2009年卫生部发布的医院感染管理6个技术标准
医院感染管理委员会会议纪要汇编6篇
医院感染管理委员会会议纪要会议时间会议地点会议内容（）院长发言；根据《医院感染管理制度》《医院感染控制方案》《医院感染控制、隔离措施》《合理使用抗生素管理办法》《消毒灭菌效果监测制度》《治疗室消毒隔离管理制度》《供应室、手术室、产房消毒隔离制度》《医疗废物处理管理制度》，前段时间医院感染委员会成员及抗生素管理小组成员分次会对各临床科室进行督导检查，对在检查中发现的问题，我院高度重视，经院务会议决定对存在问题进行整改，各临床科室主任，护士长必须配合整改。
医院感染管理科科长发言：根据院内感染管理、抗生素管理委员会工作督导检查的意见和建议认真进行了梳理，并结合我院实际情况制定整改方案。
现提出如下：一、后勤方面1、改造各临床科室水龙头为感应式水龙头。
2、口腔科的储物柜不符合要求，要配置无菌柜。
3、购置合格的医疗废弃物袋。
4、存放间房前的医疗垃圾标志要改成医疗废物，室内要设洗手设施。
5、修缮手术室洗手池处墙壁。
6、改造医疗废物暂存处标识，增加防护用品，增添手卫生设施、运输车辆及清洗设施；增加病区内医疗废物储存点收集示意图和标识。
二、护理方面1.完善科室洗手设施，要用洗手液，不能用肥皂，要流水洗手。
要设置一次性的擦手纸。
2.病区各办公室内、柜子、桌子、抽斗内不能放杂物和私人物品。
3.各个病区要设处置间。
三、医务方面1、门诊妇科尽快按正规要求设置到位。
2、严格执行抗菌药物的分级管理3、完善临床药师查房资料，培训抗菌药物的合理用药进行指导。
4、培训医务人员医院感染控制知识。
5、加强微生物送检。
6、控制住院患者抗菌药物使用率达标。
规范预防应用抗菌药物，控制一类切口预防用药。
7、定期开展抗菌药物专项处方点评。
记录：医院感染管理委员会会议记录时间：2022-9-20地点：会议室会议主持：解柳参加人员：分管业务院长、院感委员会全体成员会议主要议程：一、2022年下半年工作部署。
二、近期院感工作安排三、听取各位委员对今年院感工作的意见和建议。
医疗机构感染防控标准(WS312-2009)
医疗机构感染防控标准(WS312-2009)标准概述
医疗机构感染防控标准(WS312-2009)是根据国家卫生健康委员
会的相关法律法规和政策要求制定的，适用于各类医疗机构，包括
医院、诊所、护理机构等。
标准内容包括感染控制管理、医疗废物
管理、医疗器械消毒与灭菌等方面的要求。
标准要求
1. 医疗机构应建立完善的感染控制管理制度，明确责任分工和
工作流程，确保感染防控工作的有效实施。
2. 医疗机构应加强医疗废物的分类、收集、储存、运输和处理，确保医疗废物不对人体和环境造成污染和危害。
3. 医疗机构应制定医疗器械的消毒与灭菌管理制度，确保医疗
器械的安全可靠，防止交叉感染的发生。
4. 医疗机构应加强手卫生、环境卫生、食品卫生等方面的管理，提高卫生水平，减少感染传播的风险。
5. 医疗机构应建立健全的感染监测与报告制度，及时掌握感染病情况，采取有效措施防止疫情扩散。
6. 医疗机构应加强员工的感染防控培训和教育，提高员工的防控意识和能力。
结论
医疗机构感染防控标准(WS312-2009)是保障医疗机构卫生与安全的重要依据。
医疗机构应严格按照该标准的要求，加强感染防控工作，保障患者和医务人员的健康与安全。
同时，医疗机构应不断加强感染防控管理水平，提高医疗质量，为患者提供安全、高质量的医疗服务。
(字数：200)。
医院感染监测规范标准
医院感染监测规范（中华人民共和国卫生行业标准WS/T312—2009,中华人民共和国卫生部2009年4月1日发布，2009年12月1日实施）1范围本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。
本标准适用于医院和妇幼保健院。
有住院床位的其他医疗机构参照执行。
2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款.凡是标注日期的引用文件，期限随后所有的修改（不包括勘误内容)或修订版均不适用于本标准,然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本.凡不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。
国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行) 卫生部2006年国家突发公共卫生事件应急预案卫生部2006年3 术语和定义3．1 医院感染监测 nosocomial infection surveillance长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据.3．2 患者日医院感染发病率 nosocomial infection incidence per patient-day 是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。
3．3全院综合性监测 hospital—wide surveillance连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。
3．4目标性监测 target surveillance针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。
3．5 抗菌药物 antimicrobial agents具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等,部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物.通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等.3．6 抗菌药物使用率 usage rate of antibiotic出院患者中使用抗菌药物的比率。
提升院感防控能力工作措施
提升院感防控能力工作措施为落实疫情防控常态化工作要求，进一步提升自治州各级医疗机构院内感染防控能力，制定措施如下。
一、完善组织体系建设根据《医院感染管理办法》完善医院感染管理组织体系建设。
1.建立院级管理体系：成立由主管院长负责的院级管理组织（或感染管理委员会），成员由各职能部门的负责人组成,包括：医务部、护理部、院感办、后勤、药剂科、器械科、检验科等。
主要管理职能：1.1 贯彻国家感染相关法规、标准、规范，根据医院实际制定本医院感染相关制度与标准并监督实施。
1.2 根据卫生学标准对医院的环境改造、施工流程等审查并提出建议。
1.3 制定感染管理评价标准并组织实施。
1.4 研究确定本医院的重点部门、环节、流程及危险因素，采取干预措施，明确各部门在感染控制中的责任。
1.5 研究制定各种传染病防控应急处置预案。
1.6 建立会议制度，及时研究、协调、解决感染管理相关问题。
2.感染管理部门职责：组织开展本医院的感染防控工作，制定相关制度、建立临床感染防控组织，制定培训计划、开展全员培训，制定质量考核标准并组织实施，及时评价和调整质量管理内容，开展医院感染监测、及时分析监测中风险因素，组织落实干预措施。
3.医院感染管理小组工作职责：开展临床感染管理工作，落实医院的感控制度，督查消毒隔离、分区管理、手卫生、人员防护措施、医疗废物管理等工作，对科室各类人员及患者开展新冠防控知识培训。
二、严格落实医院感染管理制度1.医院感染病例监测与报告制度：按照《医院感染诊断标准》诊断及24小时内上报医院感染病例。
根据需要开展环境卫生学监测。
2.病区感染管理制度：医务人员做好健康管理，强化标准预防措施，落实医院的各项感染控制制度，规范无菌操作，防止锐器伤，严格执行封闭式管理要求。
3.消毒隔离制度：3.1 日常清洁与消毒：以清洁单元为单位进行环境物体表面清洁与消毒工作，高频接触的物体表面每天增加清洁与消毒次数，清洁区以环境清洁为主。
医院感染控制培训
2
01 医院感染的基本概念
1.医院感染的认识、发生、发展
明代李时珍《本草纲目》中有关消毒的记载； 19世纪中期出现的产褥热导致大批产妇死亡，医 院曾因此被称为“死亡场所”、“产妇死亡之门”； 1847年塞姆尔韦斯通过对产褥热的研究，于1861 年发表了“产褥热的病原学观点和预防”而成为医 院感染研究的先驱。
7.预防医院感染的重点对象
住院病人中凡有: 气管插管 多次手术或延长手术时间 留置导尿 应用化疗、放疗、免疫抑制剂者 老年病人等 均应视为预防医院感染的重点对象。
21
01 医院感染的基本概念
8.医院感染的危害
延长病人住院日，增加患者的痛苦和经济负担。 国内统计医院感染浪费达50-100亿人民币/年。 美国每年处理院内感染费用超过40亿美金。 医院感染严重影响病人的预后与安危，甚至对 医院声誉与社会安定均造成重大影响。
医院取消二级甲等称号；院长撤职，分管副院长严重警告记大过，眼科责任人警告记过、 停止执业，卫生局局长、副局长、医政科长行政记大过警告处分。
23
交大一附院八名新生儿死亡 西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科从2008年8月28日到9月16日期间共收治
事件 新生儿患者94名，其中有9名新生儿从9月3日开始发病，到9月15日先后死亡8例。经卫
+
物品
直接感染 间接感染
15
某医院传染科职工进行不同工作后手指带菌数
工作类型
检查次数
物理检查 45 护理治疗 51 接触仪器 14 接触污衣物 13 肠镜检•查 4
总菌数 (菌落数)
14290 39741
15200
21572
160
平均菌数 (菌落数)
医院感染与医疗安全
——南丁格尔
医疗安全概述
医疗安全是指医院在实施医疗保健过程中， 患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、 机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡。 也称病人安全、患者安全。
病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统 的“低能”状态或医疗过失等原因而给病人 造成允许范畴以外的心理、机体结构或功能 上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全。
8.2
31
增加医疗 费用
18,000元/例
医院感染导致医疗费用增加
——根据世界卫生组织报告 据估算，每年由于医院感染和医源性感
染增加的费用，在美国为45—57亿美元；在 英国为10亿英镑；在墨西哥为15亿美元。 ——我国研究显示
武汉同济大学病例对照研究结果表明，平均每 例病人人均多支出5058.28元;
提高 过渡追求经济效益及不合理用药等
提高对医疗安全的认识
医疗安全不仅仅是业务、工作概念，更是依 法执业、依法行政的卫生法制概念。
医疗安全是患者选择医院的重要指标。
对医疗安全的认识应高于对一般医疗质量的 认识，必须从新的高度、新的视角去认识。
主要内容
医疗安全 医院感染 医院感染与医疗安全 医院感染与法律法规 医院感染相关医疗/法律纠纷 近年医院感染暴发事件案例分析 加强医院感染管理，促进医疗安全
不同性别、年龄、基础疾病，接受侵袭性操作（使 用泌尿道插管、动静脉插管、气管切开、血液透 析）、使用免疫抑制剂、激素、放疗、化疗等等。
相对危险度增高 a.气管切开RR=7.5 c.泌尿道插管RR=2.55
b.使用呼吸机RR=3.24 d.动脉静插管RR=2.37
主要内容
医疗安全 医院感染 医院感染与医疗安全 医院感染与法律法规 医院感染相关医疗/法律纠纷 近年医院感染暴发事件案例分析 加强医院感染管理，促进医疗安全
三甲医院手卫生与院感知识(1)
18
手卫生基本要求
❖ 手部指甲长度不应超过指尖（≤1mm）
❖ 手部不应戴戒指等装饰物 ❖ 手部不应戴人工指甲、涂抹指甲油等指甲装饰物
2020/10/8
医院感染管理科
19
洗手六步骤
湿手 取液 揉搓 冲洗 干手 护肤
2020/10/8
医院感染管理科
医院感染管理知识培训
——手卫生与应知应会内容
医院感染管理科 林玉萍
2012.12.14
2020/10/8
医院感染管理科
2
应知应会内容
1. 医院感染相关的法律法规 2. 医务人员手卫生制度 3. 医务人员职业防护、暴露报告与处理制度 4. 医院感染的诊断与报告
医院感染暴发报告及处理制度 5. 控制医院感染重要环节（无菌操作、消毒隔离、重点部位感染
2011年
《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》 《抗菌药物临床应用管理办法 》……
2012年
《医疗机构消毒技术规范》（2012年8月1日实施） 《医院空气净化管理规范》（2012年8月1日实施） 《医院消毒卫生标准》 （2012年11月1日实施）
2020/10/8
医院感染管理科
9
你必须知道的感染控制制度（2） 医务人员的手卫生制度
预防控制措施）
6、多重耐药菌的管理与抗菌药物的合理应用 7、医疗废物管理 8、医院感染监测制度
2020/10/8
医院感染管理科
3
法律
2004年《中华人发共和国传染病防治法》
法规
2003年《医疗废物管理条例》 2006年《艾滋病防治条例》
规章
2002年《消毒管理办法》 2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 2004年《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》 2005年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 2006年《医院感染管理办法》
医院感染监测规范标准
医院感染监测规范(中华人民共与国卫生行业标准WS/T312-2009,中华人民共与国卫生部2009年4月1日发布,2009年12月1日实施)1范围本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。
本标准适用于医院与妇幼保健院。
有住院床位的其她医疗机构参照执行。
2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。
凡就是标注日期的引用文件,期限随后所有的修改(不包括勘误内容)或修订版均不适用于本标准,然而,鼓励根据本标准达成协议的各方研究就是否可使用这些文件的最新版本。
凡不注明日期的引用文件,其最新版本适用于本标准。
国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行) 卫生部2006年国家突发公共卫生事件应急预案卫生部2006年3 术语与定义3.1 医院感染监测 nosocomial infection surveillance长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素,并将监测结果报送与反馈给有关部门与科室,为医院感染的预防、控制与管理提供科学依据。
3.2 患者日医院感染发病率 nosocomial infection incidence per patient-day就是一种累计暴露时间内的发病密度,指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率,单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。
3.3全院综合性监测 hospital-wide surveillance连续不断地对所有临床科室的全部住院患者与医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。
3.4目标性监测 target surveillance针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测,如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。
3.5 抗菌药物 antimicrobial agents具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用(含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等,部分也可以用于局部)的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。
感染管理科2024年度工作总结及2025年工作计划
感染管理科2024年度工作总结20xx年我们切实开展了医院感染的预防与控制工作，别接受上级行政部门及执法监督部门工作检查，对于提高院内感染工作的质量管理起到了督促作用，同时也提高了自我监控管理意识，确保医疗安全，在院感委员会的直接领导和全院院感小组成员的共同努力下，我们圆满完成了20xx年，医院感染管理工作计划，现将本年度内感染管理工作情况总结如下。
一．感染管理科在20xx年年末制定了20xx年院感工作计划：在院感领导对感控工作的重视下，根据《医院感染管理办法》及卫生部2009年发布的医院感染6个新规范和相关sop内容及规章制度的要求，坚持以制度管事，执行20xx 年院感工作计划。
二．医院感染管理工作督查：加强对科室小组的督导，要求科室制定年度工作计划，每季度至少一次对科内成员进行院感知识培训，同时进行医院感染病例登记：抗菌素使用使用率登记及职业暴露登记，年终由科室进行科内感控工作总结，一年院感管理过程中存在的问题以便安排下一年度的重点工作。
不定期到科室抽查《手卫生规范》相关知识执行情况，将手卫生的执行情况纳入科室考核，对于违反手卫生制度的人员，给予批评。
三．控制医院暴发感染的发生1.医院感染监测汇总提示今年我院未发生医院感染暴发流行2.消毒隔离监控本年度空气培养合格率100%，医务人员手卫生合格率98%物体表面合格率100% ，医用器材合格率100%，消毒液合格率100%，紫外线灯合格率100%，无菌物品合格率100%3.10月份接受招远市疾控中心对我院消毒效果监测采取样本符合消毒卫生标准。
4.生物监测项目：空气、物表、手，监测事件所有科室每月一次。
5.重点关注监测手术室、供应室院感流程规范制度的执行情况无违规。
6.对新来的医生、护士和实习生进行手卫生的宣传培训，提高他们手卫生的依从性意识。
7.加强医务人员的职业卫生安全防护教育，减少医务人员的职业暴露发生，指导医务人员职业暴露防护和暴露后的处理，今年未发生职业暴露事件。
医院感染的发展历程
定了预防和控制措施，由此揭开了 现代医院感染管理时代。
(四)现代医院感染管理时代
• 医院感染预防与控制工作进入了有 组织、系统化、科学化、规范化发 展的道路。
规范手术洗手
规范的手术流程
标准化的手术室管理
二、建立医院感染管理组织
• 建立组织是开展医院感染管理工作 的保障。包括医院感染管理委员会、 感染管理科和临床医院感染控制小 组，并制定其相应的职责，严格落 实。
五、制定医院感染管理指南
• 《医院感染监测指南》 • 《医院隔离技术指南》 • 《医院消毒指南》 • 《医院感染预防与控制标准操作规程》
六、开展学术交流
• 中国医院协会医院感染管理专业委员会 • 医院流行病学会等开展较高水平的学术
交流，参与国际学术会议提高我国感染 管理水平。 • 出版专业杂志和相关专著《医院感染管 理学杂志》、《中国感染控制杂志》、 《医院感染管理学》
• 2005年 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术 操作规范.doc 2005年 血液透析器复用操作规范.doc 2008年 卫生部办公厅关于加强多重耐药 菌医院感染控制工作的通知.doc 2009年 医院感染暴发报告及处置管理规 范.doc
2009年卫生部发布的6个技术标准
• 医院消毒供应中心管理规范.pdf 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术 操作规范.pdf 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果 监测标准.pdf 医务人员手卫生规范.pdf 医院隔离技术规范.pdf 医院感染监测规范.pdf
• 我国医院感染管理起步较晚，最初始于 1986年卫生部设立了全国医院感染管理
协调小组，以提高医院感染管理质量水 平，建立了以103所医院参加的医院感染 监测系统，分布在全国29个省、巿、自 治区，使每年有80万住院病人处于医院
2014年第一季度护士院感复习题
2014年第一季度护士医院感染相关知识复习题一、填空题：1、《关于加强医疗废物管理的规定》规定医疗废物在科室存放时间不得超过__48__小时。
2、2012年8月1日实施的《医疗机构消毒技术规范》消毒、灭菌基本原则要求：环境与物体表面，一般情况下先__清洗__,再消毒__；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染，再___清洁__与__消毒_。
3、卫生部2009年4月1日发布的《WS 310.3—2009》标准中规定：压力蒸汽灭菌器新安装、移位和大修后应进行_物理监测、化学监测和生物监测。
4、消毒液中含氯消毒剂、乙醇、碘伏、戊二醛，属于高效消毒剂的是___含氯消毒剂__,属于中效消毒剂的是___碘伏、酒精__,属于灭菌剂的是___戊二醛__。
5、高度危险性物品是指进入无菌组织、_器官__ ，脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损粘膜_的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险。
二、判断题1、Ⅰ、Ⅱ类环境要求物体表面的细菌总数≤5cfu/cm2。
（正确）2、腋下体温表、内窥镜（胃镜、肠镜、气管镜、喉镜）等属于中度危险性物品，必须达到高水平消毒。
（正确）3、高效消毒剂是可杀灭一切微生物（包括细菌、芽胞）使其达到灭菌要求的制剂。
（错误）4、灭菌包体积要求：下排气压力蒸汽灭菌器不宜超过30c mⅹ30cmⅹ25cm;脉动预真空压力蒸汽灭菌器不宜超过30c mⅹ30cmⅹ50cm。
（正确）5、临床使用一次性医疗用品前，应检查小包装有无破损、过期失效、产品有无不洁或霉变等。
（正确）6、医疗卫生机构收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处置（正确）。
7、自身感染又称外源性感染，其感染源来自病人自身。
（错误）8、压力蒸汽灭菌器灭菌包重量要求：器械包重量不宜超过7Kg,敷料包重量不宜超过5Kg。
（正确）9、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。
医院感染监测标准规范
监测内容（最小数据量要求）
基本情况：监测月份、住院号、科室、床号、姓名、年龄、 入院日期、出院日期、住院天数、住院费用、疾病诊断、 疾病转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）、切口类型 （清洁切口、清洁-污染切、污染切口）。
医院感染情况：感染日期、感染诊断、感染与原发疾病的 关系（无影响、加重病情、直接死亡、间接死亡）、医院 感染危险因素（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、 气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、 抗肿瘤化不治疗、免疫抑制剂）及相关性、医院感染培养 标本名称、送检日期、病原体名称、药物敏感试验结果。
设施要求 医院应在医院信息系统建设中， 完善医院感染监测系统与基础设施；医院 感染监测设施运转正常。
医院感染监测方法
全院综合性监测，具体监测方法按照附录B进行。 目标性监测
手术部位感染的监测，具体监测方法按照附录C进行。 成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测，具体
监测方法按照附录D进行。 新生儿病房医院感染监测，具体监测方法按照附录E进
术语和定义
抗菌药物使用率 usage rate of antibiotic
出院患者中使用抗菌药物的比率。
抗菌药物使用剂量 dose of antibiotic use
住院患者抗菌药物的每日使用量。
规定日剂量频数（DDD频数） number of Defined Daily Dose
为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日 剂量。
与护理记录、实验室与影像学报告和其他部门的 信息。 病原学信息的收集包括临床微生物学、病毒学、 病理学和血清学检查结果。 收集和登记患者基本资料、医院感染信息、相关 危险因素、病原体及病原菌的药物敏感试验结果 和抗菌药物的使用情况。
医院感染暴发报告及处置管理规范(2009年版)
医院感染暴发报告及处置管理规范（2009年版）第一章总则第一条为规范医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发处置能力，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》，制定本规范。
第二条本规范适用于各级各类医院，其他医疗机构发生的医源性感染暴发的报告及处置工作依照本规范管理。
第三条医院感染暴发报告范围，包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。
第四条医院感染暴发报告管理遵循属地管理、分级报告的原则。
第五条卫生部和国家中医药管理局负责全国医院感染暴发报告及处置的管理工作。
县级及以上地方卫生、中医药行政部门负责本辖区内的医院感染暴发报告及处置的管理工作。
第二章组织管理第六条医院应当建立医院感染暴发报告管理责任制，明确法定代表人为第一责任人，制订并落实医院感染暴发报告的规章制度、工作程序和处置工作预案，有效控制医院感染暴发。
第七条医院应当明确医院感染管理委员会、医院感染管理部门、医院感染管理专（兼）职人员及相关部门医务人员在医院感染暴发报告及处置工作中的职责，做到分工明确，反应快速，管理规范。
第八条县级及以上地方卫生、中医药行政部门应当建立并完善医院感染暴发报告及处置管理的工作程序，提高医院感染暴发的防控和处置水平。
第九条卫生部和国家中医药管理局负责组织对重大医院感染暴发事件进行调查和业务指导。
各级卫生、中医药行政部门负责组织对本辖区内的医院感染暴发事件进行调查和业务指导。
第三章报告程序第十条医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
（一）5例以上疑似医院感染暴发；（二）3例以上医院感染暴发。
第十一条县级卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。
第十二条省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24小时内上报至卫生部。
（一）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
【释义】
• 根据器械危险程度应用清洗、消毒、灭菌技术和方法 符合WS310.1和《消毒技术规范》、《医院感染管理办法》中的 规定处理方法和程序 关键器材 ： 清洗 - 消毒 - 灭菌 半关键器材： 清洗 -消毒（高水平消毒） 非关键器材： 清洗或消毒 简化重复的程序 提高技术操作有效性 严格控制环节质量
作流程 …… 1.2.2手工清 洗流程 …… 1.2.3机械清 洗流程 …… 1.2.4骨科器 械清洗流程 1.2.5眼科剪 清洗流程 ……
毒机使用维护 流程 1.3.2水处理 机器使用流程 1.3.3超声清 洗机使用流程 1.3.4紫外线 灯使用及监测 流程 1.3.5高压水 枪使用流程 ……
合格器械处 理流程
一、医院消毒供应中心的规范管理 二、医院消毒供应中心清洗消毒 及灭菌技术操作规范 解读 三、医院消毒供应中心清洗消毒 及灭菌效果监测标准 解读
主要内容
• • •
建立有效的科学的管理组织 完善及落实系统的工作制度 逐步实现全程质量追溯制度
(一 )
建立有效的科学的管理组织
• 消毒供应中心建设的支持与保障系统 • 消毒供应中心的管理组织
1.消毒供应中心建设的支持与保障体系
支 持 与 保 障
法律政策层面的支持，促进消 毒供应中心建设
卫生行政部门的管理作用 医院主管职能部门的管理责任
强制性卫生行业标准
《消毒供应室审核验收标准》1988
技术操作规范
管理规范
效果监测标准
建立有效的科学的管理组织
医院主管职能部门的管理责任
• 消毒供应中心的发展与患者安全息息相关， 消毒供应专科的建设与管理水平，实际上反 映了医院的综合实力和医院的管理理念。 • 护理管理部门、医院感染管理部门、设备后 勤管理部门等，应在各自职权范围履行职责。
压力蒸汽灭菌的监测
• 生物监测法 应每周监测一次。 紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中 加用5类化学指示物。5类化学指示物合格可作 为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通 报使用部门。 采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生 物监测。
北医三院供应室
供应室的生活区
多酶清洗剂
2009年卫生部发布的 医院感染管理6个技术标准
包钢医院 医院感染管理部 刘自英
医院消毒 供应中心管理规范
一
二
医院消毒供应中心清 洗消毒及灭菌技术操作规范
医院消毒供应中心清洗 消毒及灭菌效果监测标准
三
2009
四
医务人员手卫生规范
医院隔离技术规范
五
六 六
医院感染监测规范
有关医院感染管理的法律法规、规章、规范、标准、文件
预防和控制多重耐药菌的传播—洗手
• 最简单、最有效、 最方便、最经济 • 严格实施正确的 洗手规则可减少 医院感染20~30％
人体不同部位皮肤细菌量
• • • • •
头皮：1 x 106 (CFUs)/cm2 腋窝：5 x 105 (CFUs)/cm2 腹部：4 x 104 (CFUs)/cm2 前臂： 1 x 104 (CFUs)/cm2 HCW的手：3.9 x 104 ～4.6 x 106 (CFUs)/cm2
1.4.2清洗质量 不合格分析处 理流程 1.4.3设备故障 报告及处理记 录 1.4.4科室反馈 意见处理流程 ……
(三 )
逐步实现全程质量追溯制度
• 灭菌失败事件追溯 • 关键环节质量控制
1.灭菌失败事件追溯
• 什么是灭菌失败？
– 在灭菌和监测过程中，发现任何一个工作环节的失 控，导致被灭菌的物品达不到无菌水平，称为灭菌 失败。常见于清洗不合格、包装不符合要求、湿包、 灭菌过程中设备发生故障、灭菌参数及监测指标不 合格。
2004年《中华人民共 和国传染病防治法》
2002年《消毒管理办法》 2003年《医疗卫生机构 规章 医疗废物管理办法》 2004年《医疗废物管理行 政处罚办法（试行）》 2005年《医疗机构传染病 预检分诊管理办法》 2006年《医院感染管理办法》
法律
法规
2003年《医疗废物管理条例》 2006年《艾滋病防治条例》 2009年《医院感染暴发报告 及处置管理规范》
质量控制 专业知识 感染控制 信息网络
岗位技能
培训教育 沟通技巧
护士长
成本核算 设备管理
(二 )
完善及落实系统的工作制度
• 提高管理效能的动力和润滑剂
系统的工作制度与法律法规标准规范密切相关
系统的工作制度
法律法规 规范标准
1.管理工作规章制度
管理工作制度是一 切管理活动的起点，也 是质量管理的基础。
输入
输出
工作流程目录分类
一级 核心流程
二级流程
1.清洗技术
1.1去污区管理 1.1.1人员、洁污
2.包装技术
1.2清洗技术
3.灭菌技术
Quality control
４.设备维护
1.3设备维护 1.4质量数据分析
1.2.1回收工
1.3.1清洗消
1.4.1回收不
三级流程
物品进出流程 1.1.2使用清洁剂 工作流程 1.1.3回收容器、 清洁工具处理流 程 1.1.4清洁卫生流 程 1.1.5应急及特殊 事件 1.1.6防护用品使 用流程 ……
– 标签——无菌物品的身份唯一证明。流通、使用与召 回过程中，提供的有效信息。
• 标签可采用多种形式，如直接打印或书写在包装 材料和/或系统上。但其项目必须清楚、完整、 正确及可追溯性。
2.关键环节质量控制
放 置 回 收 分 类 清 洗 包 装 灭 菌
发 放
使 用
临床————消毒供应中心————患者 医务人员 工作人员 医务人员
操作技术实施细则 管理工作制度、人员培训制度
建立各工作区间工作流程标准
科室 回收清洗组 包装组 发放组 科室
放 置
污染器械 初步处理 及放置要 求
回 收
分 类
清 洗
包 装
灭 菌
发 放
使 用
执行去污区标准流程，确 认质量合格，器械进入包 装区
执行包装区标准流 程，确认合格后包 装，进入灭菌程序
确认灭菌监 使用者对包内 测指标均达 指示卡灭菌效 果确认后使用 到质量标准 放行。
无菌物品储存
无菌物品储存
下收车清洗间
下收车清洗间
污染标识
下送车清洗间
清 洁 车
手卫生 医疗机构应当制定具体措施，保 证医务人员的手卫生、诊疗环境条 件、无菌操作技术和职业卫生防护 工作符合规定要求，对医院感染的 危险因素进行控制。
（一）什么是手卫生？
• 洗手：医务人员用肥皂 ( 皂液 ) 和流动水洗手， 去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过 程。 • 卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓 双手，以减少手部暂居菌的过程。 • 外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂(皂 液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀 灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的 手消毒剂可具有持续抗菌活性。
卫生部 既往颁布
规范
2004年《内镜清洗消 毒技术操作规范》 2005年《医疗机构口 腔诊疗器械消毒技术 操作规范》 2005年《血液透析器 复用操作规范》
通知
标准
2008年《卫生部办公厅关于 加强多重耐药菌医院感染控 制工作的通知》
2001年《医院感染诊断标准 2003年《医疗废物分类目录 2003年《医疗废物专用包装 物容器标准和警示标识规定》 2004年《抗菌药物临床应用 指导原则》
手工清洗
• 无机器清洗设备或器 械结构复杂需要手工 清洗，如各种内镜、 导管等必须手工清洗。
清洗机清洗
清洗注意事项
组装和打包
组装和打包
清洗人员防护
压力蒸汽灭菌
压力蒸汽灭菌
环氧乙烷灭菌
低温等离子体灭菌
工艺监测
计算机全程监测Biblioteka 工艺监测化学指示卡监测
• 3M胶带 • 121和132指示卡 • BD
• 什么是可追溯？
– 可影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存 备查，实现可追踪。
建立可追溯系统
• 正确的灭菌物品标识 • 灭菌过程记录
– 手工记录 – 信息化记录
• 灭菌失败处理流程
– 未发出的物品 – 发出物品但未使用 – 已经使用后的紧急处理
质量追溯基本要素
• 关键环节：无菌物品的标签
消毒 方法
3.
1. 2. 3.
最好是灭菌 高水平消毒 湿式巴氏消毒
【释义】条款规定了器械清洗质量和器械功能损伤
的处理规定 • 清洗质量不合格应重新处理 重新清洗 酒精擦拭 除锈 • 器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废
【释义】 • 禁止使用石蜡油等非水溶性的产品润滑器材
• 第三部分 • 医院消毒供应中心 清洗消毒及灭菌效果监测标准
建立有效的科学的管理组织
2.消毒供应中心的管理组织
通过优化专业人员与非专业人员，达到人尽其 能，各尽其职，构建安全的组织管理架构。
• 消毒供应中心管理者要努力争取在医院工作平台 中应承担的责任与权力
建立良好的层级管理组织
护士长
质量管理员
仓管员、消毒员 护士、工人
组长
护士、工人
护士长的专业综合知识
定义
器械 名称
手术器械、心脏导管、 植入物品、尿管、腹 腔镜、膀胱镜、关节 镜、宫腔镜、输液输 血器材、注射器、活 检钳等 1. 高压蒸汽灭菌 低温 灭菌 如EO（环） 戊二醛（10H）
呼吸治疗仪器、呼吸 机管道、麻醉机管道、 面罩、胃肠及支气管 内窥镜、体温计、餐 具妇科检查用品等
便盆、血压机袖带 止血带、心电图电 极、听诊器、体温 表、体检测量设备。 床头柜、床单等 1. 2. 低水平消毒 肥皂水清洗