灵活就业人员医疗保险缴费中断申请
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灵活就业人员医疗保险缴费中断申请
大连市医保中心：
本人_____________,个人社保编号____________,身份证号码___________________________,于下表中所述期间因未就业中断了医疗保险缴费，且目前接续缴费已满一个月，现申请继续享受医疗保险待遇。
若本人退休时缴费年限不足25年，本人自愿承担相应后果。
申请人签字（手印）：
年月日附：本人身份证复印件