髂静脉支架的选择和支架定位
下肢DVT专家共识
下肢D V T专家共识 Revised final draft November 26, 20205天前摘自：中华医学杂志.2018.98(23):1813-1821.制定者：中国医师协会介入医师分会中华医学会放射学分会介入学组中国静脉介入联盟发布日期：2018-06-19下肢深静脉血栓形成（DVT)是血液在下肢深静脉内异常凝结引起的疾病。
因血液回流受阻，患者出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍，血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE)，导致气体交换障碍、肺动脉高压、右心功能不全，严重者出现呼吸困难、休克甚至死亡。
DVT 和PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE)。
由于DVT后PE的发生率较髙，或PE的栓子大都来源于DVT，所以DVT和PE可视为VTE的不同阶段或过程。
DVT如在急性期未得到有效治疗，血栓机化，常遗留静脉功能不全，称为血栓后综合征（PTS)，PE如未及时溶解，则可影响肺动脉血流，导致慢性血栓栓塞性肺动脉髙压（CTEPH)。
一、DVT的临床分型1.按部位分:（1)周围型:腘静脉及小腿深静脉血栓形成。
（2)中央型:髂股静脉血栓形成。
（3)混合型:全下肢深静脉血栓形成。
2.按严重程度分:（1)常见型DVT。
（2)重症DVT，包括股青肿（下肢深静脉严重淤血）和股白肿(伴有下肢动脉持续痉挛）。
二、DVT的临床分期按发病时间分为：（1)急性期：发病后14d以内。
（2)亚急性期：发病15~30d之间。
（3)慢性期:发病30d以后。
（4)后遗症期：出现PTS症状。
(5)慢性期或后遗症期急性发作:在慢性期或后遗症期基础上DVT再次急性发作。
1960年Greenfield开始在X线透视下采用静脉切开后导管抽吸血栓，1984年Sniderman等首次报道用经皮穿刺导管抽吸技术即介入治疗血管腔内血栓形成。
目前，在抗凝治疗的基础上，介入治疗DVT的主要方法有：经导管接触性溶栓治疗(CDT)、经皮机械性血栓清除术（PMT)、经皮腔内血管成形术（PTA)及支架（stent)植入术。
髂静脉支架在下肢深静脉血栓形成治疗中的应用
㊃临床研究㊃髂静脉支架在下肢深静脉血栓形成治疗中的应用曹广信∗,尚遂源,孙波,裴长安,汲武广,胡潍青,张杰峰(山东省潍坊市人民医院血管外科,山东潍坊261041)ʌ摘㊀要ɔ㊀目的㊀评价髂静脉支架在急性期下肢深静脉血栓形成伴有髂静脉狭窄或者闭塞的治疗中的应用效果㊂方法㊀回顾性分析2016年1月至2018年1月山东省潍坊市人民医院收治并行腔内治疗的急性下肢深静脉血栓形成伴髂静脉狭窄或闭塞患者80例㊂根据手术是否行髂静脉支架植入治疗,分为观察组45例和对照组35例㊂观察组通过置入下腔静脉滤器+导管接触性溶栓(CDT)+髂静脉支架治疗;对照组采用置入下腔静脉滤器+CDT 治疗㊂对比2组患者术后效果㊁患肢消肿率㊁静脉通畅率分别为及流行病学和经济研究-生活质量/症状(VEINES-QOL /SYM)问卷调查评分㊂采用SPSS 18.0统计软件进行统计分析㊂结果㊀术前,2组大腿㊁小腿周径差比较,差异均无统计学意义(均P >0.05);术后,2组大腿㊁小腿周径差及消肿率比较,差异均有统计学意义(均P <0.05)㊂随访1㊁3㊁6㊁12个月后,观察组静脉通畅率分别为45例(100.0%)㊁43例(95.5%)㊁41例(91.1%)及41例(91.1%),对照组分别为29例(82.8%)㊁27例(77.1%)㊁26例(74.2%)及25例(71.4%),差异均有统计学意义(均P <0.05)㊂观察组与对照组的下肢深静脉血栓后遗症发生率分别为0(0.00%)与4例(11.43%),差异有统计学意义(P <0.05)㊂观察组与对照组的DVT 复发率分别为4例(8.89%)与5例(14.28%),差异无统计学意义(P >0.05)㊂治疗前,2组患者VEINES-QOL /SYM 评分比较,差异均无统计学意义(均P >0.05);治疗后,2组患者VEINES-QOL /SYM 评分比较,差异均有统计学意义(均P <0.05)㊂结论㊀髂静脉支架在急性期下肢深静脉血栓形成伴有髂静脉狭窄或者闭塞的治疗中的应用效果优于单纯置管溶栓㊂ʌ关键词ɔ㊀下肢深静脉血栓形成;髂静脉狭窄;髂静脉闭塞;下腔静脉滤器;髂静脉支架;置管溶栓ʌ中图分类号ɔ㊀R654.3;R654.4㊀㊀㊀㊀ʌ文献标志码ɔ㊀A㊀㊀㊀㊀ʌDOI ɔ㊀10.11915/j.issn.1671-5403.2021.01.004收稿日期:2020-03-23;接受日期:2020-06-23基金项目:山东省潍坊市卫生计生委科研项目计划(2015)年第44号;山东省医药卫生科技发展计划项目(2015WS0075)通信作者:曹广信,E-mail:150****9788@Application of iliac vein stent in treatment of deep venous thrombosis in lower extremitiesCAO Guang-Xin ∗,SHANG Sui-Yuan,SUN Bo,PEI Chang-An,JI Wu-Guang,HU Wei-Qing,ZHANG Jie-Feng(Department of Vascular Surgery,Weifang Peopleᶄs Hospital,Weifang 261041,Shandong Province,China)ʌAbstract ɔ㊀Objective ㊀To evaluate the efficacy of iliac vein stent in the treatment of acute deep venous thrombosis (DVT)in thelower limbs with iliac vein stenosis or occlusion.Methods ㊀A retrospective analysis was made of 80patients hospitalized for acuteDVT in the lower extremities with iliac vein stenosis or occlusion at Weifang Peopleᶄs Hospital of Shandong Province from January 2016to January 2018.According to the implantation of iliac vein stent,they were divided into observation group (n =45)and control group (n =35).The observation group underwent implantation of inferior vena cava filter,catheter-directed thrombolysis (CDT),and iliacvein stent;the control group were treated with an inferior vena cava filter and CDT.The two groups were compared for the postoperativeeffect,detumescence rate of the affected limbs,venous patency rate,and scores on Venous Insufficiency Epidemiological and EconomicStudy on Quality of Life /Symptoms (VEINES-QOL /Sym)questionnaire.Statistical analysis was performed using SPSS statistics 18.0.Results ㊀Before operation,circumference differences in the thigh and calf between the two groups were not statistically significant (P >0.05for both);after operation,circumference differences in the thigh and calf and difference in the detumescence rate between the two groups was statistically significant (P <0.05for all).The observation group had higher venous patency rates than the controlgroup at 1,3,6,and 12months of follow-up [45(100.0%)vs 29(82.8%),43(95.5%)vs 27(77.1%),41(91.1%)vs 26(74.2%),and 41(91.1%)vs 25(71.4%)respectively],the differences being statistically significant (P <0.05for all).There was a statisticallysignificant difference in the incidence of sequelae of DVT between the observation group and the control group [0(0.00%)vs 4(11.43%),P <0.05].There was no significant difference in the rate of thrombosis recurrence between the two groups [4(8.89%)vs5(14.28%),P>0.05].VINENES-QOL/SYM questionnaire scores of the two groups were not significantly different before the treat-ment(P>0.05)but were significantly different after the treatment(P<0.05).Conclusion㊀Implantation of iliac vein stent is more effective than catheter-directed thrombolysis in the treatment of DVT of the lower extremity with iliac vein stenosis or occlusion.ʌKey wordsɔ㊀deep venous thrombosis of lower extremity;iliac vein stenosis;iliac vein occlusion;inferior vena cava filter;iliac vein stent;catheter-directed thrombolysisThis work was supported by Scientific Research Projects Plan of Weifang Health and Family Planning Commission of Shandong Province (2015No.44),and Shandong Province Medical and Health Science and Technology Development Plan Project. Corresponding author:CAO Guang-Xin,E-mail:150****9788@㊀㊀深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)常发生于下肢,发生率可达20%~40%[1]㊂目前,导管接触性溶栓(catheter-directed thrombolysis,CDT)为临床首选的溶栓方法[2]㊂但对于合并骼静脉压迫综合征(Cokett综合征或May-Thurner综合征)的患者,单独的CDT抗凝治疗效果欠佳[3],腔内方式解除髂静脉狭窄对于深静脉血栓形成的治疗尤为重要㊂本研究旨在探讨髂静脉支架在下肢深静脉血栓形成治疗中的应用,报道如下㊂1㊀对象与方法1.1㊀研究对象㊀㊀回顾性分析2016年1月至2018年1月山东省潍坊市人民医院收治并行腔内治疗的急性下肢DVT伴髂静脉狭窄或闭塞患者80例,其中男例43例,女性37例㊂根据手术是否行髂静脉支架植入治疗,分为观察组(45例)和对照组(35例)㊂本研究经本院医学伦理委员会批准,并与患者或家属签署知情同意书㊂㊀㊀纳入标准:(1)年龄>25岁;(2)发病时间在14d 以内;(3)血浆D-二聚体ȡ500ng/ml;(4)超声检查证实急性下肢DVT;(5)随诊材料完整;(6)口服抗凝药物ȡ12个月;(7)CDT治疗后造影符合髂静脉狭窄者(狭窄>50%)㊂排除标准:(1)怀孕或哺乳期妇女;(2)活动性出血或有高度出血风险患者;(3)易栓症;(4)肝肾功能不全者;(5)合并影响抗凝治疗的严重疾病;(6)血液系统疾病患者;(7)CDT 治疗后造影符合髂静脉狭窄者(狭窄<50%)㊂1.2㊀方法㊀㊀对照组采用下腔静脉滤器+CDT治疗(图1,2)㊂观察组采用下腔静脉滤器+CDT+髂静脉支架治疗(图3,4)㊂所有患者均常规植入Cordis可回收滤器,CDT治疗5~7d㊂治疗结束后行下腔静脉滤器取出术㊂观察组在CDT治疗结束后经造影明确髂静脉狭窄位置行髂静脉支架植入,同时行腔静脉滤器取出㊂先充分预扩张髂静脉狭窄闭塞处,后置入Wallstent支架(美国Boston Scientific公司),定位于髂静脉狭窄闭塞处,髂总及髂外静脉支架一般选择直径12~14mm,股总静脉选择直径在10~12mm㊂对于髂总静脉与下腔静脉交界处的病变,支架进入下腔静脉的长度控制在1cm以内[4,5]㊂在近股总静脉或者合并股总静脉的病变,明显影响血流,则需要跨髋关节植入支架㊂图1㊀对照组左下肢DVT Figure1㊀DVT of left lower extremity in control group A:inferior vena cava filter;B:femoral vein thrombosis;C:iliac vein thrombosis;D:CDT;E:external iliac,femoral vein imaging after CDT; F:obvious stenosis of common iliac vein after CDT.DVT:deep venous thrombosis;CDT:catheter-directed thrombolysis.㊀㊀术后选择华法林或利伐沙班抗凝治疗㊂对于VTE患者,拜瑞妥与传统抗凝方案疗效相当[6],服用华法林患者根据国际标准化比值(international normalized ratio,INR)调整至2.0~2.5;利伐沙班应用参考急性深静脉血栓形成患者临床指南㊂所有住院患者出院时均复查彩色多普勒超声,随访12个月,评估髂静脉通畅程度及临床症状变化㊂观察患者患肢沉重感㊁肿胀㊁静脉曲张㊁色素沉着及溃疡等一般情况和DVT 的复发情况及下肢深静脉血栓后遗症(post-thrombotic syndrome,PTS)的发生率㊂1.3㊀评价方法1.3.1㊀效果评价㊀(1)治愈:患肢肿胀和疼痛等症状自觉消失,复查彩色多普勒检查示血流通畅,完全再通;患肢消肿,基本恢复正常㊂(2)有效:患肢肿胀和疼痛等症状自觉减轻;患肢消肿,但未恢复正常;复查彩色多普勒检查示官腔内有残留血栓,为部分再通㊂(3)无效:患肢肿胀㊁疼痛等症状未完全消失;患肢无消肿;彩色多普勒检查示无血流信号,官腔内充满血栓,仅靠侧支血管回流,为完全不通㊂1.3.2㊀患肢消肿率㊀分别以双侧大腿(髌骨上缘上15cm)及小腿(髌骨下缘下15cm)进行周径测量㊂周径差为患侧与健侧大腿和小腿周径的差值㊂患肢消肿率=(治疗前周径差-治疗后周径差)/治疗前周径差㊂1.3.3㊀静脉通畅率评价㊀彩色多普勒超声患肢每段静脉(髂总静脉㊁髂外静脉㊁股总静脉㊁股浅静脉㊁腘静脉㊁胫后及肌间静脉)完全通畅0分,部分通畅1分,不通畅2分㊂静脉通畅率=(治疗前静脉通畅评分-治疗后静脉治疗评分)/治疗前静脉通畅评分[7]㊂图2㊀对照组右下肢DVTFigure 2㊀DVT of right lower extremity in control groupA:thrombus of femoral vein;B:thrombus of external iliac vein;C:femoral vein imaging after CDT;D:obvious stenosis of external iliac vein after CDT.DVT:deep venous thrombosis;CDT:catheter-directedthrombolysis.图3㊀观察组左下肢DVTFigure 3㊀DVT of left lower extremity in observation groupA:no development of lliofemoral vein;B:CDT;C:obvious stenosis of common iliac vein after CDT;D:smooth blood flow after implantation of common iliac vein.DVT:deep venousthrombosis;CDT:catheter-directed thrombolysis.图4㊀观察组右下肢DVTFigure 4㊀DVT of right lower extremity in observation groupA:no development of common iliac vein before CDT;B:obvious stenosis of common iliac vein after CDT;C:balloon dilation of common iliac vein;D:smooth blood flow of common iliac vein after CDT.DVT:deep venousthrombosis;CDT:catheter-directed thrombolysis.1.3.4㊀流行病学和经济研究-生活质量/症状问卷调查评分[8,9]㊀(1)经济研究-生活质量/症状(venous insufficiency epidemiological and economicstudies the quality of life/symptom,VEINES-QOL/SYM)是关于人的生存质量评分,包括:急性下肢深静脉血栓形成本身对患者心理的影响;下肢肿胀㊁沉重及皮肤颜色改变对生活工作的干扰;下肢静脉血栓治疗效果对患者的影响;抗凝药物对患者的影响等㊂(2)VEINES-SYM 是关于患肢主观症状的评分,包括:长时间站立以及行走后下肢是否有沉重感及酸胀感;是否出现色素沉着及皮肤瘙痒等㊂1.4㊀统计学处理㊀㊀采用SPSS 18.0统计软件进行统计分析㊂计数资料以例数(百分率)表示,组间比较采用χ2检验,若理论频数值<1则采用Fisher 确切概率法㊂计量资料以均数ʃ标准差( x ʃs )表示,采用t 检验㊂以P <0.05为差异有统计学意义㊂2㊀结㊀果2.1㊀2组患者基本资料比较㊀㊀2组患者基本资料比较,差异均无统计学意义(P >0.05),具有可比性(表1)㊂2.2㊀2组患者术后疗效比较㊀㊀观察组治愈41例(91.1%)㊁有效(未愈)4例(8.9%)㊁无效0例(0.0%);对照组治愈26例(74.3%)㊁有效(未愈)9例(25.7%)㊁无效0例(0.0%)㊂观察组的治愈率高于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.095,P =0.043)㊂2组患者治疗总有效率均为100%㊂观察组患者支架植入前进行球囊扩张时大多数出现腰痛,术后均恢复㊂2组患者均未发生症状性肺栓塞㊁瘀斑及出血等并发症㊂2.3㊀2组患者患肢消肿率比较㊀㊀术前,2组大腿㊁小腿周径差比较,差异均无统计学意义(均P >0.05)㊂术后,2组大腿㊁小腿周径差及消肿率比较,差异均有统计学意义(均P <0.05;表2)㊂2.4㊀2组患者静脉通畅率比较㊀㊀随访1㊁3㊁6㊁12个月后,观察组静脉通畅率明显高于对照组,差异均有统计学意义(均P <0.05;表3)㊂2.5㊀2组患者PTS 发生率和血栓复发率比较㊀㊀所有患者术后均随访12个月㊂观察组:无PTS发生;下肢DVT 复发患者4例,其中2例复发患者尚有行走后下肢酸胀及水肿,但较轻,不影响工作㊂对照组:发生PTS 患者4例,下肢DVT 复发患者5例,其中PTS 4例患者和复发DVT 1例患者下肢酸胀㊁沉重仍较明显,影响正常活动㊂㊀㊀观察组与对照组的PTS 发生率分别为[0(0.00%)和4例(11.43%)],差异有统计学意义(P <0.05)㊂观察组与对照组的DVT 复发率分别为[4例(8.89%)和5例(14.28%)],差异均无统计学意义(均P >0.05)㊂表1㊀2组患者基本资料比较Table 1㊀Comparison of basic data between two groupsGroup n Gender (male /female,n )Previous thrombotic risk factor[n (%)]Idiopathic Traumasurgery Advanced aged(>70years old)Lumbagoand leg painEstrogen andprogesterone Thromboembolic siteCentral type /Mixed type Left side /Right side /Both side Observation 4525/2011(24.4)15(33.3)11(24.4)6(13.3)2(4.4)20/2540/4/1Control 3518/178(22.9)10(28.6)9(25.7)5(14.3)3(8.6)16/1933/2/0χ20.1360.0390.2150.0270.0240.0790.016-P value0.7180.8740.6560.9020.9010.8040.9170.835∗∗Fisher exact probability method.表2㊀2组患者双侧大腿及小腿周径差及消肿率比较Table 2㊀Comparison of bilateral thigh and bilateral calf circumference difference and detumescence between two groups(x ʃs )Group n Bilateral thighCircumference difference before treatment (cm)Circumference difference after treatment(cm)Detumescence rate (%)Bilateral calfCircumference difference before treatment (cm)Circumference difference after treatment(cm)Detumescence rate(%)Observation 459.64ʃ2.18 1.50ʃ0.8083.14ʃ7.60 3.65ʃ2.120.88ʃ0.7675.68ʃ12.29Control 359.75ʃ3.27 3.01ʃ1.1765.34ʃ2.30 3.92ʃ1.37 2.18ʃ0.6752.41ʃ17.25t0.612 4.6257.4530.741 6.0418.426P value0.059<0.001<0.0010.060<0.001<0.0012.6㊀2组患者生活质量评估㊀㊀治疗前,2组患者VEINES-QOL /SYM 评分比较,差异均无统计学意义(均P >0.05)㊂治疗后,2组患者VEINES-QOL /SYM 评分比较,差异均有统计学意义(均P <0.05;表4)㊂表3㊀2组患者随访1㊁3㊁6㊁12个月静脉通畅率比较Table 3㊀Comparison of patency rate of vein between two groups at 1,3,6and 12months follow-up㊀㊀[n (%)]Group㊀n1month3months6months12monthsObservation 4545(100.0)43(95.5)41(91.1)41(91.1)Control 3529(82.8)27(77.1)26(74.2)25(71.4)χ2--4.0955.283P value0.005∗0.018∗0.0430.036∗Fisher exact probability method.表4㊀2组患者VEINES-QOL /SYM 问卷评分比较㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀Table 4㊀Comparison of scores of VEINES-QOL /SYM questionnaire between two groups(points,x ʃs )Group n VEINES-QOLBefore treatmentAfter treatmentVEINES-SYMBefore treatmentAfter treatmentObservation 4536.38ʃ1.3885.48ʃ2.2119.43ʃ2.6840.68ʃ1.42Control 3537.25ʃ1.8570.09ʃ2.1818.93ʃ1.4231.71ʃ2.38t0.521 3.7650.898 5.287P value0.061<0.0010.378<0.001VEINES-QOL:venous insufficiency epidemiological and economic studies the quality of life;VEINES-SYM:venous insufficiency epidemiological andeconomic studies symptom.3㊀讨㊀论㊀㊀深静脉血栓形成并非少见,文献报道的实际发现率为35%~52%,经静脉造影证实有症状的DVT 发病率为1.6%[10]㊂Samama [11]的统计资料发现:PE 的发生率高达39%~41%,PTS 发生率为20%~50%㊂临床上绝大多数发生静脉血栓栓塞症的患者都存在一定程度左髂总静脉压迫,但从未被确诊过[12]㊂左髂静脉的狭窄压迫不仅单纯由右髂总动脉导致,还包括左髂总动脉㊁左髂动脉及左髂内动脉等多重因素[13]㊂右下肢DVT 多为周围型㊁中央型或者混合型的血栓,也存在髂静脉狭窄的情况出现㊂国内研究表明在急性左下肢DVT 经导管溶栓后,如造影发现有髂静脉受压狭窄或者残余血栓造成短段狭窄时,可应用经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA);如扩张后局部仍有明显狭窄(>50%)可行支架植入术,术后应至少给予抗凝处理6个月[14,15]㊂但是,CDT㊁PTA 和支架植入后因异物的刺激㊁炎症反应或者病变狭窄段血管处理不彻底等因素可引起内膜增生㊁血栓形成,造成血栓复发,这是患者术后血栓复发㊁影响下肢静脉通畅率的重要因素㊂VEINES-QOL /SYM 问卷调查评分包括生活质量与临床症状两套评分系统,其在急性下肢DVT 预后评估中得到广泛关注[16]㊂VENIES-QOL 主要反映患者生活质量,VENIES-SYM 主要评价患者临床症状㊂㊀㊀本中心对于中央型或混合型急性下肢DVT 患者,若常规行下腔静脉滤器保护下腘静脉穿刺置管溶栓CDT 后造影发现髂静脉狭窄或者闭塞,对部分患者(观察组)行髂静脉支架植入术,开通髂静脉血流,解除流出道梗阻,术后配合进一步的抗凝治疗,以期提高下肢深静脉的中远期通畅率,并降低PTS 的发生率㊂本研究显示,观察组疗效优于对照组㊂随访12个月,观察组的静脉通畅率㊁临床治愈率均高于对照组,PTS 发生率低于对照组;而2组患者血栓复发率差异无统计学意义(P >0.05)㊂2组患者均有一定的DVT 复发,均与后期出现了恶性肿瘤㊁抗凝药减量或者停用有关㊂对照组患者大部分髂静脉存在明显狭窄及大量侧支循环,临床症状愈明显,髂静脉病变越重㊂根据VEINES-QOL /SYM 问卷调查评分,研究发现观察组患者生存质量和主观症状评分显著优于对照组(P <0.05),提示患者临床症状严重程度㊁复发率及对工作生活的影响均明显降低㊂患者的精神心理得到宽慰,生活满意度更高㊂我们认为患者即使后期再出现髂静脉支架内狭窄㊁内膜增生及血栓形成,但是髂静脉周围的侧支循环已经形成,下肢静脉流出道的阻力明显减少,这是该组患者PTS发生率低的重要因素之一㊂同时CDT能较好地消除血栓并保留静脉瓣膜功能㊂本研究的远期疗效结果与国内学者杨威等[17]的结论基本一致,近期疗效优于单独的CDT㊂㊀㊀综上,髂静脉支架在急性期下肢深静脉血栓形成伴有髂静脉狭窄的治疗中的应用效果优于单纯置管溶栓㊂该治疗方法可恢复静脉的通畅性,解除下肢静脉流出道梗阻,降低急性下肢DVT治疗后PTS的发生率和血栓复发率,明显改善下肢症状,提高患者生活质量,值得在临床上推广应用㊂但本次研究为单中心研究,入组患者例数少,随访时间短,不代表大样本数据变化,其远期临床效果还需进一步随访观察㊂ʌ参考文献ɔ[1]㊀Shi WY,Gu JP,Liu CJ,et al.Endovascular treatment for iliacvein compression syndrome with or without lower extremity deep vein thrombosis:a retrospective study on mid-term in-stent patency from a single center[J].Eur J Radiol,2016,85(1):7-14.DOI:10.1016/j.ejrad.2015.10.021.[2]㊀李晓强,张福先,王深明.深静脉血栓形成的诊断与治疗指南(第三版)[J/CD].中国血管外科杂志(电子版),2017, 9(4):250-257.Li XQ,Zhang FX,Wang SM.Diagnosis and treatment of DVT (Third Edition)[J/CD].Chin J Vasc Surg(Electron Vers), 2017,9(4):250-257.[3]㊀Haig Y,Enden T,Grotta O,et al.Post-thrombotic syndrome aftercatheter-directed thrombolysis for deep vein 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[13]黄家麒,刘晓兵,施慧华,等.不同解剖类型非血栓性髂静脉压迫综合征支架植入术后的疗效观察[J/CD].中国血管外科杂志(电子版),2019,11(3):195-197.DOI:10.3969/j.issn.1674-7429.2019.03.008.Huang JQ,Liu XB,Shi HH,et al.The effect of stent implantationin different anatomic types of nonthrombotic iliac vein compressionsyndrome[J/CD].Chin J Vasc Surg(Electron Vers),2019,11(3):195-197.DOI:10.3969/j.issn.1674-7429.2019.03.008.[14]张希全,凌宝存,朱伟,等.急性下肢深静脉血栓形成的腔内机械性血栓碎吸及溶栓介入治疗[J].临床放射学杂志,2009,28(6):858-861.DOI:10.13437/ki.jcr.2009.06.008.Zhang XQ,Ling BC,Zhu W,et al.Mechanical thrombus aspira-tion and thrombolytic intervention in acute deep vein thrombosis oflower extremity[J].J Clin Radiol,2009,28(6):858-861.DOI:10.13437/ki.jcr.2009.06.008.[15]张希全,王义平,潘晶晶,等.多种介入技术联合治疗急性下肢深静脉血栓形成[J].中国现代普通外科进展,2012,15(11):850-855.DOI:10.3969/j.issn.1009-9905.2012.11.003.Zhang XQ,Wang YP,Pan JJ,et al.Multiple interventional tech-niques in the treatment of acute lower extremity deep vein throm-bosis[J].Chin J Cur Adv Gen Surg,2012,15(11):850-855.DOI:10.3969/j.issn.1009-9905.2012.11.003. [16]van der Velden SK,Biemans AAM,Nijsten T,et al.Translationand validation of the Dutch VEINES-QOL/Sym in varicose veinpatients[J].Phlebology,2014,29(4):227-235.DOI:10.1177/0268355513476279.[17]杨威,李晓强,丁爱兴.置管溶栓结合髂静脉支架治疗Cockett综合征伴下肢深静脉血栓的近远期疗效[J].中国普通外科杂,2019,28(6):661-667.DOI:10.1007/s00270-014-0875-4.Yang W,Li XQ,Ding AX.Short-term and long-term effects ofcatheterization and thrombolysis combined with iliac vein stent inthe treatment of Cockett syndrome with lower extremity deep veinthrombosis[J].Chin J Gen Surg,2019,28(6):661-667.DOI:10.1007/s00270-014-0875-4.〛(编辑:温玲玲)。
不同髂静脉支架的物理性能分析
不同髂静脉支架的物理性能分析作者：李丹黄文杨靖捷来源：《医学信息》2020年第03期摘要：目的; 比較三款治疗髂静脉疾病的血管支架（Wallstent、Smart control及Venovo）的物理性能，为腔内治疗髂静脉压迫和狭窄类疾病支架的选择提供指导依据。
方法; 应用自制加压系统测量三款血管支架的抗压力及弯折应力，在数字显影造影（DSA）-3D成形下观测三款支架在受压及弯折时的形变情况，用Imaje软件进行形变面积及形变截面长径和短径的测量并比较。
结果在支架抗压力方面，Venovo抗压能力较好，Smart control次之，Wallstent略弱，差异有统计学意义（P0.017），弯折至90°时，Smart control形变度明显增大，而Venovo在抗压性、柔顺性及弯折形变度方面均优于其他两款支架，差异有统计学意义（P关键词：髂静脉;血管支架;支架物理性能中图分类号：R654.4; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; 文献标识码：A; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.03.025文章编号：1006-1959（2020）03-0087-06Analysis of Physical Properties of Different Iliac Vein StentsLI Dan1，HUANG Wen1，YANG Jing-jie2（Department of Vascular Surgery1，Department of Interventional Medicine2，the First Affiliated Hospitalof Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）Abstract：Objective; To compare the physical properties of three vascular stents （Wallstent，Smart control and Venovo） for the treatment of iliac vein diseases， and to provide guidance for the choice of stent for endovascular treatment of iliac vein compression and stenosis diseases. Methods; The self-made compression system was used to measure the compression resistance and bending stress of three vascular stents. The digital angiography （DSA） -3D was used to observe the deformation of the three stents under compression and bending， and the deformation was performed using Imaje software. Measure and compare the major and minor diameters of the area and deformation section. Results; In terms of stent pressure resistance， Venovo has better compression resistance， Smart control is second， and Wallstent is slightly weaker，the difference is statistically significant （P <0.017）. In terms of compliance， Venovo is better， Smart control is second， and Wallsent is slightly worse; In terms of bending deformation， when bending to 150 ° and 120 °，there was no significant difference between Wallstent and Smart control （P>0.017）. When bending to 90 °， the deformation of Smart control increased significantly， and Venovo is superior to the other two stents in compression resistance， flexibility， and bending deformation，the differences are statistically significant （P<0.017）. Conclusion; The mechanical properties of different vascular stents are very different. When selecting a stent to treat diseases such as iliac vein compression and stenosis， you should refer to the different mechanical characteristics of the stent. When the bending angle is not large， the Smart control and Wallstent bend are similar. Both can be used， but the compression performance of Smart control is better， and the flexibility is better; the Venovo stent has better compression resistance and flexibility， and can be used when the vein is severely narrowed and the vein is curved.Key words：Iliac vein;Vascular stent;Stent physical properties髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）是由于髂总动脉与腰椎共同压迫髂总静脉，持续性的机械压迫及动脉搏动造成静脉腔内粘连、内膜增生、纤维化引起管腔狭窄、闭塞而导致下肢静脉回流障碍的症候群，髂静脉压迫综合征也是下肢深静脉血栓形成的主要原因[1]。
髂静脉狭窄支架治疗的循证医学研究
支架治疗的实践步骤
术前评估
通过影像学检查确定病变部位、程度和范围，评 估患者全身状况和手术风险。
手术操作
在影像设备引导下，将导管和导丝通过病变部位， 置入适当位置，释放支架并扩张。
术后处理
观察患者生命体征，进行必要的药物治疗和康复 训练，定期复查以评估治疗效果。
04
髂静脉狭窄支架治疗的循 证医学研究
支架治疗的并发症与预防措施
支架内再狭窄
01
支架植入后可能出现再狭窄，需长期服用抗血小板药物预防。
血栓形成
02
支架植入后可能形成血栓，需定期进行血管超声检查，及时发
现并处理。
感染
03
支架植入后感染是一种严重的并发症，需严格遵守无菌操作原
则，预防感染发生。
ห้องสมุดไป่ตู้
06
髂静脉狭窄支架治疗与其 他治疗方式的比较
07
结论
研究总结
髂静脉狭窄支架治疗在临床上是安全 有效的，能够显著改善患者的症状和 生活质量。
支架治疗对于不同病因和严重程度的 髂静脉狭窄均有效，但需要根据患者 的具体情况选择合适的支架和治疗方 法。
支架治疗对于髂静脉狭窄的长期预后 具有积极影响，能够降低血栓形成和 再狭窄的风险。
髂静脉狭窄支架治疗需要综合考虑患 者的年龄、性别、合并症等因素，制 定个体化的治疗方案。
髂静脉狭窄支架治疗 的循证医学研究
目录
• 引言 • 髂静脉狭窄的基础知识 • 支架治疗髂静脉狭窄的原理与实践 • 髂静脉狭窄支架治疗的循证医学研究
目录
• 髂静脉狭窄支架治疗的临床效果与影响 • 髂静脉狭窄支架治疗与其他治疗方式的比较 • 结论
01
引言
研究背景
髂静脉支架的选择和支架定位PPT培训课件
•
球囊扩张粘连带撕裂后的腔内悬浮，引发急性血栓
•对于髂股静脉狭窄、闭塞单纯球囊扩张后，局部势必会再狭窄，故主张球扩后必需置入 支架- - -卢瑟夫《血管外科学》第7版
8
支架选择
髂静脉解剖特性
动脉和椎体的持续夹压 紧贴骨盆行走，生理弯曲 开口程喇叭口，支架容易前跳 位置较深，前方有肠道气体干扰 避免过多突入下腔影响对侧血流
左侧髂静脉汇入下腔静脉时角度过大。
21
对吻支架定位方式
对吻支架选择
不改变血流方向，很少产生“涡流”及
“乱流”。 对吻方式中，我们推荐：Side by side。
国外报道背靠背的“人”字形Kissing的通畅率 最高，在介入干预率最低 (Peter MD J Vasc Surg 2010;51:1457-66)
专家共识和指南建议 单边支架植入：控制突入下腔长度
• 对于累及髂-下腔压迫，支架过病变突入下 腔的长度问题，专家一致认为应根据支架 的特性，保证支架对病变覆盖的情况下， 控制突入下腔的长度，尽可能做到越少越 好。 • 2014 CIRSE Guideline建议使用定位性能 更佳的激光雕刻支架突入下腔~1 cm，避 免遮挡对侧的血流
本中心经验：常规采用激光雕刻型支架，严格控制突入下腔0.5-1 cm
术前造影，可见左髂总静脉 开口明显压迫，充盈缺损影 响特征，伴随大量侧枝开放
Atlas 12*40mm 球囊扩张
球囊扩张后，弹性回缩明显
E-Luminexx 14*60 mm支架植入后 突入下腔 0.5cm
15
支架定位方式
一些特殊的压迫：
髂静脉支架 的选择和支架定位
1
髂静脉狭窄
髂静脉狭窄，包括Cockett综合症、PTS、肿瘤压
张杰：髂静脉压迫综合征，不容忽视的
张杰：髂静脉压迫综合征，不容忽视的作者：张杰[1]单位：首都医科大学附属北京潞河医院[1]左侧髂总静脉压迫综合征髂静脉压迫综合征(iliac vein compression svn— drome，IVcS)是右侧髂总动脉与第五腰椎共同压迫左侧髂总静脉而引起的左下肢静脉回流障碍性疾病，又称为Cockett综合征或Mav—Thumer综合征。
1957年，Mav和Thumer经组织学研究发现左髂病变静脉内膜和中层肉皮细胞被结缔组织所取代认为是左髂总静脉受右髂总动脉和盆腔压迫，动脉搏动传导引起的静脉壁之问摩擦刺激，内膜慢性增生和纤维化形成…。
1965年，Cockett等通过解剖学、静脉造影和手术探查的资料进行系统详细的描述，将该病命名为髂静脉压迫综合征。
在此基础上容易继发左下肢深静脉血栓形成(DVT)。
临床表现主要为慢性下肢静脉功能不全，进行性加重的肿胀、疼痛、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡及深静脉血栓形成等，极大地危害人类类的健康。
近年来，随着介入技术和介入器材的飞速发展，血管腔内治疗已经成为IVCS治疗的首选。
髂血管解剖特点左右髂总静脉于第5腰椎体中下部平面右侧汇合成下腔静脉，右侧髂总静脉几乎呈直线与下腔静脉连续，左侧髂总静脉自盆腔横行向右，经腰骶椎前侧，与下腔静脉几乎成直角汇合。
腹主动脉相当于4腰椎分出左右髂总动脉，右侧髂总动脉跨越左侧髂总静脉之前方，然后向骨盆右下延伸。
左侧髂总静脉在前方受右侧髂总动脉的骑跨，后方受腰骶部生理性前凸的推挤，造成前压后挤。
（手术中解剖）图片来自网络尸体解剖病因解剖学因素Cockett等报告左髂总静脉受压率为80％左髂总静脉处于受压位置还不能构成Cockett征发生的原因，只有使静脉受到挤压损伤和前后壁粘连纤维性索条形成，从而导致管腔狭窄或阻塞后，才是Cockett征发生的关键。
髂静脉腔内粘连结构Jacgues等分型的检出率：中央刺型（Centralspurs）多呈三角形，尖端向下，贴壁相连，面积5mm左右。
腔内治疗髂静脉受压综合征合并下肢深静脉血栓形成研究进展
腔内治疗髂静脉受压综合征合并下肢深静脉血栓形成研究进展吕柏楠;石晓明;刘阳【摘要】随着介入器材的发展和技术的进步,目前临床上血管腔内技术已广泛应用于静脉疾病的治疗,导管接触性溶栓相对于传统溶栓具有更高的效率,血栓清除也更彻底,球囊扩张联合支架成形术可以在创伤极其微小的情况下解决髂静脉狭窄病变,又可以保持管腔长期通畅.然而对于cockett综合征合并髂股静脉血栓形成的患者,髂静脉狭窄和血栓两种疾病同时存在,且在治疗过程中两者具有相互影响作用.一方面,髂静脉狭窄使血液的流出道受阻,一定程度上会对溶栓效果产生不利影响,但同时可能也会降低肺栓塞的风险;另一方面,静脉血栓可能掩盖或扩大髂静脉病变,影响髂静脉病变的处理,同时血栓也会继发于髂静脉病变.基于此,导管接触性溶栓与球囊扩张或支架成形术的简单联合应用可能无法达到1+1=2的效果,正确认识两者之间的作用关系,并合理利用血管腔内技术,才可能达到1+1=2,甚至1+1>2的效果.【期刊名称】《河北医药》【年(卷),期】2019(041)007【总页数】6页(P1074-1078,1082)【关键词】cockett综合征;静脉血栓;腔内治疗;髂股静脉【作者】吕柏楠;石晓明;刘阳【作者单位】050051 石家庄市,河北省人民医院血管外科;050051 石家庄市,河北省人民医院血管外科;050051 石家庄市,河北省人民医院血管外科【正文语种】中文【中图分类】R364.15髂静脉受压综合征(iliac vein compression syndrome,IVCS)亦称为Cockett综合征或May-Thurner综合征，目前得到普遍认同的发病机制提示与其特殊的解剖特点相关，左髂总静脉于第4～5腰椎椎体右前方汇入下腔静脉，其前方右髂总动脉跨越而过，后方腰椎存在生理性前突，静脉长期处于压迫塌陷状态，动脉自身的搏动又使其不断与静脉发生摩擦，静脉内皮细胞发生炎性改变，最终导致血管腔内粘连，发生狭窄或闭塞性病变，引起静脉回流障碍，造成下肢静脉高压、静脉瓣膜功能不全、浅静脉曲张，同时也是下肢深静脉血栓形成(DVT)的危险因素之一[1,2]。
外周血管支架介绍
外周血管支架外周血管支架示意图（1）适用范围适用于外周血管病变的介入治疗，例如动脉粥样硬化、局部闭塞的开通，外周血管损伤或夹层的治疗。
按照病变解剖可分类为：肢体动脉支架（髂动脉、股动脉、股腘动脉）、颈动脉支架、锁骨下动脉支架、肾动脉支架、髂静脉支架等。
（2）结构设计外周支架系统一般由金属支架、扩张球囊（NiTi自膨式支架无扩张球囊）、输送系统三部分组成。
金属支架多为镍钛合金、不锈钢、钴铬合金材质，形状可为直形和锥形，以裸支架较为常见，也可覆e-PTFE膜，或对覆膜表面进行抗凝改性以提高通畅率。
药物洗脱外周血管支架是新的发展方向。
不锈钢、CoCr合金支架操控性好、定位准确、支撑力强，适用于短段、钙化的狭窄病变以及需要精确定位的病变，但该类材质支架顺应性差，弯折及挤压变形后不易恢复，不宜置于活动较多及扭曲的病变位置，如颈动脉、股腘动脉。
（3）技术难点（1）由于外周血管迂曲度较高，弯曲运动较多，因而对支架的柔顺性、疲劳性能要求较高，需考虑支架选材、网格设计；（2）由于外周血管直径较小、血流速度慢，需要考虑远期通畅率问题，可在支架上或覆膜材料上增加抗凝涂层；（3）外周血管分类较多，在产品注册方面，需要按照不同的适用范围分别开展临床试验，极大地增加了产品的临床周期和成本。
（4）研发现状目前国内已注册上市的外周血管支架系统主要为进口产品，国产产品有上海微创集团旗下心脉医疗的CROWNUS产品。
国产在研包括浙江归创（2020年11月在欧盟上市）、苏州茵络、浙江巴泰等，其公司创立者主要为具有国际顶级医疗器械公司同类产品研发经验的归国创业人员。
以下介绍几款创新度较高的外周血管支架产品。
1、Zilver PTX Drug Eluting Peripheral Stent（COOK公司）COOK公司研发注册的“药物洗脱外周血管支架Zilver PTX Drug Eluting Peripheral Stent”于2020年4月获得NMPA批准注册，用于治疗参照血管直径为4-9mm的膝上股腘动脉的症状性病变。
【前沿技术】髂静脉支架植入的十点真知
【前沿技术】髂静脉支架植入的十点真知髂静脉支架植入术是动脉支架技术的延伸。
这两种技术共享一些技术特征和许多硬件平台；但是髂静脉支架植入术的适应症和治疗目的与动脉支架有着诸多根本不同。
病理学的差别就需要有技术上的改变。
髂静脉支架植入术的临床结果在诸多方面挑战了长期以来的固有核心观念。
1、静脉阻塞高发病率逾一个世纪以来慢性静脉疾病（CVD）病理学的主导性观念是逆流。
许多静脉类文献过去和现在都是持这种观念。
直至1995年发表的一篇关键性文献中，Johnson与其同事指出导致血栓后综合征（PTS）的病理学原因是血流阻塞和逆流。
在那个时候，逆流仍被认为是无血栓CVD的主要病理学原因。
CVD相关的一个阻塞性因素（May-Thurner）被认为在一小部分患者（约3%）身上起作用，即在年轻女性左下肢被大量发现。
随着腔内超声（IVUS）的到来，使临床的情况大有改观。
我们现在知道临床上无血栓髂静脉病变在CVD患者人群中广泛存在，这些病变可能会带来远期临床后果。
无论男性或女性，左侧或右侧，所有人种都有影响。
2、一侧髂静脉阻塞是一种宽容的病变无症状人群若存在髂静脉阻塞病变是否需要手术干预从来就是争论不休。
毫无疑问，髂静脉阻塞经常发生在有症状CVD患者的下肢上，对这部分患者进行手术纠正具有临床证据。
解决这个争议的一种方法就是把髂静脉狭窄看做是一种宽容的病变。
宽容性病变在人类的各种疾病中经常出现。
起初是无声的，当患者受到额外的损伤或损害,这种病变就会诱发症状。
一个典型的例子是中风源于卵圆孔未闭，在20%的中风患者中都隐藏了卵圆孔未闭的病因。
其他的例子还有肥胖与糖尿病，颈动脉斑块与中风，以及尿路改道与肾盂肾炎。
一般而言，当患者产生症状时，纠正孤立的宽容性病变是有疗效的。
至于髂静脉阻塞，进行过关节置换，或其他创伤手术，或具有蜂窝组织炎的患者，如果存在无症状髂静脉病变，则会导致下肢肿胀的症状。
新发静脉逆流或深静脉血栓，高龄少动，和服用引起水肿的药物也都会诱发临床事件。
髂静脉支架的选择和支架定位ppt课件
• 优势：具有良好的柔顺性能和抗断裂性能 • 劣势：定位不准、短缩、支撑力弱 • 适合跨关节区 • 以波科的Wallstent为代表
支架选择
10
支架定位方式
单边支架植入:下腔开口的定位
2-3cm
0.5-1cm
11
支架定位方式
单边支架植入：过多突入下腔影响血流
2-3cm
• 2015年李晓强教授报道，单边支架进 入IVC占7-10%， 导致对侧髂静脉血 栓发生率为 15%
局麻下经左股静脉行左髂静脉、下腔静脉造影+左髂静脉球囊扩张、支架植入
77691
1.左髂静脉破裂出血 2.双下肢DVT
经右颈静脉行下腔静脉造影+临时滤器置入+经双侧股静脉行双髂静脉、下腔静脉造影+髂静脉球囊扩张、支架植入
78144
1.左髂静脉卡压综合征 2.双下肢CVI C4
经双股静脉行下腔、双髂静脉造影+左髂静脉球囊扩张、支架植入
14
支架定位方式
本中心经验：常规采用激光雕刻型支架，严格控制突入下腔0.5-1 cm
术前造影，可见左髂总静脉 开口明显压迫，充盈缺损影 响特征，伴随大量侧枝开放
Atlas 12*40mm 球囊扩张
球囊扩张后，弹性回缩明显
E-Luminexx 14*60 mm支架植入后 突入下腔 0.5cm
15
支架定位方式
血栓性 髂压的治疗建议
治疗方法
《深静脉血栓形成的诊断与治疗指南（第2版）》
《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识》
7
治疗方法
治疗方式选择中：
•无论是非血栓性还是合并急性DVT的髂压，介入手术作为治疗首选，
介入术中，不建议单纯球囊扩张。
髂静脉支架的选择和支架定位
支架再狭窄通常是由于血管壁对支架产生慢性炎症反应和增生所致。支架再狭窄可能导致血管阻塞，影响血液循 环，需要再次进行介入治疗或手术治疗。
05 髂静脉支架的未来展望
新材料的应用
高分子材料
利用高分子材料制造支架，具有 更好的生物相容性和耐久性，能 够降低支架内血栓形成的风险。
合金支架
采用合金材料制作支架，具有更高 的机械强度和耐腐蚀性，能够承受 更大的血流压力。
支架内血栓形成
总结词
支架内血栓形成是指在支架植入后， 血管内皮细胞在支架表面生长并形成 血栓，可能导致血管阻塞。
详细描述
支架内血栓形成通常是由于支架植入 后抗凝治疗不充分、血管内皮损伤等 原因所致。血栓形成可能导致血管阻 塞，影响血液循环，甚至引发心肌梗 死或脑梗塞等严重后果。
支架再狭窄
总结词
支架再狭窄是指在支架植入后，血管壁对支架产生反应，导致血管狭窄。
根据患者的具体情况，将药物涂 层在支架表面，以降低术后再狭
窄和血栓形成的风险。
介入治疗与外科手术的结合
杂交手术
结合介入治疗和外科手术的优势，根据患者的具体情况选择最合 适的手术方式，提高手术效果。
联合治疗
在支架植入的同时，结合其他治疗方法，如药物治疗、物理治疗等， 以增强治疗效果。
远程医疗服务
利用远程医疗服务将患者与专业医生连接起来，为患者提供更加便 捷和个性化的治疗建议和服务。
可降解材料
研究可降解材料的支架，在支架植 入后的一段时间内自行降解，减少 长期留存对血管的刺激。
个体化治疗的发展
基因检测
通过基因检测了解患者的个体差 异，为患者量身定制最合适的支 架型号和规格，提高治疗效果。
影像导航
编织型支架在髂总静脉开口处释放的争议和阐释
编织型支架在髂总静脉开口处释放的争议和阐释专家解读《髂静脉支架锚入下腔静脉与健侧髂股静脉血栓形成的相关性》[Deep Venous Thormbosis Associated with Caval Extensionof Iliac StentsErin H. Murphy, MD, Blake Johns, etc.J. Vasc. Surg: Venous and Lym. Dis 2017;5: 8-17]摘要目的：目前，将支架精确地植入到髂腔静脉交汇处仍具挑战。
一般建议Wallstent支架（Boston Scientific，Marlborough，Mass）应延伸至下腔静脉3-5厘米，以防止闭塞段锚定不够充分或支架移位等并发症。
这项技术已经被广泛接受，但是在初期，对于健侧髂静脉血流的影响未被考虑到。
我们中心随访两种不同髂/下腔静脉支架植入方法对健侧髂股静脉血栓形成的影响，具体方法包括：(1)采用Wallstent支架深入下腔静脉3-5cm；(2)改进的Z-Stent(Cook Medical，Bloomington，Ind.)，即将Wallstents植入在髂总静脉，然后将Z-Stent延伸至下腔静脉。
预期Z-Stent可以增加髂腔静脉汇合处的径向支撑力，同时更大的支架网眼可以预防对健侧髂静脉血流的影响。
方法：对2007年至2015年接受髂股静脉支架成形治疗的患者进行回顾性分析。
纳入的患者采用两种技术（图一）：（1）Wallstent 支架延伸至下腔静脉3-5cm的患肢共755例；（2）改良的Z-Stent 延伸植入的患肢共982例。
分析两种支架植入后健侧和患侧深静脉血栓形成（DVT）的发生率。
图一：（a）2011年以前，髂股静脉植入Wallstents支架，支架会延伸至下腔静脉（IVC）3-5cm以防止支架塌陷和远端移位，因为支架塌陷或远端移位均可能导致症状复发或支架闭塞。
（b）2011年以后，将Wallstents植入在髂总静脉，然后将Z-Stent延伸至下腔静脉，目的是为了防止健侧髂股静脉血栓形成并改善近端髂总静脉（CIV）的径向支撑力。
髂静脉支架的选择和支架定位
SHANXI ACADEMY OF MEDICAL SCIENCES SHANXI DAYI HOSPITAL
对吻支架定位方式
如何保证“人”字形Kissing：
1. 双侧股静脉穿刺，预置加硬导丝； 2. 选择激光雕刻开环支架，避免支架相互滑动 3. 支架平齐，不能交叉； 4. 支架伸入下腔静脉内小于3cm；
髂静脉支架 的选择和支架定位
介入治疗科 曹文东
髂静脉狭窄
髂静脉狭窄，包括Cockett综合症、PTS、肿瘤压
迫等疾病。其中最主要的是Cockett综合症。
髂静脉卡压综合征：髂动脉卡压髂静脉。
山西医学科学院 山西大医院 介入治疗科
SHANXI ACADEMY OF MEDICAL SCIENCES SHANXI DAYI HOSPITAL
球囊扩张后，弹性回缩明显
E-Luminexx 14*60 mm支架植入后 突入下腔 0.5cm
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SHANXI ACADEMY OF MEDICAL SCIENCES SHANXI DAYI HOSPITAL
支架定位方式
一些特殊的压迫：
髂总静脉开口处的狭窄；
双侧髂静脉均受到卡压； 下腔静脉受到卡压； 左侧髂静脉汇入下腔静脉时角度过大。
临床症状
不对称性肿胀
色素沉着
静脉溃疡
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干预指征
干预目的： • 缓解、改善下肢水肿、疼痛、静脉跛行、溃疡等症状，改善生活质量。 • 预防下肢DVT 治疗指征 • 临床表现: C3以上，
髂静脉受压综合征的支架治疗
髂静脉受压综合征的支架治疗薛冠华;黄晓钟;梁卫;叶猛;张纪蔚【期刊名称】《中国血管外科杂志（电子版）》【年(卷),期】2014(000)001【摘要】Objective To evaluate the clinical effect of stent trentment for iliac vein compression syndrome (IVCS). Methods The data of the 67 patients with IVCS from Jan. 2008 to Mar. 2013 in our center were analyzed retrospectively. Among 67 cases, 52 cases complicated with acute deep venous thrombosis(DVT) underwent catheter-directed thrombolysis(CDT) and then stenting, and another 15 cases complicated with lower venous hypertension underwent stenting directly. Pressure difference of two ends of stent and perimeter difference between the suffered limb and healthy one were measured before and after operation. The patients were followed up with Duplex ultrasound in 1-, 6-month, 1-, 2-, 3-and 5-year postoperatively, respectively. Results A total of 79 stents were implanted in 67 patients of IVCS. The diameter and length of stent was 10~14mm and 40~100mm(average 89.7mm),respectively. CDT of urokinase was performed on 52 cases of IVCS complicated with acute DVT with a dose of 1.25~5.90(average 2.97)million U for 2~6 (average 2.9) days. The differences of pressure difference of two ends of stent before and after operation were statistical significant [(6.23±3.46) cmH2Ovs(1.53±1.73)cmH2O,P<0.001]. Perimeter differences of thigh and calfbetween the suffered limb and healthy one were compared, and the differences were significant before and after operation[thigh (6.13±2.63)cm vs (1.25±1.49)cm;calf (4.16±2.11)cm vs (1.43±1.13)cm,P<0.001]. The primary patency rate of 1-, 6-month, 1-, 2-, 3-and 5-year after operation was 97.0%, 92.5%, 86.6%, 85.1%, 83.6%and 82.1%, respectively.Five patients (7.5%) experienced minor bleeding at puncture site and were treated successfully with compression. No large hematoma, stent breakage or migration occurred during the procedure. All patients were followed up for 2~61 (mean,45.0) months. Four patients were found limb swelling and4 patients felt heaviness.The incidence of post-thrombotic syndrome was 11.9%(8/67). Conclusion The treatment of CDT for patients of IVCS complicated with acute DVT is safe and effective. The treatment of stenting placement for IVCS is satisfied.%目的：评估支架治疗髂静脉受压综合征（IVCS）的临床疗效。
髂静脉支架在髂静脉闭塞性病中的应用
髂静脉支架在髂静脉闭塞性病中的应用张精勇;金星;种振岳;王茂华;高培显【摘要】目的:探讨髂静脉闭塞性病患者应用髂静脉支架的治疗效果。
方法:回顾性分析2004年3月至2013年6月在山东大学附属省立医院血管外科应用髂静脉支架治疗髂静脉重度狭窄或闭塞性病患者67例,包括下肢深静脉血栓形成置管溶栓治疗后患者35例;下肢深静脉血栓形成后综合征患者20例,其中7例合并髂股动静脉瘘;髂静脉压迫综合征患者12例。
根据患者术前及术后静脉超声等检查,观察髂静脉支架的通畅情况。
结果:67例患者,共植入自膨式支架77枚。
术后即刻通畅率为100%,术后随访:6个月通畅率为90.9%,1年通畅率为87.3%。
支架闭塞与支架长度、支架数量、髂静脉远端静脉再通率以及患者抗凝强度相关。
随访期间患者下肢酸胀的症状均明显减轻,下肢皮肤色素沉着减轻,原有溃疡愈合。
Cockett综合征和PTS合并髂股动静脉瘘患者的症状减轻最明显。
结论:应用髂静脉支架治疗髂静脉闭塞性病,创伤小,支架通畅率高,疗效满意。
【期刊名称】《血管与腔内血管外科杂志》【年(卷),期】2015(000)001【总页数】4页(P40-43)【关键词】髂静脉;下肢静脉高压;支架【作者】张精勇;金星;种振岳;王茂华;高培显【作者单位】山东大学附属省立医院血管外科【正文语种】中文【中图分类】R543.6目的：探讨髂静脉闭塞性病患者应用髂静脉支架的治疗效果。
方法：回顾性分析2004年3月至2013年6月在山东大学附属省立医院血管外科应用髂静脉支架治疗髂静脉重度狭窄或闭塞性病患者67例，包括下肢深静脉血栓形成置管溶栓治疗后患者35例；下肢深静脉血栓形成后综合征患者20例，其中7例合并髂股动静脉瘘；髂静脉压迫综合征患者12例。
根据患者术前及术后静脉超声等检查，观察髂静脉支架的通畅情况。
结果：67例患者，共植入自膨式支架77枚。
术后即刻通畅率为100%，术后随访：6个月通畅率为90.9%，1年通畅率为87.3%。
髂静脉重度狭窄继发急性左下肢深静脉血栓形成——支架植入时机研究
髂静脉重度狭窄继发急性左下肢深静脉血栓形成——支架植入时机研究文章来源：《介入放射学杂志》，2019,28：23-37作者：孙亚鹏，金泳海，樊宝瑞，李智，倪才方，段鹏飞，黄天安下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）发病率约1.2‰［1］。
髂静脉狭窄是左下肢DVT独立危险因素，也是血栓形成后综合征（PTS）及术后复发的重要因素［2］。
目前临床上常选用导管接触溶栓（CDT）治疗，待血栓清除后再行髂静脉腔内成形术，对髂静脉重度狭窄患者则需植入支架［3］。
本中心自2014年起尝试对髂静脉重度狭窄继发急性左下肢DVT患者采用先植入髂静脉支架、再行CDT新模式，取得了较满意疗效。
现报道如下。
1 材料与方法1.1 一般资料患者入选标准：①超声或X线造影明确左下肢DVT；②发病时间≤14 d；③球囊扩张中证实左髂静脉重度狭窄＞70%［2］；③既往无血栓形成史，3个月内无脑出血史，1个月内无消化道及其它内脏出血史，无其它溶栓禁忌证［4］。
A组（先行髂静脉支架植入，再行CDT）18例。
其中男7例，女11例，年龄38～84岁，平均（67.89±12.96）岁；DVT为中央型4例，混合型14例；发病时间6 h～10 d，平均（4.80±3.13）d；长期卧床4例，外科术后2例（髋关节置换术后1例，静脉曲张术后1例），恶性肿瘤史3例（膀胱癌、前列腺癌、宫颈癌各1例），无明显诱因9例。
B组（先行CDT，再行髂静脉支架植入）26例。
其中男8例，女18例，年龄51～80岁，平均（67.23±7.37）岁；DVT为中央型5例，混合型21例；发病时间4 h～10 d，平均（3.65±2.71）d；长期卧床7例，坐长途车1例，术后3例（骨折术后2例，腰椎间盘术后1例），恶性肿瘤史1例（十二指肠癌），无明显诱因14例。
两组患者年龄、发病时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。
Zilver vena静脉支架治疗髂静脉狭窄或闭塞7例
Zilver vena静脉支架治疗髂静脉狭窄或闭塞7例解志磊;徐敦元;李艳梅;王文利;房涛【摘要】目的研究Zilver vena支架治疗髂静脉狭窄或闭塞的介入治疗。
方法纳入2016年10月至2017年2月本院收治的7例左侧髂静脉狭窄患者,均给予Zilver vena支架球囊扩张、支架植入。
结果7例患者手术均成功,患者左侧下肢肿胀消退,随访3~6个月,髂静脉通畅。
结论 Zilver vena支架治疗髂静脉狭窄,安全有效。
【期刊名称】《血管与腔内血管外科杂志》【年(卷),期】2017(000)002【总页数】2页(P657-658)【关键词】髂静脉狭窄介入治疗 Zilver vena支架【作者】解志磊;徐敦元;李艳梅;王文利;房涛【作者单位】山东省烟台市烟台山医院血管外科,烟台264001【正文语种】中文【中图分类】R543.61.1 一般资料纳入2016年10月至2017年2月本院收治并且应用Zilver vena自膨式静脉支架治疗的髂静脉狭窄或闭塞患者7例，其中男性5例，女性2例；年龄范围为47～68岁，平均年龄为（51.28±3.71）岁。
4例合并急性下肢深静脉血栓形成，3例有下肢静脉曲张，病变均在左侧下肢；合并高血压2例，冠心病1例。
主要症状均有左侧下肢肿胀、浅静脉曲张、内踝色素沉着；合并下肢深静脉血栓形成的患者，其患肢存在肿胀、疼痛、皮肤青紫和小腿腓肠肌挤压痛。
患者均给予彩超、静脉造影或CT静脉血管成像以确诊。
1.2 方法患者的选择标准：⑴ 出现髂静脉狭窄或者闭塞，临床症状较重；⑵ 合并下肢深静脉血栓；⑶ 30岁≤年龄≤75岁；⑷ 髂静脉狭窄≥70%；⑸ 不合并严重的心脑血管疾病。
球囊扩张与支架植入的具体步骤如下：⑴ 患者俯卧位，行患侧腘静脉穿刺，置入8 F短鞘；⑵ 行患肢静脉造影，明确诊断并确定病变范围；⑶ 在路图下应用导管导丝技术，通过髂股静脉狭窄或闭塞段，行下腔静脉造影；⑷ 应用直径为10 mm 的球囊，行闭塞段扩张，一般压力为4 atm，注意动作轻柔，询问患者是否疼痛；⑸ 在全程扩张闭塞段后，撤出球囊再次造影，观察有无造影剂外溢，是否静脉破裂，测出闭塞段的范围；⑹ 支架选用直径为14 mm的Zilver vena支架，一般支架突入下腔静脉5 mm，远端越过狭窄段10～20 mm，一般不能越过腹股沟韧带，如果病变已经达腹股沟部，最好不盖过股深静脉。
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*2015 中国静脉外科论坛 • J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2014;2:253-9
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支架选择
髂静脉解剖特性
动脉和椎体的持续夹压 紧贴骨盆行走，生理弯曲 开口程喇叭口，支架容易前跳 位置较深，前方有肠道气体干扰 避免过多突入下腔影响对侧血流
临床症状
不对称性肿胀
色素沉着
静脉溃疡
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干预指征
干预目的： • 缓解、改善下肢水肿、疼痛、静脉跛行、溃疡等症状，改善生活质量。 • 预防下肢DVT
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血栓性 髂压的治疗建议
治疗方法
《深静脉血栓形成的诊断与治疗指南（第2版）》
《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识》
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• 2014 CIRSE Guideline建议使用定位性能 更佳的激光雕刻支架突入下腔~1 cm，避 免遮挡对侧的血流
*2015 中国静脉外科论坛 • Andreas H, et.al CIRSE Standards of Practice Guideline on Iliocaval Stenting. Cardiovasc Intervent Radiol (2014) 37:889–897
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支架定位方式
专家共识和指南建议 单边支架植入：控制突入下腔长度
<1cm
• 对于累及髂-下腔压迫，支架过病变突入下 腔的长度问题，专家一致认为应根据支架 的特性，保证支架对病变覆盖的情况下， 控制突入下腔的长度，尽可能做到越少越 好。
治疗指征 • 临床表现: C3以上，
下肢肿痛、严重静脉曲张、色素沉着、溃疡 -------必备的条件
• 影像学表现：
髂静脉狭窄>50% 侧枝血管大量开放
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治疗方法
治疗方式选择中：
•无论是非血栓性还是合并急性DVT的髂压，介入手术作为治疗首选，
介入术中，不建议单纯球囊扩张。
• 动脉椎体钳夹的解剖位置，单纯球囊扩张并不能改变其特殊的解剖位置 • 球囊扩张粘连带撕裂后的腔内悬浮，引发急性血栓 •对于髂股静脉狭窄、闭塞单纯球囊扩张后，局部势必会再狭窄，故主张球扩后必需置入 支架- - -卢瑟夫《血管外科学》第7版
对支架的要求
良好的支撑力 良好的柔顺性 支架无短缩，喇叭口设计 良好的 显影性 定位精准，无短缩
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激光雕刻型支架
• 优势： 具有良好的定位性能和柔顺性能 • 劣势：抗断裂能力不佳 • 适合压迫点和开口的定位 • 以巴德E-Luminexx为代表
编织型支架
• 优势：具有良好的柔顺性能和抗断裂性能 • 劣势：定位不准、短缩、支撑力弱 • 适合跨关节区 • 以波科的Wallstent为代表
支架选择
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髂静脉支架 的选择和支架定位
介入治疗科
曹文东
ppt课件
1
髂静脉狭窄
髂静脉狭窄，包括Cockett综合症、PTS、肿瘤压 迫等疾病。其中最主要的是Cockett综合症。
髂静脉卡压综合征：髂动脉卡压髂静脉。
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治疗方法
传统手术： 01 病变段切除+原位血管移植术
介入手术： 02 髂静脉球囊扩张+支架植入术
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非血栓性 髂压的治疗建议
治疗方法
2014《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗的中国专家共识》 2014《CIRSE Standards of Practice Guidelines on Iliocaval Stenting》
支架定位方式
单边支架突入下腔过多可能存在其他的问题
1.单边支架伸入并悬浮于下腔静脉内，受对侧血流长期冲刷， 不稳固。
2.单边支架贴壁不良，增加支架内血栓形成。（对吻支架，扩 张相对充分， 支架变形程度较少，贴壁程度更好，支架内血栓的发生减少）。
3.单边支架是否可能导致肠瘘？
山西医学科植入:下腔开口的定位
2-3cm
0.5-1cm
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支架定位方式
单边支架植入：过多突入下腔影响血流
2-3cm
• 2015年李晓强教授报道，单边支架进 入IVC占7-10%， 导致对侧髂静脉血 栓发生率为 15%