腹膜透析患者容量管理
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? 术前保持大便通畅，排空膀胱 ? 避免电解质紊乱导致肠蠕动异常 ? 积极治疗慢性肠炎，及时纠正肠功能紊乱 ? 术中的细节（切口位置，顺应腹透管自然方向等） ? 术后多食用蔬菜，多活动，保持大便通畅 ? 避免导致腹腔压力增高的因素，如长时间下蹲或剧
烈咳嗽、喷嚏等
容量超负荷的原因
机械原因
导管功能不良
腹壁渗漏——防治
? 手术时荷包结扎紧密 ? 置管后休息1-2周开始透析。如期间必须透析，小剂量半卧
位腹膜透析 ? 避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作 ? 外科修补 ? 暂停腹透，血透过渡或改血透
容量超负荷的原因
饮食不当——水、盐摄入过多
容量超负荷的原因
其他——依从性差、血糖等
?依从性差 自行减少透析次数、留腹时间不当、未及时反馈
腹膜透析患者的容量管理
目录
? 容量平衡的重要性 ? 容量超负荷的原因 ? 容量超负荷的评估 ? 控制容量负荷的对策
体液的容量及分布
60%
细胞内液 40%
细胞外液 20%
血浆5%
组织间液 15%
为什么需要关注容量问题
? 长期容量高负荷导致左室肥厚、高血压、心力衰竭等 心血管系统并发症
? 长期容量高负荷导致营养不良 ? 液体和钠的清除不良是PD患者死亡的独立危险因素?? ? 透析充分性不仅仅包括小分子溶质的清除，还包括患
残肾功能、透析液浓度选择极端 ?血糖控制不佳
腹透液与血浆渗透压梯度下降 ? 低蛋白血症
毛细血管胶体渗透压下降，组织间隙水肿
容量超负荷的原因
腹透处方调整不及时
容量超负荷的原因
腹膜超滤能力下降或超滤衰竭 影响患者超滤的因素
?腹膜转运类型（腹膜平衡试验） ?留腹时间 ?渗透液浓度 ?渗透液种类
低转运 0.34-0.49
即患者处于正 常血压，正常心 脏大小，并没有 水肿状态下的体 重。
容量超负荷的原因
可逆因素分类和病因
建议当患者出现水负荷问题，先考虑“周边”因素，最终考虑处方问题
容量超负荷的原因
残余肾功能的下降和丧失
残余肾功能（ RRF）:是指肾组织受损后尚健存 肾组织的滤过功能和内分泌功能。
GFR<2ml/min的腹膜透析患者容量负荷明显重于 GFR>2ml/min的患者，RRF与左心室肥大(LVH)及细胞 外容积比率（ECV）也呈明显负相关
6％
31%
53％
10％
不同腹膜转运类型对超滤的影响
超滤衰竭
? 超滤衰竭指液体超负荷同时有相应的超滤不足 的表现
? ?目? 前定义为 2L 的4.25%腹透液留腹 4小时净超滤 < 400 ml
? ?发? 生率随腹透时间的延长而增加–累积发生率 1年2.6%，2年9.5%，6年30%
I型超滤衰竭（最常见）
淋巴管的胸 腹腔交通
原因
胸腹瘘——诊断
? 临床表现
–胸闷 –超滤不足 –单侧胸腔积液，多位右侧
? 多发生在术后 1年内 ? 胸水生化与腹透液基本相同；美兰试验；腹膜腔
造影
胸腹瘘——防治
? 暂停腹透，血透过渡或改血透 ? 低剂量非卧位 IPD ? 避免增加腹部压力的动作 ? 手术胸腔镜修补
容量超负荷的原因
还有学者认为也存在 Ⅳ型超滤衰竭 （由腹膜水通道蛋白障碍引起）
目录
? 容量平衡的重要性 ? 容量超负荷的原因 ? 容量超负荷的评估 ? 控制容量负荷的对策
容量状况的评估方法
容量状况的评估方法
容量状况的评估方法
容量状况的评估方法的不足
? 水肿
-组织间隙中液体容量增长超过正常 30%时，才可见显性水肿 -不能量化
有效表面积少 通透性低
腹膜转运类型及特点
低平均转运 0.50-0.64
高平均转运 0.66-0.81
高转运 0.82-1.03
有效表面积较大 通透性较高
?葡萄糖吸收缓慢 ?渗透梯度维持较好 ?超滤好 ?溶质清除不充分
溶质转运较差 溶质转运较好
超滤较好
超滤较差
?溶质清除充分 ?葡萄糖吸收迅速 ?渗透梯度较快丧失 ?液体清除不充分
机械原因
腹壁渗漏
手术时荷包 结扎不紧
腹膜存在先天性 或后天性缺陷
合并有导致 腹腔压力增 高的因素
原因
腹壁渗漏——诊断
? 临床表现
–腹壁水肿或皮下积液，外阴水肿，假疝 –超滤不足 –站立时体检腹壁不对称
? 腹壁渗漏可发生在早期，也可发生在晚期 （隧道隐性感染内CUFF分离，导管破损）
? 腹部CT（腹膜腔造影）和/或磁共振
容量超负荷的原因
机械原因
导管功能不良
导管移位
?置管后 较早移位 多与手术细节掌握不好有关 ?也可由于结肠蠕动或大网膜牵拉造成 ?迟发移位 也发生于感染后大网膜包裹、牵拉 所致
导管源自文库位-诊断
? 临床表现
–腹膜透析进液顺畅，流出液量减少、流速减慢 或停止
? 辅助检查：
–X-摄片显示腹膜透析导管移位
导管移位-预防
?腹膜高转运特性 :
? 溶质转运快 ? 葡萄糖的吸收快 ? 有效渗透压梯度维持时间缩短
?长期应用高糖腹透液或反复腹膜炎 引起
II型超滤衰竭（少见）
?腹膜有效表面积或通透性严重下降 ?溶质和液体转运均受限 ?见于腹膜硬化、腹膜广泛粘连
III型超滤衰竭（少见）
? 腹腔淋巴回吸收增加 ? 可与I型超滤衰竭同时存在 ? 目前是排除性诊断方法
? 体重
-可用于随访，本身不能反应容量状态 -受瘦体重影响
? 血压
-受药物影响 -心功能差的患者，容量负荷增加，血压也可能低
容量状况的评估方法的不足
? 心衰
-心衰的患者也可能由于单纯心脏泵功能下降所致，不合并全身容量负荷 过多
? 生物学标记物（ NT-proBNP ）
-缺乏适用于终末期肾病患者标准界值 -受心室肥厚、药物等因素影响
导管堵塞
腹膜透析导管堵塞——治疗
? 生理盐水50ml快速、加压推入导管 ? 进液时挤压腹透袋，加压入液 ? 轻泻剂，加强活动 ? 积极治疗腹膜炎 ? 尿激酶封管，肝素盐水冲管 ? 内科保守治疗无效者可考虑手术处理：如切除部分网膜
容量超负荷的原因
机械原因 胸腹瘘
不明原因
膈肌存在先天性 或获得性性缺陷
者的容量平衡 ? PD技术失败的发生多与难治性容量相关并发症有关，
尤其当RRF减退或消失后
CAPD患者降压药物的应用
目录
? 容量平衡的重要性 ? 容量超负荷的原因 ? 容量超负荷的评估 ? 控制容量负荷的对策
?液体超负荷定义
是多种因素产生的无法保持 目标体重和无 水肿状态的临床综合征。
?理想体重 （目标体重）：
烈咳嗽、喷嚏等
容量超负荷的原因
机械原因
导管功能不良
腹壁渗漏——防治
? 手术时荷包结扎紧密 ? 置管后休息1-2周开始透析。如期间必须透析，小剂量半卧
位腹膜透析 ? 避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作 ? 外科修补 ? 暂停腹透，血透过渡或改血透
容量超负荷的原因
饮食不当——水、盐摄入过多
容量超负荷的原因
其他——依从性差、血糖等
?依从性差 自行减少透析次数、留腹时间不当、未及时反馈
腹膜透析患者的容量管理
目录
? 容量平衡的重要性 ? 容量超负荷的原因 ? 容量超负荷的评估 ? 控制容量负荷的对策
体液的容量及分布
60%
细胞内液 40%
细胞外液 20%
血浆5%
组织间液 15%
为什么需要关注容量问题
? 长期容量高负荷导致左室肥厚、高血压、心力衰竭等 心血管系统并发症
? 长期容量高负荷导致营养不良 ? 液体和钠的清除不良是PD患者死亡的独立危险因素?? ? 透析充分性不仅仅包括小分子溶质的清除，还包括患
残肾功能、透析液浓度选择极端 ?血糖控制不佳
腹透液与血浆渗透压梯度下降 ? 低蛋白血症
毛细血管胶体渗透压下降，组织间隙水肿
容量超负荷的原因
腹透处方调整不及时
容量超负荷的原因
腹膜超滤能力下降或超滤衰竭 影响患者超滤的因素
?腹膜转运类型（腹膜平衡试验） ?留腹时间 ?渗透液浓度 ?渗透液种类
低转运 0.34-0.49
即患者处于正 常血压，正常心 脏大小，并没有 水肿状态下的体 重。
容量超负荷的原因
可逆因素分类和病因
建议当患者出现水负荷问题，先考虑“周边”因素，最终考虑处方问题
容量超负荷的原因
残余肾功能的下降和丧失
残余肾功能（ RRF）:是指肾组织受损后尚健存 肾组织的滤过功能和内分泌功能。
GFR<2ml/min的腹膜透析患者容量负荷明显重于 GFR>2ml/min的患者，RRF与左心室肥大(LVH)及细胞 外容积比率（ECV）也呈明显负相关
6％
31%
53％
10％
不同腹膜转运类型对超滤的影响
超滤衰竭
? 超滤衰竭指液体超负荷同时有相应的超滤不足 的表现
? ?目? 前定义为 2L 的4.25%腹透液留腹 4小时净超滤 < 400 ml
? ?发? 生率随腹透时间的延长而增加–累积发生率 1年2.6%，2年9.5%，6年30%
I型超滤衰竭（最常见）
淋巴管的胸 腹腔交通
原因
胸腹瘘——诊断
? 临床表现
–胸闷 –超滤不足 –单侧胸腔积液，多位右侧
? 多发生在术后 1年内 ? 胸水生化与腹透液基本相同；美兰试验；腹膜腔
造影
胸腹瘘——防治
? 暂停腹透，血透过渡或改血透 ? 低剂量非卧位 IPD ? 避免增加腹部压力的动作 ? 手术胸腔镜修补
容量超负荷的原因
还有学者认为也存在 Ⅳ型超滤衰竭 （由腹膜水通道蛋白障碍引起）
目录
? 容量平衡的重要性 ? 容量超负荷的原因 ? 容量超负荷的评估 ? 控制容量负荷的对策
容量状况的评估方法
容量状况的评估方法
容量状况的评估方法
容量状况的评估方法的不足
? 水肿
-组织间隙中液体容量增长超过正常 30%时，才可见显性水肿 -不能量化
有效表面积少 通透性低
腹膜转运类型及特点
低平均转运 0.50-0.64
高平均转运 0.66-0.81
高转运 0.82-1.03
有效表面积较大 通透性较高
?葡萄糖吸收缓慢 ?渗透梯度维持较好 ?超滤好 ?溶质清除不充分
溶质转运较差 溶质转运较好
超滤较好
超滤较差
?溶质清除充分 ?葡萄糖吸收迅速 ?渗透梯度较快丧失 ?液体清除不充分
机械原因
腹壁渗漏
手术时荷包 结扎不紧
腹膜存在先天性 或后天性缺陷
合并有导致 腹腔压力增 高的因素
原因
腹壁渗漏——诊断
? 临床表现
–腹壁水肿或皮下积液，外阴水肿，假疝 –超滤不足 –站立时体检腹壁不对称
? 腹壁渗漏可发生在早期，也可发生在晚期 （隧道隐性感染内CUFF分离，导管破损）
? 腹部CT（腹膜腔造影）和/或磁共振
容量超负荷的原因
机械原因
导管功能不良
导管移位
?置管后 较早移位 多与手术细节掌握不好有关 ?也可由于结肠蠕动或大网膜牵拉造成 ?迟发移位 也发生于感染后大网膜包裹、牵拉 所致
导管源自文库位-诊断
? 临床表现
–腹膜透析进液顺畅，流出液量减少、流速减慢 或停止
? 辅助检查：
–X-摄片显示腹膜透析导管移位
导管移位-预防
?腹膜高转运特性 :
? 溶质转运快 ? 葡萄糖的吸收快 ? 有效渗透压梯度维持时间缩短
?长期应用高糖腹透液或反复腹膜炎 引起
II型超滤衰竭（少见）
?腹膜有效表面积或通透性严重下降 ?溶质和液体转运均受限 ?见于腹膜硬化、腹膜广泛粘连
III型超滤衰竭（少见）
? 腹腔淋巴回吸收增加 ? 可与I型超滤衰竭同时存在 ? 目前是排除性诊断方法
? 体重
-可用于随访，本身不能反应容量状态 -受瘦体重影响
? 血压
-受药物影响 -心功能差的患者，容量负荷增加，血压也可能低
容量状况的评估方法的不足
? 心衰
-心衰的患者也可能由于单纯心脏泵功能下降所致，不合并全身容量负荷 过多
? 生物学标记物（ NT-proBNP ）
-缺乏适用于终末期肾病患者标准界值 -受心室肥厚、药物等因素影响
导管堵塞
腹膜透析导管堵塞——治疗
? 生理盐水50ml快速、加压推入导管 ? 进液时挤压腹透袋，加压入液 ? 轻泻剂，加强活动 ? 积极治疗腹膜炎 ? 尿激酶封管，肝素盐水冲管 ? 内科保守治疗无效者可考虑手术处理：如切除部分网膜
容量超负荷的原因
机械原因 胸腹瘘
不明原因
膈肌存在先天性 或获得性性缺陷
者的容量平衡 ? PD技术失败的发生多与难治性容量相关并发症有关，
尤其当RRF减退或消失后
CAPD患者降压药物的应用
目录
? 容量平衡的重要性 ? 容量超负荷的原因 ? 容量超负荷的评估 ? 控制容量负荷的对策
?液体超负荷定义
是多种因素产生的无法保持 目标体重和无 水肿状态的临床综合征。
?理想体重 （目标体重）：