院感重点科室督查表

五附院医疗质量安全管理和风险防范专项整治检查评分表（医院

感染重点科室部分）

供应室2.每日对清洁消毒台面、回收

车、污染箱、水池。各室保洁用

具分别管理、使用。

3.清洗酶、润滑油、洗手液、手

消液、酒精、除锈液、消毒剂均

在有效期内使用。

4.防护用品齐备，定期清洗消

毒0

5.污染物品密闭回收。

6.严格执行清洗消毒及灭菌技术

操作规范。

7.无菌物品储存及发放符合要

求。发放一次性用品账目清晰，

便于核对。

8.多部门协作落实植入物及外来

器械管理符合规范及制度的要

求。

9.每月随机抽查5个待火菌

包，来查看清洗质量，有记录。

有专人负责质量监测工作。对质

量控制有工作记录、改进措施、

效果评价。对消毒火困效果的监

测符合相关规定。

10.按清洗消毒及灭菌效果监测

标准落实化学监测、生物监测。

11.质量控制过程记录应具有可

追溯性，建立持续改进制度及措

施，发现问题及时处理。

12.提问医院感染基础知识。②对环境清洁消毒有记录备查，缺少1次扣

0.5分；保洁用具管理1处不到位扣1分。

③对各类洗消液体均注明开启时间，配置时间，缺少1次扣0.5分。

④正确适时穿戴防护用品，1人次未穿戴扣1 分。

⑤发现未密闭回收污染物品或用医疗垃圾袋盛放，1次扣2分。

⑥未按照回收、分类、清洗（冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗）、消毒、干燥、保养、包装、火菌流程，一项不符合扣5分。

⑦无菌物品储存及一次性物品管理一项不符合扣1分。

⑧植入物及外来器械交接、清洗、消毒、灭菌及提前放行均符合规范要求，1项不符合扣5分。

⑨放大镜下查看待火菌包中的任意一件器械有污渍，扣0.5分。

⑩随机抽查发现缺少化学监测1件次扣1分，生物监测缺少1次扣5

分。

?日常监测、定期监测资料齐全，发现问题未

及时分析及整改扣5分。

?提问2人，每人2个问题，每个问题回答不

全扣1分，未回答扣2分。

三＞血透室1.血液透析卫生级卫生行政部门

核准的诊疗科目，并按要求设

置。

2.医护人员依法执业，取得培训

上岗证，分区布局、设施设备符

合规定；

3.手卫生设施合格（治疗区均为

未手触式水龙头，干手纸盒内有

干手纸，免洗速干手消毒剂有启

用时间标识并在有效期内使

用），严格落实手卫生指征；

4.防护设施齐全。正确穿戴个人

防护用品。

5.乙肝病毒、丙肝病毒、及梅毒

螺旋体病毒感染的患者分别在各

自区域透析，各透析区护

①查看核准文件（诊疗科目相符、批复与实

际机位），

不符合扣10分。

②医护人员资质不全，未取得培训上岗证，

每1人扣1

分。

③治疗区手触式水龙头扣1分，无干手纸扣1

分，免洗速干手消毒

剂未标识启用时间扣1分，超过30天仍在使

用扣1分。提冋2人手卫生知识；1人洗手，

不符合要求各扣1分。

④未落实手卫生指征，每1人次扣3分。

⑤查看医护人员个人防护措施，每1人不规

范扣1分。

⑥传染病患者未分区透析，每1例扣100分；

护士未相

对固定扣5分。

士相对固定。

6.血诱室分区管理制度、中心静脉置管感染预防与控制制

度、实名制登记管理制度（包括患者免疫四项检测要求）、透析机消毒保养制度、反渗水、透析液监控管理制度、医护人员每年免疫四项检测制度、一次性使用物品管理制度等重点环节管理制度；有医院感染紧急情况及糸急意外情况与并发症的应急预案，并能疋期演练。

7.建立透析设备档案，加强日常维护并有记录。血透机符合国标要求，每一台透析机均有档案，包括：出厂技术信息、操作运行信息、维修记录，需有定期校验记录。

8.水处理设备符合国标要求，设备档案有记录。

9.各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房内，落实提取使用流程及登记制度。

10.有水质量监测记录。透析用水符合相关规范，疋期进行残余氯及硬度监测、电导率监测，透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。。

11.严格医疗废物分类、处置。⑦各项制度完善但未执行扣10分；部分执行

得5分。

⑧透析设备档案齐全，每台透析机档案完

整，缺失扣1

分。水处理设备、透析器材不符合国标要求，扣10分。库房管理不符合要求，无提取流程及相关制度，扣3分。

⑨未按时完成微生物学检测或对检测异常数据未做分析、整改，扣5分。

⑩未严格医疗废物分类，使用后的透析器以个数与医疗废物收集人员交接，当面确认签字，有效封口。

四、

产房 1.科室定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记

录。

2.环境整洁，灯管等表面无灰

尘，拖布分区使用，标示明确，

悬挂存放。

3•设有非手触式流动水洗手设

施，手卫生用品和外科手消毒用

品配备符合要求。手刷、擦手毛

巾一人一用一火菌，按外科手消

毒法操作。

4.动态空气消毒机按要求使用，

过滤网定期清洗，并有记录。

5.进入产房的工作人员必须更换

产房的工作衣、帽、口罩、鞋；

严格执行无菌技术操作规①查阅科室院感小组工作记录，有记录但流于形式或缺项，扣2分；未记录扣5分。

②环境卫生1处不符合要求，扣0.5分。

③未执行外科手消毒或步骤、时间不符合要求，扣1分。

手卫生设施、设备不符合要求扣1分。

④空气消毒记录不规范扣0.5分；未按要求清洗维护，每个扣1分。

⑤个人防护不规范，1人次扣0.5分。

⑥未洛实一人一用一火困（消毒）或一次性医疗用品不得重复使用规定，1件次扣2分。

⑦消毒产品启用后无标识或过期使用，扣 1 分。

⑧医护人员未落实手卫生，1人次扣0.5分；每月手卫生监测；物表、空气监测，不合格应有分析、整改，

未整改1项扣5分。