘蛛痣] 。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、{ 包块} ，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无发绀，口腔粘膜正常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈两侧对称，颈静脉正常，颈动脉搏动正常，颈软无抵抗，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称，胸骨无叩痛，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率75 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy 氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/ 分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲。四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski 征阴性。双侧Kernig 征阴性。 辅助检查: 暂缺 初步诊断 急性正露丸中毒 最后诊断
护理个案查房
主要病情： 患者于由轮椅推入病房，患者家属代诉于在家中睡眠时，患者因吸入过量煤烟，出现昏迷，立即送往红兴隆中心医院住院治疗（给予改善循环、高压氧治疗等对症 治疗），40天后患者意识不清，四肢肌张力增高，骶尾部大面积压疮，前往住院治 疗（具体用药不详），1个月后病情稳定出院，遗留反应迟钝、四肢肌张力增高。7 月1日患者在家中无明显诱因，出现抽搐，家人立即将其送往我院神经内科住院治疗，6天后病情稳定出院，遗留反应迟钝、四肢肌张力增高,骶尾部Ⅲ期10*10cm压疮，为进一步改善肢体功能障碍来我院，门诊以“一氧化碳中毒”收入我科。 查体：T:37.2°C P:88次/分R：21次/分BP：120/70mmHg 既往史：有“胸腺瘤”手术史3年，“一氧化碳中毒”病史3个月。 辅助检查：胸部CT示：右肺下叶炎症，胸骨固定术后。 心电图示：窦性心动过速 血回报示：白细胞：10.48*10^9/L↑ 治疗经过：入院后给予二级护理、低盐低脂饮食、运动疗法、病人发热，给予抗炎对症治疗，密切观察病情变化。 现病情：病人入院第3天，T：38.2°C P：90次/分 R：30次/分 BP：130/70mmHg， 现患者反应迟钝，四肢肌力3级，肌张力增高，双侧巴氏征阳性，自带尿管， 骶尾部Ⅲ期10*10cm压疮，表面有渗出，未露骨组织，给予气垫床，每日涂 抹生肌膏于压疮处，纱布覆盖，护士每两小时翻身一次，保持床单位清洁、 干燥，嘱患者家属加强陪护，防止患者坠床。目前继续给予康复训练及抗 炎对症治疗。
现治疗： 0.9%氯化钠 100ml头孢西丁钠2.0一日两次静点 0.9%氯化钠250ml，庆大霉素16晚单位一日一次膀胱冲洗 患者现存的问题： 1.体温升高：与细菌引起肺部感染有关。 2.皮肤完整性受损：与长期卧床，被动体位有关。 3.躯体移动障碍：与中枢神经受损有关。 4、潜在并发症：尿路感染 责任护士希望解决的问题：压疮愈合 病人的要求：自行站立行走 问题一体温升高：与细菌引起肺部感染有关。 主管护师： 1.患者应卧床休息，补充富含蛋白质，高热量，高维生素的清淡易消化饮食，鼓 励多饮水。 2.高热寒战时适当增加被服，应用暖水袋等保暖（防止烫伤），高热者 （38.5℃ 以上）于头部，腋下，腹股沟等处放置冰袋、头部凉毛巾冷敷等物理降温，或 酒精擦浴降温，或遵医嘱给小剂量退热药，同时需补充液体，以防虚脱。 3.注意观察病情，遵医嘱使用抗生素，注意观察疗效和不良反应。告知病人及家 人高热常在抗菌药物治疗后24小时内消退，或数日内逐渐下降，使患者主动
中医科病历模板 入院记录
南 方 医 科 大 学 南 方 医 院 中医科病历模板 入 院 记 录 科室: 中医内科 病室：××× 床号：?? 病案号: ?????? 第 1 页 姓 名： 出 生 地： 性 别： 职 业： 年 龄： 入院日期： 民 族： 记录日期： 婚姻状况： 病史陈述者： 主 诉：促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。医学用语准确、文字简练、能导致诊断。不宜用诊断名称(病名)、检验(检查)结果代替症状。 现 病 史：病因与诱因，起病情况与患病的时间，主要症状的特点，病情的发展与演变，伴随症状，有重要鉴别诊断意义的阴性症，诊治过程及反应，病后睡眠、饮食等一般情况的变化。与本次疾病无紧密关系的其他重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。同一种疾病再次或多次住本院，入院记录的主诉是记录本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中首先对既往历次住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的病史。 过 去 史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。如患过疾病、传染病，应按发病先后，扼要叙述当时症状及转归。 个 人 史，婚育史：出生地点，居留地点和时间；有无烟酒嗜好，其量和时间；有无特殊化学、放射及毒物接触史，冶游史、吸毒史。何时结婚、配偶健康情况，如已死亡阐明死亡原因及时间。如为女性应问自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数, 闭经年龄，末次月经日期，书写格式为“月经1230 54-2005-7-15”，并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及性状，同时应问生育正常否，有无早产或流产、节育、绝育。 家 族 史：父母、兄弟、姐妹、子女健康状况，如有死亡，应记明原因及时间。家庭成员中有无患类似疾病的病人，以及有无高血压、精神病、遗传性疾病。 体 格 检 查 体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重(必要时)。 发育情况，营养状况，神志是否清楚，查体是否合作。全身皮肤有无黄染，浅淋巴结有无肿大，头部有无畸形，五官是否端正。双侧瞳孔是否等大同圆，对光反射是否灵敏，结膜有无充血，巩膜有无黄染。外耳道有无异常分泌物，双乳突有无压痛。鼻有无畸形，鼻腔是否通畅，鼻窦有无压痛。咽峡有无充血，扁桃体有无肿大。颈有无抵抗，气管是否居中，有无颈静脉怒张，甲状腺有无肿大。胸廓是否对称有无畸形，呼吸运动是否受限，触诊有无摩擦感，双肺部叩诊有无异常，肺肝界位于右锁骨中线
护理查房记录的主要内容
护理查房记录的主要内容 护理查房记录应重点突出，记录精练，不要泛泛地记录所有内容，造成记录的负担，只要求将以下重点内容记录下来即可。 一、护理查房记录应包括的重点内容：时间、地点、查房的种类、参加查房的人 员、记录人、主持人。 二、责任护士的报告 (1)病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名称及 术后时间。 (2)病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施。 (3)病人现存的护理问题、重要的护理措施。 (4)需要查房解决的问题。 (5)护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。 (6)查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。 (7)查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。 三、护理查房记录的意义 护理查房是保证护理质量的重要措施，护理记录是检查护理质量，保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况，也可成为法律证据。在护理质量检查、护理病例讨论中，有效的记录可以证明该病人的护理质量。所以，护理查房记录的质量可以反映一个护理单元的病人护理质量，反映护理单元整体护理水平，也是执行规范护理质量控制的依据。所以在保证护理查房质量的同时，也应该保证查房记录的质量。 护理查房活动应进行书面记录，该种记录属于医疗文件中的主观记录，病人不可以复印，也不能做为举证的证据，但是它是医疗护理活动的一部分，应在相应的时段中保存，原则上应与其他护理文件一样保存两年时间，作为护理病人观察病情及效果，制定护理措施的依据，做为护理科研的资料。更重要的可做为护理质量控制及持续提升护理质量的珍贵资料。 四、护理查房记录的作用 由于护理查房在医疗活动中的重要意义，护理记录则是这种高级护理活动的文字记载，无论是对病人护理措施的保证作用，还是在护理质量的控制中，护理
完整病历书写模版
完整病例 姓名：性别： 年龄：婚况： 民族：籍贯： 职业：出生地： 住址：病史陈述者： 入院时间：年月日：（精确到分钟） 记录时间：年月日：（精确到分钟） 主诉：（一般20字以内） 现病史：例（缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多，色偏黄，较粘稠，后转为淡红色，无异味。无伴外阴瘙痒，无接触性出血，无腹痛、腹胀，无尿频尿急尿痛。服用“妇炎康”、“坤复康片”药物（剂量不祥）后，症状未能缓解。10天前来我院门诊诊治，妇检发现：子宫后方可触及一囊性包快。今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来胃纳、睡眠尚可，大小便正常。） 既往史：例（患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。无输血史，无药物过敏史。无手术及外伤史。预防接种史不详。） 系统回顾 1、呼吸系统有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，有无呼吸困难、发绀史，有无肺结核接触史。 2、循环系统有无心悸、胸闷、胸痛，有无浮肿、晕厥史。 3、消化系统有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气，有无慢性腹痛腹泻，有无皮肤黄染。 4、泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛史，有无血尿、浮肿史。 5、造血系统有无头晕、乏力史，有无皮下出血史，有无肝、脾、淋巴结肿大史。 6、内分泌系统及代谢有无烦渴、多饮、多食、多尿史，有无食欲异常史。 7、神经精神系统有无头痛、晕厥、瘫痪史，有无抽搐、痉挛史，有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 8、肌肉骨骼系统有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史，有无骨折、脱臼史。 月经史：例（初潮13岁，周期/经期4/28天，经量中等，有无血块，经前和经期有无不适，有无痛经。LMP：2009-5-1。） 个人史：例（出生于当地，有无长期外地居留史，有无血吸虫病流行区役水接触史。平时饮食规律。有无烟酒嗜好。有无性病和冶游史。居住条件一般。） 婚育史：例（25岁结婚，丈夫今年46岁，身体健康。夫妻关系和睦。育有一子，体健。） 家族史：例（父母及一兄健在，家族成员中有无类似患者，有无遗传性及家族性疾病患者。） 体格检查 1．生命体征
护理个案查房
护理个案查房记录表
问题二皮肤完整性受损：与长期卧床、被动体位有关 护士： 1.勤翻身协助卧床病人1-2小时翻身一次，以减轻对局部的固定压迫，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫海绵或软枕，以增大身体着力面积，减轻突出部位的压力。受压的骨突出处要用海绵或海绵圈垫空，避免压迫。 2.勤擦洗注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。 3.勤按摩每次协助病人翻身后，先用热水擦洗，再用双手或一手蘸少许75%酒精按摩。骨突处要重点按摩，头后枕部、耳廓及脚后跟是褥疮的好发部位，也不能忽视。按摩的手法要有足够力量刺激肌肉。 4.勤整理床上不能有硬物、渣屑，床单不能有皱折。 5.勤更换及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料，不可让病人睡在潮湿的床铺上，也不可直接睡在橡皮垫、塑料布上。 问题三躯体移动障碍：与中枢神经受损有关。 主管护师： 1 保持病人舒适体位。 2 翻身拍背，每2小时1次。 3 做好生活护理，定时喂饮食，大小便后及时清洁肛周及会阴。
4 躁动、意识障碍病人使用床栏、约束带，以防坠床。 5 保持肢体功能位置，并行肢体按摩。 6 补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。 问题四潜在并发症：尿路感染 主管护师： 1.。 2.插管之前必须检查导尿包的有效期、气囊质量，以免在正常充盈范围内因质量问题而造成气囊破裂致膀胱黏膜损伤，要做好患者行为监管，避免患者不适或无意强行拉脱导管而造成尿道黏膜损伤。 3.严格无菌操作，动作轻柔，操作过程中始终保持一个无菌区域，不慎污染及时更换，切忌拔出的导尿管重新插入，以免感染。 4.导尿前首先清洗患者会阴部，特别是四肢瘫痪、大小便失禁者，反复冲洗以减少尿道微生物的数量。 5.在引流过程中发生脱落及渗尿，应采取无菌操作进行处置，并更换已脱落导管，保持床单清洁，集尿袋应放置在膀胱水平之下，注意在排放前后洗手防止逆行感染。 护士长总结： 1.今天对105—17杨彩燕护理查房，患者此次以一氧化碳中毒迟发性脑病入院，伴压疮住院治疗护理。责任护士护理措施、健康教育到位，各班护士要按等级护理巡视病房，及早发现病情变化，及时报告医生，及时处理。 2、加强护理告知、健康宣教及疾病知识讲解，以保证患者得到高质量的护理，提高患者满意度。
护理查房记录模版
护理业务（教学）查房记录模版 时间：2013-01-22 地点：xxx科会议室 主持人：xxx 记录人：xxx 参加人员： 查房内容：脑出血的护理 护士长或主持人：今天我们查房是一位脑出血患者，本次查房的目的： 1、通过护理查房复习脑出血的相关知识，要求大家掌 握脑出血病人各期的护理要点。2、检查指导责任护士 对病人的健康教育及护理措施的落实情况。3、解决护 理疑难问题，进一步完善、修订护理计划。 主持人：请xxx 介绍该病的流行病学、病因及发病机理、治疗原则、临床表现等。 主持人：现在请责任护士介绍病人病情： 责任护士xxx：病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断，入院时间，发病诱因，症状体征，病人的阳性化验结果， 病人的特殊检查结果，病人的手术情况、主要用药、特殊 治疗、病人存在的护理问题、重要的护理措施，需要查房 解决的问题。 床边查体：（病人的现在具体情况） 护士xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx， 护理措施：1. 2. 护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx， 护理措施：1. 2. 主管护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx， 护理措施：1. 讨论或补充： 科护士长： 护理部副主任： 护理部主任： 护士长xxx总结： 要求：1、各层级护士提出护理问题时一定要先提出现存的、首要解决的重要护理问题，再提出可能或潜在的一般护理问题。 2、查房时现场查看病人。 3、教学查房要事先通知实习护生，熟悉病历、患者情况、等相 关知识。查房过程中要以实习护生发言为主，带教老师作补充，
护士长或主带教老师做总结。 4、护理人员发言时要注明职称。 5、主管护师、护士长以上管理人员发言要有前瞻性，体现专科前沿 水平，并有具体指导性意见。 业务学习要求：1、病区备业务学习本一本，记录业务学习及新入科护士培训内容，记录时体现分层培训，与科室分层培训 计划一致，参加人员有个人亲笔签名。 2、病区护理人员备业务学习本一本，记录病区内业 务学习和入科培训内容。 3、医务人员学习培训记录本记录院级培训内容，包 括科护士长、控感办、护理部等讲课内容。
11月个案查房讲解
B8区骨科二11月个案护理查房 时间： 2013-11-25 主持人：欧敏亚参加人员： 记录人：罗佩 查房内容护士长：今天我们来学习下腰椎管狭窄症的相关知识。 什么是腰椎管狭窄症 腰椎管狭窄症是定义：腰椎管因某种因素产生骨性或纤维性结构异常，导致一处或多处管腔狭窄，使马尾神经或神经根受压所引起的一种综合症。腰4、腰 5 发病率最高， 40 岁以上多见。 分类 *骨性：即脊椎退变所致的狭窄。因脊椎受老年改变及劳损的影响，而使椎板增厚，椎体骨赘增生等。 *软组织性：脊柱融合术后引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚登。 *先天因素：畸形导致椎管狭窄。 *其他：腰椎的炎症使椎管内壁滋生新生物导致狭窄，脊椎炎、氟中毒亦可导致畸形产生狭窄。 临床表现 1.腰腿痛：酸痛、灼痛。特点是前屈腰部时不受任何影响，而后伸 时疼痛加重。下蹲或平躺时疼痛减轻或消失。 2.神经源性马尾间歇性跛行：呈进行性发展。具体表现为病人步行约一二百 米后，或站立约数分钟或十多分钟即感到一侧或两侧小腿和足部出现疼痛、麻木、酸胀和无力，以致不能继续行走，必须蹲下或弯腰休息片刻后
方可再走。但走不久又出现疼痛，这种走走停停的现象即是间歇性跛行。 对本病的诊断具有重要意义。 3.鞍区麻木、大小便失禁，阳痿。 4.腰椎生理前凸减小或消失。 5.早期病人可无任何阳性体征。 诊断及鉴别 脊髓造影的诊断符合率为90%左右，但不能显示恻隐窝。CT,尤其对侧隐窝的狭窄诊断较准确。根据 X线、脊椎造影、CT及临床表现来确诊。 1、三大症状：间歇性跛行，主观症状重而客观体征相对少，腰部后伸疼痛受限； 2、影响显示骨性或纤维结构的相对狭小，压迫硬膜囊和神经根做出诊断。 与腰椎间盘突出鉴别： 1、最大区别为“三大症状”。 2、腰椎间盘突出直腿抬高试验多为阳性，而腰椎管狭窄症一般为阴性。 3、影像学检查的区别也比较大。 保守治疗 *仅适宜于症状征少的病人 *手法治疗活血舒经，松解粘连。常用手法为滚法、拿法、按揉 法、搓法、擦法以及下肢屈伸的被动运动 *药物消炎镇痛 *硬膜外封闭（普鲁卡因），消除肿胀松解粘连 *医疗体育可加强背伸肌、腹肌的肌力锻炼，使腰椎的稳定性 增加，从而推迟腰椎关节退变演变的速度。打太极拳对本病有较好的作用。