14房室结折返性心动过速的诊断和消融技巧
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（3）消融后新出现持续性的（非一过性）一度或一度 以上的传导阻滞
成功标准
（1）房室结前传跳跃现象消失，且 不能诱发 AVNRT(可不用异丙肾)
保持静脉通道，自动血压和/或血氧饱和度监 测、除颤器、X线影像变化。
（三）术后处理：
穿刺静脉卧床6h，穿刺动脉卧床12h，并用 沙袋压迫6h，注意观察血压、心律和ECG变化 和心包填塞、气胸、血管并发症的发生。
AVNRT的鉴别诊断
• 典型间隔旁道参与的顺向型AVRT与 AVNRT之间
• 间隔慢传导旁道参与的顺向型AVRT与 AVNRT及AT之间
AVRT
AVRT AVNRT
AVNRT的鉴别诊断
• VA<65ms诊断AVRT及AVNRT的阳性预测值均为 95%
• 比较SVT时HA 与心室刺激时HA的差值
ΔHA<10ms
AVNRT
• 比较RVA刺激时与近间隔刺激时VA的差值
（仅限与后间隔旁道）
ΔHA<10ms ΔHA＞10ms
AVRT AVNRT
可能发现与慢径消融成功消融相关的 “特征性”电位
Jvackman描述的Asp：尖锐，高频 Haissaguerre描述的慢电位：低频低幅 形态介于以上两种形态之间的低幅
多挫折的心房电图
消融终点
（1）房室结前传跳跃现象消失，且不能诱发 AVNRT(可不用异丙肾)
（2）1:1慢径前传功能消失而跳跃现象未消失，不伴 或仅伴心房回波，但用异丙肾后仍不能诱发AVNRT
射频功率及放电方法
• 建议温控消融 预设温度55-600C 30-45W • 非温控消融按贴靠程度选择15-30W • 放电方法：
时间递增法 能量递增法 固定能量连续放电法 • 消融中应出现交界区心律
投照体位
➢RAO30º KOCH三角充分展开 ➢LAO45º为必要补充
消融方法
• 影象解剖法：从CS口下缘开始，逐点向上 • 电解剖法：靶点图的标准为A/V<0.5~1，尽
AVNRT心内电生理检查
心室刺激
• S1S1: ①只见快径逆传:HA＜150ms,无递减传导, 直至 2:1VA阻滞
②只见慢径逆传:罕见,HA总＞150ms,呈递减传导, 可诱发AVNRT
③快径转慢径逆传:VA跳跃延长≥50ms ④无VA逆传:少见,可静点异丙肾 • S1S2: ① VA递减传导 ②逆向型双径路: VA跳跃延长≥50ms传导顺序改变 ③ VA阻滞
术前准备、术中监护 和术后处理
（一）术前准备
病史，体检，血液化验（肝肾功能、出、凝 血），心脏结构，控制血压，心绞痛，心衰。
分析心电生理资料：心电图（窦性心律和发作 心动过速时）
药物治疗：术前停用所有抗心律失常药至少5 个半衰期。
术前谈话：说明手术过程，成功率、并发症和 复发率等。
（二）术中监护：
房室交界区的解剖
折返的必备条件
• 相关的两条传导径路 • 传导速度差异 • 存在一定的匹配关系
AVNRT心内电生理检查
心房刺激
• S1S1: ①AH递减传导 ②AH跳跃 ③AH长短交替
• S1S2: ① AH跳跃 ②只见慢径前传AH＞200ms,递减,可诱发AVNRT ③只见快径前传AH＜ 200ms,递减,不诱发AVNRT ④快慢径同时传导
排除AT
A-A-V
源自文库
AT
静脉推ATP
心动过速时应用单个早发室性期前刺激，如刺激提前逆向His 30-60ms
并改变心房激动时间而不改变激动顺序或终止心动过速 AVNRT
早发心室刺激对心房激动时间无影响
AT
房室交界区消融
房室结改良术： 慢径消融：下位法与后位法，小A大V， A:V< 0.5-1，常用 快径消融：上位法：大A小V， A:V≥1，P—R延长≤50%，不常 用
AVNRT的鉴别诊断
• 与房室折返性心动过速(AVRT)的鉴别
VA<50 ms排除AVRT His束旁起博技术：最短1:1 起博周长+QRS增宽时
逆传心房激动时间延长且无激动顺序改变
AVNRT
逆传心房激动时间和顺序无改变
His不应期内引入心室期前刺
未激动His前，心房激动提前 临近最早心房激动处刺激心室 如刺激提前心室激动≥30ms而 不改变心房激动时间和顺序
心脏电生理检查
• 存在跳跃现象，且随之发生心动过速 • 程控刺激可诱发和终止 • 前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性
I II V His d CS3,4 p CS2,3 m CS1,2 d RV
分型
• 慢快型AVNRT • 快慢型AVNRT • 慢慢型AVNRT • 左侧慢快型AVNRT
电生理诊断
• 慢快型 占90%, CS之A与V排列几乎成一直 线,偶见AV或VA呈2:1传导,伴束支或者室内 传导阻滞时,AA和HH不变, His A波领 先,AH/HA ≥3, HBE示V前有H,VA≤70ms或 为负值, HV=35-55ms, AH≥200-220ms,平均 270-280ms,跳跃现象
房室结折返性心动过速的 诊断和消融技巧
房室交界区的解剖
• KOCH三角: Tadaro腱、三尖瓣环隔瓣、 CS窦口 • 右侧后延伸:在三尖瓣环与CS之间,发育较左侧后延伸
长,递减特征,为AVNRT功能和解剖的基础 左侧后延伸: 开始于Tadaro腱,沿房间隔下行,终止于
CS近端上方二尖瓣环附近,在部分患者参与AVNRT 的折返 • 快径逆传时,最早激动点在Tadaro腱心房侧His后下区 域,慢径逆传时,最早激动点在房室结下KOCH三角 及三尖瓣环与CS之间
电生理诊断
快慢型 占10%, CS A波领领 先,AH<HA,AV<VA,HBE示A,H,V出现顺序 同窦率且不融合,CS之A与V排列几乎成一直
线, AH<200ms,平均90ms
慢慢型 罕见, CS A波领先, 一次以上的跳 跃,AH>HA,AH≥200-220ms,平均260ms, CS 之A与V排列几乎成一直线
AVNRT的鉴别诊断
• 与房性心动过速(AT)的鉴别
心动过速时室性期前刺激提前His激动60-80ms以上而不改变心房激动
时间
AT
心动过速时引入比心动过速周长短10-60ms的心室刺激，
如1:1室房逆传且心动过速不被刺激终止，心室刺激能拖带心动过
速且室房激动同心动过速时
排除AT
在终止心室刺激后 A-V-A
成功标准
（1）房室结前传跳跃现象消失，且 不能诱发 AVNRT(可不用异丙肾)
保持静脉通道，自动血压和/或血氧饱和度监 测、除颤器、X线影像变化。
（三）术后处理：
穿刺静脉卧床6h，穿刺动脉卧床12h，并用 沙袋压迫6h，注意观察血压、心律和ECG变化 和心包填塞、气胸、血管并发症的发生。
AVNRT的鉴别诊断
• 典型间隔旁道参与的顺向型AVRT与 AVNRT之间
• 间隔慢传导旁道参与的顺向型AVRT与 AVNRT及AT之间
AVRT
AVRT AVNRT
AVNRT的鉴别诊断
• VA<65ms诊断AVRT及AVNRT的阳性预测值均为 95%
• 比较SVT时HA 与心室刺激时HA的差值
ΔHA<10ms
AVNRT
• 比较RVA刺激时与近间隔刺激时VA的差值
（仅限与后间隔旁道）
ΔHA<10ms ΔHA＞10ms
AVRT AVNRT
可能发现与慢径消融成功消融相关的 “特征性”电位
Jvackman描述的Asp：尖锐，高频 Haissaguerre描述的慢电位：低频低幅 形态介于以上两种形态之间的低幅
多挫折的心房电图
消融终点
（1）房室结前传跳跃现象消失，且不能诱发 AVNRT(可不用异丙肾)
（2）1:1慢径前传功能消失而跳跃现象未消失，不伴 或仅伴心房回波，但用异丙肾后仍不能诱发AVNRT
射频功率及放电方法
• 建议温控消融 预设温度55-600C 30-45W • 非温控消融按贴靠程度选择15-30W • 放电方法：
时间递增法 能量递增法 固定能量连续放电法 • 消融中应出现交界区心律
投照体位
➢RAO30º KOCH三角充分展开 ➢LAO45º为必要补充
消融方法
• 影象解剖法：从CS口下缘开始，逐点向上 • 电解剖法：靶点图的标准为A/V<0.5~1，尽
AVNRT心内电生理检查
心室刺激
• S1S1: ①只见快径逆传:HA＜150ms,无递减传导, 直至 2:1VA阻滞
②只见慢径逆传:罕见,HA总＞150ms,呈递减传导, 可诱发AVNRT
③快径转慢径逆传:VA跳跃延长≥50ms ④无VA逆传:少见,可静点异丙肾 • S1S2: ① VA递减传导 ②逆向型双径路: VA跳跃延长≥50ms传导顺序改变 ③ VA阻滞
术前准备、术中监护 和术后处理
（一）术前准备
病史，体检，血液化验（肝肾功能、出、凝 血），心脏结构，控制血压，心绞痛，心衰。
分析心电生理资料：心电图（窦性心律和发作 心动过速时）
药物治疗：术前停用所有抗心律失常药至少5 个半衰期。
术前谈话：说明手术过程，成功率、并发症和 复发率等。
（二）术中监护：
房室交界区的解剖
折返的必备条件
• 相关的两条传导径路 • 传导速度差异 • 存在一定的匹配关系
AVNRT心内电生理检查
心房刺激
• S1S1: ①AH递减传导 ②AH跳跃 ③AH长短交替
• S1S2: ① AH跳跃 ②只见慢径前传AH＞200ms,递减,可诱发AVNRT ③只见快径前传AH＜ 200ms,递减,不诱发AVNRT ④快慢径同时传导
排除AT
A-A-V
源自文库
AT
静脉推ATP
心动过速时应用单个早发室性期前刺激，如刺激提前逆向His 30-60ms
并改变心房激动时间而不改变激动顺序或终止心动过速 AVNRT
早发心室刺激对心房激动时间无影响
AT
房室交界区消融
房室结改良术： 慢径消融：下位法与后位法，小A大V， A:V< 0.5-1，常用 快径消融：上位法：大A小V， A:V≥1，P—R延长≤50%，不常 用
AVNRT的鉴别诊断
• 与房室折返性心动过速(AVRT)的鉴别
VA<50 ms排除AVRT His束旁起博技术：最短1:1 起博周长+QRS增宽时
逆传心房激动时间延长且无激动顺序改变
AVNRT
逆传心房激动时间和顺序无改变
His不应期内引入心室期前刺
未激动His前，心房激动提前 临近最早心房激动处刺激心室 如刺激提前心室激动≥30ms而 不改变心房激动时间和顺序
心脏电生理检查
• 存在跳跃现象，且随之发生心动过速 • 程控刺激可诱发和终止 • 前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性
I II V His d CS3,4 p CS2,3 m CS1,2 d RV
分型
• 慢快型AVNRT • 快慢型AVNRT • 慢慢型AVNRT • 左侧慢快型AVNRT
电生理诊断
• 慢快型 占90%, CS之A与V排列几乎成一直 线,偶见AV或VA呈2:1传导,伴束支或者室内 传导阻滞时,AA和HH不变, His A波领 先,AH/HA ≥3, HBE示V前有H,VA≤70ms或 为负值, HV=35-55ms, AH≥200-220ms,平均 270-280ms,跳跃现象
房室结折返性心动过速的 诊断和消融技巧
房室交界区的解剖
• KOCH三角: Tadaro腱、三尖瓣环隔瓣、 CS窦口 • 右侧后延伸:在三尖瓣环与CS之间,发育较左侧后延伸
长,递减特征,为AVNRT功能和解剖的基础 左侧后延伸: 开始于Tadaro腱,沿房间隔下行,终止于
CS近端上方二尖瓣环附近,在部分患者参与AVNRT 的折返 • 快径逆传时,最早激动点在Tadaro腱心房侧His后下区 域,慢径逆传时,最早激动点在房室结下KOCH三角 及三尖瓣环与CS之间
电生理诊断
快慢型 占10%, CS A波领领 先,AH<HA,AV<VA,HBE示A,H,V出现顺序 同窦率且不融合,CS之A与V排列几乎成一直
线, AH<200ms,平均90ms
慢慢型 罕见, CS A波领先, 一次以上的跳 跃,AH>HA,AH≥200-220ms,平均260ms, CS 之A与V排列几乎成一直线
AVNRT的鉴别诊断
• 与房性心动过速(AT)的鉴别
心动过速时室性期前刺激提前His激动60-80ms以上而不改变心房激动
时间
AT
心动过速时引入比心动过速周长短10-60ms的心室刺激，
如1:1室房逆传且心动过速不被刺激终止，心室刺激能拖带心动过
速且室房激动同心动过速时
排除AT
在终止心室刺激后 A-V-A