第十一章 多发性骨髓瘤

第十一章多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是浆细胞的恶性肿瘤。骨髓瘤细胞在骨髓内克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏；骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白，正常的多株免疫球蛋白合成受抑，本周蛋白随尿液排出；常伴有贫血，肾衰竭和骨髓瘤细胞髓外浸润所致的各种损害。我国MM发病率约为1/1O万，低于西方二E业发达国家(约4/10万)。发病年龄大多在50～60岁之间，40岁以下者较少见，男女之比为3：2。

[病因和发病机制]

病因不明。有学者认为人类8型疱疹病毒(human herPesvirus-8,HHV-8)参与了MM的发生。骨髓瘤细胞起源于B记忆细胞或幼浆细胞。细胞因子白介素-6(IL-6)是促进B细胞分化成浆细胞的调节因子。进展性MM患者骨髓中IL-6异常升高，提示以IL-6为中心的细胞因子网络失调导致骨髓瘤细胞增生。

[病理生理和临床表现]

(一)骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏

1.骨骼破坏

骨髓瘤细胞在骨髓中增生，刺激由基质细胞衍变而来的成骨细胞过度表达1L-6，激活破骨细胞，导致骨质疏松及溶骨性破坏。

骨痛为常见症状，随病情发展而加重。疼痛部位多在骶部，其次为胸廓和肢体。活动或扭伤后剧痛者有自发性骨折的可能，多发生在肋骨、锁骨，下胸椎和上腰椎。多处肋骨或脊柱骨折可引起胸廓或脊

柱畸形。骨髓瘤细胞浸润引起胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病的特征之一，如浸润骨髓可引起骨髓病性贫血。单个骨骼损害称为孤立性骨髓瘤。

2.髓外浸润

①器官肿大：如淋巴结、肾和肝脾肿大。②神经损害：胸、腰椎破坏压迫脊髓所致截瘫较常见，其次为神经根受累。脑神经瘫痪较少见。多发性神经病变，呈双侧对称性远端感觉和运动障碍。如同时有多发性神经病变、器官肿大、内分泌病、单株免疫球蛋白血症和皮肤改变者，称为POEMS综合征。③髓外骨髓瘤：孤立性病变位于口腔及呼吸道等软组织中。④浆细胞白血病：系骨髓瘤细胞浸润外周血所致，浆细胞超过2.0×109/L时即可诊断，大多属IgA型，其症状和治疗同其他急性白血病。

(二)骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白(monoclonal immunoglobulin,M蛋白)引起的全身紊乱

1.感染

是导致死亡的第一位原因。因正常多株免疫球蛋白产生受抑及中性粒细胞减少，免疫力低下，容易发生各种感染，如细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。病毒感染以带状疱疹多见。

2.高黏滞综合征

血清中M蛋白增多，尤以IgA易聚合成多聚体，可使血液黏滞性过高，引起血流缓慢、组织淤血和缺氧。在视网膜、中枢神经和心血管系统尤为显著。症状有头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、冠状

动脉供血不足、慢性心力衰竭等患者可发生意识障碍。

3.出血倾向

鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见。出血的机制：①血小板减少，且M蛋白包在血小板表面，影响血小板的功能；②凝血障碍：M蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化，M蛋白尚可直接影响因子珊的活性；③血管壁因素：高免疫球蛋白血症和淀粉样变性损伤血管壁。

4.淀粉样变性和雷诺现象

少数患者，尤其是IgD型，可发生淀粉样变性，常见舌肥大、腮腺肿大、心脏扩大、腹泻便秘、皮肤苔鲜样变、外周神经病变以及肝肾功能损害等。如M蛋白为冷球蛋白，则引起雷诺现象。

(三)肾功能损害

为仅次于感染的致死原因。临床表现有蛋白尿、管型尿和急、慢性肾衰竭。急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾盂造影等引起。慢性肾衰竭的发病机制：①游离轻链(本周蛋白)被肾近曲小管吸收后沉积在上皮细胞浆内，使肾小管细胞变性，功能受损。如蛋白管型阻塞，则导致肾小管扩张；②高血钙引起多尿，以至少尿；③尿酸过多，沉积在肾小管。

[实验室和其他检查]

(一)血象

贫血可为首见征象，多属正常细胞性贫血。血片中红细胞排列成钱串状(缗钱状叠迭)，可伴有少数幼粒、幼红细胞。血沉显著增快。晚

期骨髓瘤细胞在血中大量出现，形成浆细胞白血病。

(二)骨髓

异常浆细胞大于10%，并伴有质的改变。该细胞大小形态不一。细胞浆呈灰蓝色，有时可见多核(2～3个核)，核内有核仁1～4个，核旁淡染区消失，胞浆内可有少数嗜苯胺蓝颗粒，偶见嗜酸性球状包涵体(Russel小体)或大小不等的空泡(mott Cdl)。核染色质疏松，有时凝集成大块，但不呈车轮状排列。自骨压痛处穿刺，可提高阳性率。骨髓瘤细胞免疫表型为CD38+、CD56+,80%的骨髓瘤患者IgH基因重排阳性。

(三)血液生化检查

1.单株免疫球蛋白血症的检查

(1)蛋白电泳：骨髓瘤细胞克隆产生分子结构相同的单株免疫球蛋白或轻链片段。因此血清或尿液在蛋白电泳时可见一浓而密集的染色带，扫描呈现基底较窄单峰突起的M蛋白。

(2)固定免疫电泳：可确定M蛋白的种类并对骨髓瘤进行分型：①IgG型骨髓瘤约占52%,IgA型占21%，轻链型骨髓瘤约占15%。IgD型少见，IgE型及IgM型极罕见。②伴随单株免疫球蛋白的轻链，不是κ链即为λ链。③约1%的患者血清或尿中无M蛋白，称为不分泌型骨髓瘤。少数患者血中存在冷球蛋白。免疫电泳发现重链(γ、α及μ是诊断重链病的重要证据。

(3)血清免疫球蛋白定量测定：显示M蛋白增多，正常免疫球蛋白减少。

2.血钙、磷测定

因骨质破坏，出现高钙血症，血磷正常。本病的溶骨不伴成骨过程，通常血清碱性磷酸酶正常。

3.血清β2微球蛋白和血清白蛋白

β2微球蛋白由浆细胞分泌，与全身骨髓瘤细胞总数有显著相关性。血清白蛋白量与骨髓瘤生长因子IL-6的活性呈负相关。均可用于评估肿瘤负荷及预后。

4.C-反应蛋白(CRP)和血清乳酸脱氢酶(LDH)

LDH与肿瘤细胞活动有关，CRP和血清IL-6呈正相关，故可反映疾病的严重程度。

5.尿和肾功能

90%患者有蛋白尿，血清尿素氮和肌酐可增高。约半数患者尿中出现本周蛋白(Bence Jones Protein)。本周蛋白的特点：①由游离轻κ链或λ链构成，分子量小，可在尿中大量排出。②当尿液逐渐加温至45～60C时，本周蛋白开始凝固，继续加热至沸点时重新溶解，再冷至60℃以下，又出现沉淀。③尿蛋白电泳时出现浓集区带。

(四)X线检查

骨病变X线表现：①典型为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个大小不等的溶骨性损害，常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、脑骨等处；②病理性骨折；③骨质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨。

为避免急性肾衰竭，应禁止对骨髓瘤患者进行X线静脉肾盂造影检查。

(五)99m锝-亚甲基二膦酸盐(99mTc-MDP)γ骨显像