叶酸

单 位 ： 规 格 ：m g /片 ，片 /瓶 失 效 日 期 ： 入 库 （ 领 取 叶 酸 登 记 ） 待 孕 和 孕 早 期 妇 女 叶 酸 发 放 登 记 月 底 时 间数 量 （ 瓶 ） 管 理 人 员时 间 姓名 怀 孕 情 况 数 量现 住 址联 系 电 话领 取 人发 放 人 员 当 月 发当 累 计 库 + （ 瓶 ） 签 名 放 总 数 存 孕 2 未孕 量 量 （ 瓶 ）（ 孕 1+月 月 瓶 ）
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增 补 叶 酸 预 防 神 经 管 缺 陷 药 品 领 取 与 服 用 人 群 登 记 表 （ 供 村 、 站 ， 助 产 机 构 、 乡 、 中 心 使 用 ）
叶 酸 项 目 用 表 3
说 明 ： 1 、 此 表 供 村 卫 生 室 、 社 区 卫 生 服 务 站 、 助 产 机 构 、 乡 镇 卫 生 院 、 社 区 卫 生 服 务 中 心 叶 酸 入 库 登 记 和 向 一 般 和 高 危 待 孕 或 孕 早 期 妇 女 发 放 使 用 。 2 、 村 、 站 、 乡 、 中 心 发 放 留 存 ， 助 产 机 构 、 民 政 等 机 构 每 月 复 印 当 月 （ 每 月 1日 至 月 底 ） 此 表 并 上 报 辖 区 妇 幼 保 健 机 构 。 3 、 在 标 有 “ √ ” 的 项 目 上 如 果 是 就 画 “ √ ” 。 4 、 当 月 发 放 总 数 量 ： 统 计 当 月 向 人 群 发 放 的 叶 酸 总 数 量 ， 每 月 统 计 一 次 。 5 、 当 月 底 累 计 库 存 量 ： 统 计 当 月 底 库 存 总 量 = 上 月 底 累 计 库 存 量 -当 月 发 放 总 数 量 ， 每 月 统 计 一 次 。
填 表 人 ： 填 表 时 间 ：年 月 日 注 ： 此 表 一 式 两 联 ， 由 村 医 填 写 给 乡 镇 上 报 一 联 ， 保 存 一 联 。




村级资料：1、村级的正常服用者的登记册、 知情同意书、随访、服用者登记相符。 2、入库登记。 3、村级报表。 4、ＤＶＤ播放留底。 5、健康教育留底。
陕西省叶酸发放和服用基础信息登记表（村级使用）
陕西省_________地市 县（区）___________ 乡（镇）___________村
填表说明：1、第 4、5、13—18、22 项按照实际情况填写： “√”表示相应项目已经完成，或“X”表示相应项目没有完成。 序 号 服 健 康 姓名 住址 联系电话 教 育 同 瓶 意 瓶 瓶 瓶 瓶 瓶 期 月 月 月 月 月 月 期 1 1 2 3 4 5 2、第 6—11 项目按照实际发放日期填写，发放对象可以每次领取 1—3 个月的量。 3、第 21 项填写高危待孕妇女的具体情形，例如：既往生育过神经管缺陷胎儿或服用过抗癫痫药者。 4、妊娠结局是指娩出胎儿是否有神经管缺陷。 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 知 第 情 1 2 3 4 5 6 日 个 个 个 个 个 个 日 第 第 第 第 第 服 1 2 3 4 5 6 经 现 局 始 满 满 满 满 满 满 月 发 具体情况 结 服 服 服 服 服 次 未 娠 一般情况 叶酸发放日期 叶酸服用情况随访记录 末 妊 高危因素
填 表 人 ： 填 表 时 间 ：年 月 日 注 ： 此 表 一 式 两 联 ， 由 村 医 填 写 给 乡 镇 上 报 一 联 ， 保 存 一 联 。
陕 西 省 孕 产 妇 及 儿 童 基 本 信 息 月 报 表 （ 村 级 ）
表 3 ：
陕 西 省 孕 产 妇 及 儿 童 基 本 信 息 月 报 表 （ 村 级 ）
统 计 时 限 ： 按 照 妇 幼 年 报 （ 3 + 1 ） 模 式 统 计 ， 即 前 一 年 的 1 0月 1 日 至 本 年 度 9月 3 0日 止 。 ① 表 中 统 计 数 据 均 为 当 月 新 增 人 数 。 ② 叶 酸 服 用 依 从 人 数 ： 指 实 际 服 用 天 数 占 应 服 用 天 数 的 8 0 % 的 人 数 ③ 0 ～ 3 6月 龄 儿 童 数 来 源 于 表 2儿 童 登 记 册 （ 村 级 ） 。 ④ 4 ～ 6岁 儿 童 数 来 源 于 表 2儿 童 登 记 册 （ 村 级 ） 。
填 表 人 ：
填 表 日 期 ：
年
月
日
三、乡级资料及报表收集
1.陕西省高危待孕妇女叶酸发放和服用基础信息 登记表（乡级台账） 2.农村育龄妇女叶酸发放及随访登记卡（乡级表） 3.陕西省增补叶酸预防神经管缺陷项目月报表、 季度统计表（乡级表） 4.增补叶酸项目药品出入库登记表（乡级表）
陕西省高危待孕妇女叶酸发放和服用基础信息登记表（乡镇级使用）
二、村级相关资料
1.叶酸服用知情同意书 2.叶酸发放和服用基础信息登记表（村级台账） 3.农村育龄妇女叶酸发放及随访登记卡 4.增补叶酸预防神经管缺陷药品领取与服用人群 登记表
自愿接受服用叶酸片预防神经缺陷知情同意书 通过与实施着认真的交流和讨论，我知道神经缺陷是指包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出一类畸形，是我国常见的出生缺陷之一，危害严重， 是造成孕妇流产、死胎、死产的主要原因之一，也是造成婴幼儿和患者终身残疾的重要原因之一。 国内外研究发现孕妇体内叶酸的缺乏，是造成神经管缺陷的重要原因之一。育龄妇女如果从怀孕前三个月至怀孕后头三个月复用小剂量叶 酸（0.4 毫克/天），可以降低 50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。 本次是我国政府为项目县所有育龄妇女免费提供小剂量叶酸，目前在于通过实施这一适宜干预措施，可以有效降低神经管缺陷的发生率。 我已知道叶酸片预防神经管缺陷的服用方法是：待孕妇女在怀孕前 3 个月开始至怀孕后前 3 个月内，一般待孕妇女应每天服用一次小剂量 叶酸片，每次服用一片（0.4 毫克/片）。高危孕产妇服用叶酸片的量为每天 4 毫克。 我也知道，导致神经管缺陷发生的原因是多种的，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。同时，我也知道，服用叶酸 片可能存在的不良反应，偶见过敏反应。有些妇女长期服用叶酸后可出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。 我理解政府为老百姓做的这一事实是在我自愿的基础上参加的，我有权拒绝参加接受服用小剂量叶酸片。但是我一旦参与了服用叶酸片的 活动，必须严格按照要求服用，愿意坚持服用。同时我也知道，在服用小剂量叶酸的过程中我可以随时停止服用小剂量叶酸片，我将不会受到 任何歧视和报复，并不影响我的医疗待遇和权益。 我已仔细阅读以上有关说明，我已了解和知晓出生缺陷的有关知识以及预防神经管缺陷的方法和服用小剂量叶酸的注意事项等。 经过充分时间的考虑，我自愿接受服用叶酸片预防神经管缺陷。
实 足 年 龄
实 足 年 龄
统 计 时 限 ： 按 照 妇 幼 年 报 （ 3 + 1 ） 模 式 统 计 ， 即 前 一 年 的 1 0月 1日 至 本 年 度 9月 3 0日 止 。 ① 表 中 统 计 数 据 均 为 当 月 新 增 人 数 。 ② 叶 酸 服 用 依 从 人 数 ： 指 实 际 服 用 天 数 占 应 服 用 天 数 的 8 0 % 的 人 数 ③ 0 ～ 3 6月 龄 儿 童 数 来 源 于 表 2儿 童 登 记 册 （ 村 级 ） 。 ④ 4 ～ 6岁 儿 童 数 来 源 于 表 2儿 童 登 记 册 （ 村 级 ） 。
2.项目指标要求
1.叶酸服用率指标：95%
（准备怀孕和已经怀孕不满3个月的妇女人数95%）
2.叶酸服用依从率指标：85%
（依从率指从服药开始计算到孕后3个月服药天数大于或等于80%为依从人 数）
3.增补叶酸知识知晓率指标：95%
（知晓人数应≤调查人数）
4.增补叶酸知识调查人数：
（知晓人数应≤调查人数，调查人数不少于产妇数10%知晓率才准确）
表 3 ：wenku.baidu.com
乡 村 （ 年 月 ） 妇 幼 信 息 内 容 人 数 （ 数 量 ） 活 产 数 （ 男 ／ 女 ） （ ／ ） 孕 妇 数 产 妇 数 健 康 管 理 人 数 叶 酸 新 增 应 服 人 数 叶 酸 新 增 服 用 人 数 新 增 叶 酸 服 用 依 从 人 数 叶 酸 发 放 数 叶 酸 库 存 量 0 ～ 3 6月 龄 儿 童 数 3 ～ 6岁 儿 童 数 5岁 以 下 儿 童 死 亡 数 死 亡 时 间
实施者签名：
服用者签名：


为什么要签订知情同意书？ 随着《医疗事故处理条例》及医疗事故诉讼举证 责任倒置的全面实施,患者自我保护意识及维权 意识不断增加,传统观念多为口头交待,寻求患者 知情理解。而实际上,这种人性化的沟通缺乏法 律支持,更何况病人对医疗效果的过高期望值与 现代医学科学技术的局限性之间的矛盾的绝对性, 导致一些不必要的麻烦发生。
乡 村 （ 年 月 ） 妇 幼 信 息 内 容 人 数 （ 数 量 ） 活 产 数 （ 男 ／ 女 ） （ ／ ） 孕 妇 数 产 妇 数 健 康 管 理 人 数 叶 酸 新 增 应 服 人 数 叶 酸 新 增 服 用 人 数 新 增 叶 酸 服 用 依 从 人 数 叶 酸 发 放 数 叶 酸 库 存 量 0 ～ 3 6月 龄 儿 童 数 3 ～ 6岁 儿 童 数 5岁 以 下 儿 童 死 亡 数 死 亡 时 间
育龄妇女叶酸发放及随访登记卡
叶酸发放登记 发放 时间 发放 数量（瓶） 是否 怀孕 现孕 （月） 领取人 签字 随访 时间 随访登记 累计服 用天数 随访者 签字
随访婴儿结局 本次分娩时间： ____年____月____日 随访时间： ____年____月____日 婴儿情况： ①男 ②女 ③ 死胎 ④ 死产 是否有出生缺陷： ①有（名称： _____ _____ ） ②无 随访者__________ 单位__________ 注：1、累计服用天数表中获得： 2、此表由村级卫生室（乡级）建档填写留存、乡镇卫生院保存。
泾阳县增补叶酸项目 管理培训
泾阳县妇幼保健计划生育服务中心
一、项目指标要求及任务量（实施方案） 二、村级项目资料管理 三、乡级项目资料管理 四、县级项目资料管理 五、报表上报时限 六、报表中逻辑关系
1.增补叶酸项目2016年任务量
2015年全县活产数（年报数据） 2016年增补叶酸任务数为活产数的95% 2016年增补叶酸任务数
农村育龄妇女叶酸发放及随访登记卡（村级表）
姓名_____年龄_____家庭住址__________省_____县_____乡_____村_____ 电话号码_____ _____ 户口： ①农村 ②城市 是否结婚： ①否 ②是 （结婚时间： ____年____月____日） 现孕胎次： ①一胎 ②二胎 ③三胎及以上 既往妊娠生育史： ①死胎___例 ②自然流产___例 ③出生缺陷儿___例 （出生缺陷名称： _____ _____ ） 是否怀孕： ①否（计划怀孕时间：____年____月） ②是（末次月经时间： ____年____月____日） 是否签订知情同意书： ①是 ②否
___________县（市区）___________乡（镇）
序 号 服 健 康 姓名 住址 联系电话 教 育 同 瓶 意 瓶 瓶 瓶 瓶 瓶 期 月 月 月 月 月 月 期 1 1 2 3 4 5 6 7 填表说明：1、第 4、5、13—18 项按照实际情况填写： “√”表示相应项目已经完成，或“X”表示相应项目没有完成。 2、第 6—11 项目按照实际发放日期填写，发放对象可以每次领取 1—3 个月的量。 3、第 20 项填写高危待孕妇女的具体情形，例如：既往生育过神经管缺陷胎儿或服用过抗癫痫药者。 4、高危待孕妇女转在卫生院进行登记和随访，妊娠结局是指娩出胎儿是否有神经管缺陷。 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 知 第 情 1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 日 个 个 个 个 个 个 日 第 第 第 第 第 服 1 2 3 4 5 6 经 素 局 始 满 满 满 满 满 满 月 因 结 服 服 服 服 服 次 危 娠 一般情况 叶酸发放日期 叶酸服用情况随访记录 末 高 妊