肺炎2014诊疗方案

风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）诊疗方案
一、诊断：中医诊断：风温肺热病；西医诊断：社区获得性肺炎
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》(ZY/T001.1-9)。

(1)病史及发病特点：起病急、传变快，病程短，四季发病，以冬春多见。

(2)临床表现：发病初期，发热重恶寒轻、咳嗽、咯痰不爽、头痛、舌边尖红、苔薄黄或黄白相兼、脉浮数，或高热烦渴、咳嗽胸痛、咯痰色黄或带血丝、舌红苔黄、脉滑数。

(3)主要体征：肺部局部叩诊可由浊音，听诊呼吸音降低或有湿罗音，或有支气管呼吸音。

(4) 主要辅助检查：肺部X线可有炎性改变；血常规：白细胞总数或中性增多。

2. 西医诊断标准：参照2006年10月中华医学会呼吸病学分会发布的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》。

（1）新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。

（2）发热。

（3）肺实变体征和（或）湿性啰音。

（4）WBC>10×109/L，或4×109/L,伴或不伴核左移。

（5）胸部X线检查显示片状、斑片状侵润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

（二）证候诊断
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》。

1.、邪犯肺卫证：发热重，恶寒轻，咳嗽痰白，口微渴，头痛，鼻塞，舌边尖红、苔薄黄或微黄、脉浮数。

2、痰热壅肺证：高热不退、咳嗽、咯痰黄稠或咳铁锈色痰，胸痛，呼吸气促，口渴烦躁，小便黄赤，伴见大便干燥或便秘，舌红苔黄、脉洪数或滑数。

3、痰浊阻肺证：咳嗽，咳声重浊，胸闷，咯白粘痰，伴有疲倦纳呆，腹胀，大便溏，舌淡红，苔白腻，脉滑。

4、正虚邪恋证：干咳少痰，口燥咽干，腹胀，神倦纳差；舌淡红苔白腻，脉细滑。

二、治疗方案
（一）.辨证选服口服中药汤剂、中成药
1.、邪犯肺卫证：
治法：宣肺透表，清热解毒
推荐方药：银翘散合麻杏石甘汤加减，银花、连翘、桔梗、荆芥、麻黄、石膏（先煎）、北杏仁、甘草。

中成药：银翘解毒丸（颗粒、片）、连花清温胶囊、银黄颗粒（片）、板蓝根颗粒等。

2、痰热壅肺证
治法：清热化痰，止咳平喘
推荐方药：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。

灸麻黄、石膏（先煎）、瓜娄皮。

黄芩、浙贝母、鱼腥草、苇茎、北杏仁、桔梗、法半夏、甘草。

中成药：鲜竹沥口服液、清开灵颗粒（胶囊、片）、蛇胆川贝液。

3、痰浊阻肺证
治法：燥湿化痰，宣肺止咳
推荐方药：二陈汤合三子养亲汤加减，法半夏、陈皮、苏子、莱菔子、白芥子、茯苓、甘草。

中成药：祛痰止咳冲剂、蛇胆陈皮口服液、橘红丸（颗粒、胶囊、片）等
4、正虚邪恋证
治法：益气养阴、清散余邪
推荐方药：生脉散、沙参麦冬汤、竹叶石膏汤、六君子汤等，沙参、麦冬、五味子、党参、茯苓、白术、陈皮青蒿、黄芩。

中成药：生脉胶囊、养阴清肺丸等。

（二）静脉滴注中药注射液
根据病情可辨证选用痰热清注射液、清开灵注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、生脉注射液、参麦注射液。

（三）西药治疗
对于有咳痰的风温肺热病患者，特别是粘稠痰液者，可同时应用西药氨溴索注射制剂静滴化痰治疗。

（四）中药雾化吸入治疗
对于痰液粘稠的风温肺热病患者，同时结合中药清开灵注射液雾化吸入治疗。

（五）其他疗法
根据患者病情和临床实际情况，可选用耳尖放血疗法、中药保留灌肠法、刮痧法、拔罐法、针刺清喘穴，经络刺激法等疗法，可配合选用数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪、针刺手法治疗仪等设备治疗。

对于中药无法下咽的患者，可在辨证的基础上选用中药汤剂外擦治疗。

（六）内科基础治疗:主要包括：对症支持治疗如吸氧。

评估特定病原体的危险因素，药物选择根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）。

（七）护理
1.情志护理：多进行面对面沟通，给予耐心的开导、热心的抚慰与鼓励，帮助患者正确认识自己的病情、保持心情舒畅，了解治疗的过程与方法，建立战胜疾病的信心。

2.生活护理：应注意经常改变体位、翻身、拍背、有效咳嗽咯痰；注意保暖、避免衣物潮湿：保持室内干燥、温暖、空气新鲜；禁止吸烟，避免疲劳、酗酒等诱发因素，加强体质锻炼，预防感冒。

3.饮食调护：选择高蛋白、高维生素、营养丰富、易消化的食品，清淡饮食，忌辛辣刺激，甜腻肥厚之品，并适当多饮水。

三、难点分析：
细菌性肺炎属于风温肺热病范畴,是临床常见病和多发病。

抗生素并不能完全解决细菌性肺炎的治疗问题。

众多证据表明,随着抗生素的不断升级,其病死率却没有太明显的下降。

分析主要有以下几方面原因：①有慢性感染性基础疾病,
常长期、反复应用抗生素,导致耐药性的出现,甚至产生耐药菌株；②主要病原菌是革兰氏阴性杆菌感染,其中又以铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa, PA)、鲍曼不动杆菌常见,产生多种内毒素；③病原体复杂,常混合感染,抗生素不能完全覆盖病原菌。

近年提出的无反应肺炎,也是针对抗感染无效的情况而提出的。

无反应肺炎的死亡率为一般肺炎的3-5倍,总的死亡率可高达49%。

感染仍是无反应肺炎的主要原因。

耐药菌感染又是感染性原因中主要组成部分。

王成祥教授提出耐药菌相关的风温肺热病为难治性风温肺热病,以PA肺部感染为难治性风温肺热病的代表进行研究。

最新调查显示,医院呼吸道病原菌分布结果中PA在普通病房中最为多见。

PA耐药问题比较显著：对很多抗生素天然耐药,对其有活性的抗生素不多,对抗菌活性最强的碳青霉烯类抗生素近年来也出现了较高水平耐药。

PA感染后可以通过多种途径释放多种致病因子,如藻酸盐、侵袭性酶类,这些都增加了治疗难度。

四、疗效评价
(一)评价标准
根据1997年国家中医药管理局北方热病急症协作组、全国中医内科学会热病专业委员会修改。

制定的《风温肺热病诊疗标准》，并结合中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》制定。

总体评价：
临床治愈：临床症状及肺部体征在10天内大部分消失，X线检查阴影基本吸收。

显效：临床症状及肺部体征在10天内大部分消失，X线检查阴影大部分吸收。

好转：10天内部分症状消失，肺部体征或X线有所减轻。

无效：10天以上症状和体征为减轻或加重者。

(二)评价方法
1.疾病疗效评估方法主要针对患者的症状、体征、为观察指标，其中对于“痰”
指标包括了痰色、痰量、痰质的改变；壮热的观察指标包括了持续的时间、热势、退热时间、热型改变；咳嗽的发作时间、咳嗽的剧烈程度；患者的主观感受；实验室及影像学标准作参考。

2.中医症候疗效评估方法
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》制定疗效判定方法如下：
中医征候积分分级量化指标
（1）发热：_____ 分
0分=0级；2分=Ⅰ级；4分=Ⅱ级；6分=Ⅲ级；8分=Ⅳ级
（2）咳嗽：_____ 分
（由患者每天根据自己前24小时的咳嗽症状，对照计分表进行判断，并记录于
（3）咯痰：_____ 分
0分=0级；1分=Ⅰ级；2分=Ⅱ级
（4）胸闷痛：_____ 分
胸闷痛指标采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scales,VSA）VSA调查采用一条长10cm的直线，两端分别表示“无痛”和“无法忍受的剧烈疼痛”，被测者根据自身疼痛情况，在该直线上做相应标志，距“无痛”端的距离即表示疼痛的强度。

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
基本的方法是使用一条长10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，临床使用时将刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师根据病人标出的位置为其评出分数，临床评定以“0~2”分为“优”，“3~6”分为“良”，“6~8”分为“可”，“8”分为“差”。

临床治疗前后使用同样的方法即可较为客观的做出评分，并对疼痛治疗的效果进行较为客观的评价。