消化内完整病历

完整病历

姓名：XXX 入院日期：2012-02-29 09:00

性别：男记录日期：2012-02-29 10:00

民族：汉族籍贯：湖南

职业：农民住址：湖南省蓝山县新圩镇下清涵村

年龄：58岁病史陈述者：患者本人

婚否：已婚可靠程度：基本可靠

主诉：上腹部胀痛伴双下肢水肿2月余。

现病史：患者两月余前无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，进食后明显加重，大便后稍好转。伴双下肢水肿，起自双侧足踝，呈

凹陷性，颜面部轻微浮肿。饮酒后胃纳变差。伴有排便次数

增多，每日7~8次，多为成形黄色大便，间中带有稀烂便，

无便血。尿色深黄，无身目黄染，无厌油，无恶心、呕吐。

于当地医院就诊（患者自述10余年来，每日饮自制米酒（约

25°）500~750ml），行“腹部B超提示：肝硬化；胃镜检查

提示：未见食管胃底静脉曲张”（患者自述，未见验单），诊

断为“酒精性肝炎，肝硬化”，给予戒酒及其他对症治疗（具

体不详）后腹部不适稍有改善，大便次数减少，约每天1~2

次成形大便，2012年1月29日于湖南蓝山县中心医院复诊，

“查基础生化”GGT 121↑U/L，AST 48.2↑U/L，ALT 32.8U/L，

ALP136↑U/L，白蛋白39.1g/L，总胆红素9.8μmol/L”现

为进一步诊治，以“酒精性肝炎”收入我科。起病以来，无

发热、盗汗，无腹泻，无腹部包块，无呕血黑便，无性格改

变、表情淡漠，无全身散在瘀点瘀斑，无光过敏、关节疼痛，

无口腔溃疡、猖獗龋齿，无口干、眼干，患者睡眠、胃纳均

可，大便如上所述，小便正常，体力、体重无明显改变。

既往史：平素身体状况良好，否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病，否认乙肝、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否

认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生并长大于原籍，否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射线接触史，饮酒10余年，多为25°米酒，每天

500~750ml，性病冶游史不详。

婚育史：20岁结婚，育有3子2女，配偶体健。

家族史：父母健在。否认其他遗传病、传染病、精神病或类似疾病史。系统回顾：

呼吸系统：无咳嗽、咳痰；无呼吸困难、喘息；无咯血、低热、胸痛。

循环系统：无心悸、活动后气促、血压升高，无心前区疼痛、水肿。

消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气；无恶心、呕吐；有轻微腹胀，无腹痛、腹泻、便秘；无呕血、黑便、黄疸。

泌尿生殖系统：无尿急、尿痛、排尿困难、尿色改变、尿失禁、水肿、腹痛。

造血系统：无乏力、头晕、眼花；无皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；无鼻出血、皮下出血、骨痛。

内分泌及代谢系统：无食欲亢进；无畏寒怕热、多汗；有多饮多

尿；无双手震颤；无性格改变，有体重体重

减轻。

神经精神系统：无头痛、头晕、晕厥；无失眠、意识障碍；无颤

动、抽搐、瘫痪、；记忆力减退、视力障碍、情

绪状态、智能改变。

运动系统：无关节疼痛；无肢体肌肉麻木、震颤、痉挛萎缩。

体格检查

T：36.8℃ P：86次/分 R：20次/分 BP：110/55mmHg

一般外表：发育正常，营养中等，自主体位，神志清晰，精神欠佳，检体合作。

皮肤及皮下组织：皮肤粘膜颜色正常，无发红、黄疸、紫绀，无皮疹、

瘀点、脱屑、色素沉着；皮肤弹性良好，温暖湿润，

颜面、四肢皮肤浮肿，无硬肿、皮下结节。颈部皮

肤可见散在2~3枚蜘蛛痣。

淋巴结：耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后及锁骨上窝等

全身浅表淋巴结未扪及。

头颈部：

头颅及面部：形状对称无畸形，颅骨无缺损，无颜面浮肿，无特殊面容与畸形，无蝶形红斑。头发分布正常、色黑有光

泽，无头虱。

眼：双眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷、斜视或震颤，眼球各向运动无障碍；结膜无充血、苍白、异常分泌物、干燥斑或

疱疹；巩膜无黄染；角膜透明湿润，无软化、溃疡；双侧瞳孔

等大等圆，直径约3mm，直接与间接对光反射灵敏。

耳：耳廓无畸形，提拉耳廓无疼痛，外耳道无异常分泌物或臭味，无耳垂下肿胀或乳突痛。

鼻：鼻部外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔无异常分泌物、鼻出血，双侧额窦、筛窦、上颌窦无压痛

口：唇色稍苍白，无疱疹、皲裂或溃疡，无口角皲裂，粘膜稍苍白，无溃疡、假膜、粘膜斑、鹅口疮，两侧腮腺导管开口处无充血

或异常分泌物；牙列齐，无龋齿、缺齿，齿龈无肿胀、出血、

溃疡或溢脓；舌淡红，苔薄白，舌不伸出口外，舌系带无缩短；

无腭裂，咽部无充血、分泌物、假膜、疱疹或溃疡，悬雍垂居

中，无咽后壁淋巴滤泡增生；扁桃体无肿大、分泌物或假膜，

无声音嘶哑或喉喘鸣音。

颈：颈软，两侧对称，无短颈、斜颈或颈蹼，无颈项强直，无颈静脉充盈、颈静脉搏动，气管居中，无甲状腺肿大。

头颈部淋巴结：（如前述）

胸部：

胸廓：胸廓双侧对称，胸壁静脉无显露，肋间隙饱满，无凹陷、隆起、增宽或变窄，无鸡胸、漏斗胸、扁平胸、桶状胸、郝氏

沟、肋串珠或肋缘外翻等胸廓畸形。无皮下气肿，肋骨、胸

骨无压痛。

肺：视诊：胸式呼吸为主，呼吸运动双侧对称，平稳有节律，约20次/分，无呼气或吸气困难。

触诊：触觉语颤双侧对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。

叩诊：双肺叩诊清音，双侧对称。

听诊：呼吸规整，双肺呼吸音无增强、减弱、消失或呼气延长，双上肺可闻及少许喘鸣音及痰鸣音，其余区域未闻及干

湿啰音或异常呼吸音，无胸膜摩擦音。

心脏：视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动位置、范围及强度不清。

触诊：心尖搏动于第二肋间左锁骨中线外0.5cm，搏动范围约1.5cm，搏动强度中等，无抬举感，各瓣膜区无震

颤，无心包摩擦感。

叩诊：叩诊心浊音界无扩大或缩小。

听诊：心率86bpm，律整，心音有力，无增强、减弱或分裂，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及

心包摩擦音。