国医大师朱良春教授脾胃病诊治经验

国医大师朱良春教授脾胃病诊治经验
南通市中医院
吴坚
蒋熙
高想
姜丹
李靖
钱小雷
国医大师朱良春教授，从医７０余年，是全国首批５００位名老中医之一，擅长用虫 类药治疗疑难杂症，有“虫类药学家”之称。他理论上勇于探索，锐意创新，学术上颇
多建树，临床上博采众长，治学严谨，勤于实践，师古而不泥古，是一位理论联系实际
的中医临床大家。他擅长治疗内科疑难病症，在脾胃病、肝胆病诊治上形成自己的独特
麦冬各６０９，生白芍９０９；偏阳虚者加高良姜、炒白术各６０９，菝葜３０９。共研极细末， 每服４９，每日３次，食前半小时服。 慢性萎缩性胃炎整个病程是错综复杂的，有时较单一，有时诸多证情同时出现，辨 治时贵在辨证明确，切中病机，切忌见病治病，就事论事。朱老在选方用药时，以“久 病多虚”、“久病多瘀”为根据，各有侧重，虚实兼顾，力求补而不滞，滋而不腻，祛邪
的诊治经验和思路。现介绍如下： 一、胃肠病 朱老认为慢性萎缩性胃炎，可以“胃痞”称之，其病机错综复杂，根据四诊所得，
大致可分为以下三型：①脾虚夹痰型，证见形体消瘦，面色少华，纳呆脘胀，刺痛掣及 两肋，便溏，苔薄腻，舌衬紫，脉细弦。②阴虚木横型，证见脘腹作胀，时感灼痛，嗳 气稍舒，纳呆，口干欲饮，偶感嘈杂，大便干结，苔薄，舌边红，脉细弦。⑧阳虚夹湿
且有改善微循环，调节代谢失调和神经血管营养，从而促使肠上皮化生和增生性病变的 转化和吸收。脘胀甚者，徐长卿必不可少，以其善于行气消胀，缓急止痛。在症情稳定
后，改用散剂，坚持服用，可获根治。常用自拟方（胃安散）：生黄芪９０９，莪术５０９，
潞党参、淮山药、蒲公英、枸杞子各９０９，鸡内金、刺猬皮、生蒲黄、五灵脂、徐长卿 各６０９，炮山甲、玉蝴蝶、凤凰衣各４５９，甘草３０９。此为基本方，偏阴虚者加北沙参、
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型，证见神疲气怯，胃脘胀痛，其势隐隐，食后反甚，得按稍舒，纳谷不馨，便溏，苔
薄舌质淡，脉细弦。结合胃镜检查，病理切片，见有肠上皮化生或不典型增生者，随症
调整用药。
根据以上证候特征，脾虚夹瘀型，治以益气消瘀。药选黄芪、莪术、鸡内金、三七、 玉蝴蝶、凤凰衣、甘松、徐长卿、白术。其中黄芪、莪术益气化瘀，为朱老之常用对。 玉蝴蝶、凤凰衣补虚宽中；鸡内金、白术补脾胃、助消化，化痰涎，逐瘀滞；徐长卿、 甘松行气消胀，缓急止痛；三七化瘀止痛，改善血液循环。阴虚木横型，治以养胃制肝。 药选北沙参、麦冬、芍药、天花粉、乌梅、杞子、绿萼梅、佛手行气疏肝不伤阴。阳虚
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一面，除上述见症外，伴见口苦、溲赤，在此情况下，不妨温阳与解毒并举；温阳药能 振奋功能，提高机体抗病能力，而解毒药则有直接针对病原之意图，可加用板蓝根、黄 柏、丹皮、白花蛇舌草等。 对慢性肝炎之各种证候，区别是在气分还是在血分，有利于根据病理层次进行辨证 治疗，故不容不辨。按照中医学的观点，初病在经在气，久病入络在血，故慢性肝炎尤 多络病。其特点为肝区疼痛，牵及背部，舌质有紫气，苔薄腻，脉弦涩，肝功能长期不 正常，对其治疗，疏肝养肝、必兼通络，通络必兼解毒。一般可用《金匮》旋复花汤为 主方，取茜草代新绛，药如旋复花、茜草、丹参、泽兰、柏子仁、紫草、菝葜、路路通、 参三七等。不效，需参用虫类药，叶天士“取虫蚁之品，以松透病根”，确是经验之谈。 常选用九香虫、全蝎、参三七各等份，研细末，胶囊装盛，每服５粒，１日３次，收效 堪佳。虫类药对慢性肝炎的治疗，大有前途，值得进一步加以研究与应用。 慢性肝炎进一步发展，还会出现肝肾精血亏损、瘾块癖积的证候。朱师强调养正消 徵，重药轻投，调和肝脾，燮理阴阳，汤丸并进，治疗早期肝硬化、慢性肝炎。以辨证 论治为指导，结合机体免疫反应，选用部分有促进细胞功能之品，如党参、黄芪、仙灵 脾、白术、白芍、当归、女贞子等健脾、补气、补。肾、补血、补阴之品。朱老早在５０ 年代末，就研制成复肝散后改为复肝丸（今之复肝胶囊）。１９６３年在《中医杂志》８期 披露后，全国各地较多同仁验证临床，尤治疗慢肝和早期肝硬化疗效均较理想。“复肝 丸”，（由红参须、参三七、地鳖虫、紫河车、炮山甲、广姜黄、广郁金、鸡内金等组成）， 对慢性肝炎之癞块癖积及早期肝硬化，确有改善症状与体征，促进肝功能好转之疗效。 但是对于肝胆湿热壅遏，转氨酶明显增高者，此丸不宜早用，必待湿去热消，方可斟酌 用之。 朱老还根据《内经》：“肝开窍于目。”指出肝炎病情的轻重及转变，必然反映于目。 在临床实践中，朱老对肝炎病人眼血管的变化，进行了观察和综合分析，结果发现随着 肝炎病情的加剧、好转或恢复，眼血管的色泽、扩张、弯曲按照一定的规律变化。所以， 眼血管变化对肝炎的诊断和病情进退有一定的参考价值。这一独特的诊断方法后写进 《传染性肝炎的综合疗法》，为中医诊断学增添了新的内容。 在脾胃病诊治上朱老倡导的“辨证与辨病相结合”，谨守病机，分期论治；精研专 病，创制专方；辨西医病，融中医理；见微知著，既病防变等观点，在临床上具有很好 指导意义，值得我们学习和发挥。
寒湿型，治以温脾化湿，药选黄芪、苍术、太子参、良附丸、升麻、鸡内金、菝葜、徐
长卿、熟苡仁等。其中黄芪、太子参益气健脾；苍术、苡仁健脾化湿；菝葜、良附丸温
中暖胃，行气止痛；升麻升清；徐长卿行气止痛。如见肠上皮化生或不典型增生者，均
加用刺猬皮、炮山甲以软坚散结，消息肉，化瘀滞；舌质红，脉弦者可加用白花蛇舌草、 白英、石斛等。疼痛甚者，加用活血化瘀，散结止痛之失笑散，因其不仅善于止痛，而
而不伤正，理气而不耗阴。一旦药中肯綮，则需坚持服药，不宜轻易更方。如药后病情 己获好转，即予散剂吞服，－贝ＪＪＮ用方便，患者易于坚持，以巩固疗效：二则有利于药 物充分吸收，若用之得宜，则效如桴鼓。除此而外，尚应注意饮食，掌握食疗，调节情
志，避免忧怒，以利于胃体之康复，疗效之巩固。 慢性肠炎、结肠炎、痢疾多以经常泄泻，时轻时剧，时作时止，作则腹痛、腹胀、 大便溏薄夹有粘液、脓血，反复发作，经久难愈。朱老认为此系既有脾虚气弱，又有湿 热稽留，往往表现为虚实夹杂，属“痢疾”、“泄泻”范畴，盖其病在肠，但与相关脏腑 功能失调有关。肺与大肠相表里，脾胃为气机升降的枢纽，而大肠之传导，又因肝司疏 泄，脾气运化，肝气横逆太过则伤脾，运化失司则痛泻内生，故本病“肝郁脾弱乃其本， 痰瘀湿热滞留乃其标”。治则治法宜补脾敛阴，清化湿热。处方用：仙桔汤（自拟方）。 方中仙鹤草善止血，有治痢，强壮之功。桔梗有排脓治痢之效。白术、木香健脾而调气； 白芍、乌梅、甘草酸甘敛阴。白槿花清热利湿凉血；槟榔小剂量则善于行气消肿，对痢 疾、泄泻而腹胀甚者，曰久有功效。如用此方治阿米巴痢疾，应另加鸦胆子４粒，去壳 分两次吞服；腹痛甚者，加重白芍与甘草用量。体虚气弱，而腹泻不显者，去木香、槟 榔，加炙升麻４—５９，党参１２９，炙黄芪１５９。注意凡久泻属脾肾阳虚或为肾阳不振者， 则非本方适应症，当以附子理中汤或四神丸治之。 二、肝胆病 朱老指出胆囊炎、胆石症、肝内胆管结石，病位在肝胆，与中焦脾胃密切相关，常 见病因为饮食不节，过食肥甘油腻，情志失调，抑郁不畅或过激；日久导致肝郁不舒， 疏泄不畅，胆汁郁积而成石。石成之后，又易阻滞气机，肝胆失疏，致胆囊炎久延不愈。 辨证分型有寒热错杂、胆气郁滞、肝胆失疏、气血不和、痰瘀阻络、肝阴不足等。治宜 辨证论治，注重柔肝扶脾，行气通腑。常用生白芍柔肝缓急止痛，柴胡、木香、枳壳行 气畅中，』ＩｌＳｂ行气通腑，胆亦为腑，以通为顺，故通腑要注意贯彻始终。其他金钱草、 鸡内金、海金沙利胆排石；炒白术、防风健脾化湿培土，风亦胜湿，故用风药。总之用 药宜疏通柔肝、排石利胆，行气通腑。 慢性肝炎、肝硬化是一种由各种慢性肝病延续发展而来的，具有广泛肝细胞损害及 结缔组织增生的慢性进行性疾病，根据临床症状和体征，早期肝硬化属“瘸积、痞块” 范畴，晚期肝硬化，则在“臌胀”门中辨证施治，如喻嘉言《医门法律》说：“凡有瘤 瘕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀”，肝 硬化的病理改变，是肝实质的损伤，以气血郁滞、瘀凝脉络为主要矛盾，由于瘀结日久， 肝脾损伤，其临床表现多呈本虚标实，治疗较为棘手。朱老认为慢性肝炎治疗疏肝宜与 养肝相结合，疏肝与养肝是治疗肝脏自病的基本大法，肝为刚脏，体阴而用阳，其经脉 络胆，职司疏泄，性喜条达，善于调节气机的运行，气行则血行，从而协调脾胃之气的 升降，胆之精汁的分泌，三焦之决渎，水道之通调。慢性肝炎症见情怀抑郁，胸闷不舒， 欲嗳不爽，两胁胀痛，食欲减退，舌苔薄腻，或上有垢浊，脉弦细或濡滑之“肝胃不和 型”，在治疗上以疏肝为主，参用健脾和胃之品，常常选柴胡疏肝散化裁。扶正与驱邪 相结合。肝经湿热之邪是形成慢性肝炎的主要原因，而疫毒又是导致肝病主要病机。所 以驱邪是治疗慢性肝炎的重要环节。慢性肝炎多属虚实夹杂，邪实主要表现在肝气郁结 和肝血瘀阻；正虚主要表现为脾胃气虚和肝血不足。但正虚多由实邪留连日久所致，只 有肝气得疏，脾胃才能健运；瘀血得去，新血才能化生，故应攻补兼施。慢性肝炎用补 法，必须在明确病位的基础上，区别阴虚、阳虚。凡阴虚者，宜补而兼清。阳虚者，宜 补而兼温。慢性肝炎伤阴最多，但亦有伤及肝阳者，阳虚气弱，则肝用不及，其主要表 现为疏泄无力。临床上还可见到一种情况，病人既有肝阳虚衰的一面，又有郁毒深藏的