冠心病合并房颤患者的抗凝治疗

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冠心病合并房颤抗凝抗栓策略

冠心病合并房颤抗凝抗栓策略冠心病合并房颤是一种常见的心血管疾病，是指冠心病和房颤同时存在于同一个患者身上。

冠心病是冠状动脉供血不足导致心脏缺氧、心肌损伤的病变，而房颤是心脏电活动紊乱引起的心房收缩无序的心律失常。

冠心病合并房颤对患者的健康造成了明显的威胁，抗凝抗栓策略是对其进行治疗的重要措施之一抗凝治疗是冠心病合并房颤患者管理的基石。

房颤患者由于房间壁运动不协调，形成了血流淤滞，容易形成血栓，而冠心病患者由于动脉粥样硬化形成的斑块易破裂，也容易形成血栓。

因此，冠心病合并房颤患者的抗凝治疗是非常关键的。

根据2024年欧洲心脏病学会的指南，房颤患者的抗凝治疗应该采用CHADS2-VASc评分系统进行评估。

该评分系统考虑了年龄、性别、高血压、糖尿病、心力衰竭等因素，以评估患者发生缺血性卒中的风险。

根据评分结果，可以决定是否需要进行抗凝治疗。

对于CHADS2-VASc评分大于等于2分的患者，应该进行抗凝治疗。

抗凝药物主要分为两类：维生素K拮抗剂和非维生素K拮抗剂。

维生素K拮抗剂包括华法林和非那西丁，需要定期监测INR值以调整剂量。

而非维生素K拮抗剂包括达比加群、阿哌沙班、利伐沙班等，不需要定期检测凝血功能，使用方便。

抗栓治疗是冠心病合并房颤患者管理的另一个重要方面。

抗栓治疗主要通过使用抗血小板药物来预防冠脉血栓形成和心肌梗死的发生。

常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、氯吡格雷+阿司匹林等。

应根据每个患者的具体情况确定是否需要抗栓治疗，以及选择合适的抗血小板药物。

其中，氯吡格雷+阿司匹林联合治疗在一定情况下可以起到更好的预防血栓形成的效果，但也增加了出血风险。

除了抗凝抗栓治疗，对于冠心病合并房颤患者还需要进行其他的治疗措施。

冠心病的治疗包括药物治疗、介入治疗和冠脉旁路移植术等。

药物治疗主要包括β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物等，用于缓解心绞痛症状，控制心率和改善心功能。

介入治疗主要指的是经皮冠状动脉介入术（PCI），通过经皮穿刺将支架放置在狭窄的冠脉血管内，扩张血管，恢复血液流动。

冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》(2020)要点

冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》(2020)要点冠心病和心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，因此两种疾病常常同时存在。

冠心病患者合并房颤的比例为6%～21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%～30%。

为了减少心肌缺血事件，冠心病患者需要进行抗血小板治疗，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需要口服抗凝药物（OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件。

当冠心病和房颤同时存在时，联合应用抗血小板和抗凝治疗可以有效减少缺血和血栓栓塞事件，但也会增加出血风险。

因此，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。

一、血栓栓塞/卒中风险血栓栓塞事件是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是房颤栓塞最常见的表现类型。

房颤患者的血栓栓塞风险是连续且不断变化的，应定期进行评估。

目前推荐对所有非瓣膜性房颤（NVAF）患者采用CHA2DS2VASc评分进行血栓栓塞风险评估。

对于冠心病合并NVAF患者，推荐如下抗凝治疗方案：（1）CHA2DS2VASc评分≥2分（男性）/3分（女性）的患者应进行长期抗凝治疗；（2）对于依从性较好、CHA2DS2VASc评分为1分（男）/2分（女）的患者也建议进行抗凝治疗；（3）CHA2DS2VASc评分为分（男）/1分（女）的患者应避免抗凝治疗，预防血栓栓塞。

阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同，抗凝治疗的方法均取决于患者的危险分层。

瓣膜性房颤具有明确的抗凝适应证，无需再进行血栓栓塞风险评估。

二、缺血/血栓形成风险心脏缺血事件最强的预测因素是近1年内发生过缺血事件。

既往有急性冠状动脉综合征（ACS）病史的患者缺血事件风险远远高于稳定性冠心病患者，且对于支架置入的患者同样适用。

高龄、糖尿病、慢性肾脏病、弥漫性冠状动脉病变、左心室射血分数低、支架选择不合理等均是缺血事件的重要危险因素。

可以采用SYNTAX、SYNTA II或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。

三、出血风险出血风险与抗栓药物及抗栓治疗强度有关。

冠心病合并房颤的抗栓策略

冠心病合并房颤的抗栓策略正文：冠心病合并房颤的抗栓策略1. 引言冠心病合并房颤是一种常见的心血管疾病，其特点为心律失常和血液凝固功能异常。

为了有效预防血栓形成和降低心脑血管事件风险，对于此类患者需制定合适的抗栓策略。

2. 诊断2.1 冠心病的诊断根据患者病史、心电图、心肌酶谱、心脏超声等检查，结合冠状动脉造影结果（若有必要），明确诊断冠心病。

2.2 房颤的诊断根据患者的症状、心电图和心脏超声检查等手段，明确诊断房颤。

3. 分级、评估与风险评估3.1 分级（根据CHADS2-VASc评分）根据患者的年龄、性别、高血压、糖尿病、心力衰竭等因素进行评分，确定患者的房颤相关卒中风险等级。

3.2 左心房结构与功能评估通过心脏超声、心电图和心肌电图等手段对患者的左心房结构和功能进行评估。

3.3 出血风险评估应用HAS-BLED评分系统对患者的出血风险进行评估。

4. 抗栓治疗策略4.1 抗凝治疗根据患者的风险评估结果，选择合适的抗凝治疗方案，如口服抗凝药物（如华法林）或新口服抗凝药物（如阿哌沙班）。

4.2 抗血小板治疗对于一些中风风险低的患者，可根据具体情况决定是否使用抗血小板药物，如阿司匹林等。

4.3 心肌保护治疗在抗凝、抗血小板治疗的基础上，应给予患者心肌保护治疗，如β受体阻滞剂、ACEI/ARB等药物。

4.4 射频消融手术根据具体病情，对房颤的患者，可以考虑射频消融手术进行心律恢复。

5. 附件本文档附带的附件包括：冠心病合并房颤的诊断标准、抗凝治疗方案、抗血小板治疗方案、心肌保护治疗方案等。

6. 法律名词及注释6.1 CHADS2-VASc评分：用于房颤患者卒中风险评估的评分工具，包括年龄，性别，高血压，糖尿病，心力衰竭等因素。

6.2 HAS-BLED评分系统：用于评估抗凝治疗中出血风险的评分系统，包括高血压，异常肝功能，中风病史等因素。

7. 结束语本文详细介绍了冠心病合并房颤的抗栓策略，包括诊断、风险评估以及抗栓治疗等方面的内容。

冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案

冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案作者：李志涛来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第01期【摘要】冠心病合并心房颤动患者具有病情的复杂性、多变性，加之又有中风以及出血的危险，而且治疗方案也多种多样，冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗也较为复杂，因此，如何根据患者的具体情况选择一种或多重抗凝方案就显得十分的关键。

本文意在对各种抗凝治疗方案进行分析。

【关键词】冠心病；心房颤动；抗凝治疗冠心病合并心房颤动是一种致死率和致残率非常高的一种疾病，两种疾病间互相导致病情的加重，使得死亡的风险更加大。

经过临床证明，一般冠心病是依靠抗血小板的药物来减少心血管事件，而心房颤动患者则要依靠抗凝药物来降低脑卒中发生［1］。

而冠心病合并心房颤动抗凝的难点则是这两种药物无法被完全的替代，而两种药物联用则又增加了出血的风险。

如何在降低出血风险的同时又取得最大的疗效是冠心病合并心房颤动抗凝治疗方案的关键。

1比较稳定的冠心病患者的抗凝治疗如果是应用药物保守治疗的冠心病患者，且病情比较稳定，当房颤的血栓栓塞的风险达到高危级别时，建议单独使用维生素K拮抗剂INR2.0-3.0治疗；当房颤的血栓栓塞的风险达到中、高危风险，但是又不适合维生素K拮抗剂治疗时，可以考虑阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d，这样就可以比单用阿司匹林大大减低了出血的风险［2］。

如果是行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），且病情比较稳定，当房颤的血栓栓塞的风险达到高危级别时，应尽量地选用金属裸支架（BMS），术后应用维生素K拮抗剂INR2.0-3.0+阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d三种药物联合治疗一个月，为了防止消化道出血，可以加用质子泵抑制剂治疗，一个月之后长期应用维生素K拮抗剂治疗。

或者应用维生素K拮抗剂INR2.0-3.0+阿司匹林75-100mg/d或者维生素K拮抗剂+氯吡格雷75mg/d两种药物联合治疗一年，之后长期应用维生素K拮抗剂治疗。

ACS合并房颤患者的抗凝治疗策略

ACS合并房颤患者的抗凝治疗策略【摘要】急性冠脉综合征（ACS）患者合并心房颤动显著增加死亡风险，由于发病机理不同ACS合并房颤患者往往需要口服抗凝药联合一种或两种抗血小板药物来抑制这两种不同类型的血栓，而同时进行抗凝和抗血小板大大增加出血的可能性。

本文总结目前临床常用抗凝治疗策略，及基于PIONEER AF-PCI、RE-DUAL PCI两项临床研究结果对今后抗凝治疗的选择作出讨论。

【关键词】ACS 房颤；抗凝治疗；有效性；安全性一、ACS合并房颤患者特点冠心病是临床上最常见的心血管疾病[1]，房颤是最常见的心律失常疾病。

随着人口老龄化程度的加重，冠心病合并房颤患者逐年增多。

冠心病与房颤存在紧密相关性，2000年Rathore等[2]指出急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为22.1%。

同时，房颤会对冠心病患者的预后产生不良影响，2008年，Lopes等[3]合并分析了10项ACS临床研究，结果显示，房颤显著增加心肌梗死患者短期死亡风险。

二、循证医学依据ACS合并房颤患者往往需要口服抗凝药联合一种或两种抗血小板药物来抑制这两种不同类型的血栓，然而同时进行抗凝和抗血小板大大增加出血的可能性。

1.2003年ACTIVE-W[4]观察双联抗血小板治疗和单用华法林抗凝治疗在预防患者血管事件方面的差异。

该试验表明，与双联治疗相比，华法林的使用能将房颤患者脑卒中或其他全身血栓栓塞事件减少42％，显著优于双联抗血小板治疗。

2.WOEST研究[3]结果表明，在长期抗凝且行PCI治疗的患者中，与阿司匹林+氯吡格雷+华法林（三联抗栓）相比，氯吡格雷+华法林（双联抗栓）可在不增加血栓事件的基础上显著降低出血事件发生率。

以上结果表明，我们需要权衡三联抗栓治疗的时间，尽早调整至双联抗栓治疗。

三、指南对ACS合并房颤患者抗凝的推荐2016年欧洲房颤管理指南对于房颤合并ACS/PCI抗凝治疗提出了的流程图。

总体看，三联治疗的时间尽量短，出血评分（HASBLED）≥3分，三联抗栓1个月，其余为6月，随后华法林联合单药抗血小板治疗至术后1年，1年后改为华法林单药；不建议抗凝与新型P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛合用，除非合并支架血栓。

房颤合并冠心病的抗凝选择 PPT【48页】

有效性终点
安全性终点
是否需要双联或三联治疗？WOEST试验
*
*
*
中等规模、开放性WOEST研究（N=573）对三联治疗（VKA+氯吡格雷+ASA）与双联治疗（VKA+氯吡格雷）的安全性终点进行了比较在WOEST研究中， 69%的患者有房颤，包括置入人工瓣膜的患者
23% CV死亡
13.7%
30.6%
中国老年冠心病患者并发房颤的比例
N=831
N=219
阵发性房颤(12.2%，N=128)
持续性房颤(4.2%，N=44)
永久性房颤(4.5%，N=47)
房颤与冠心病互为风险因素
房颤
冠心病
风险因素
最常见的心律失常常并发冠心病
最常见的血栓性疾病房颤潜在风险因素
David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 1076–1084Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.
房颤合并冠心病患者的抗凝选择
目录
房颤与冠心病的关系房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究NOAC在冠脉领域的探索
既往多项研究证实：房颤患者并发冠心病比例高
Stefan Kralev. et al. PLoS ONE 6(9): e24964.Zhang H. et al. Intern Med J. 2014 Aug;44(8):742-8
氯吡格雷75mg/d
2016ESC房颤指南推荐
推荐
类别
等级
稳定性冠心病合并有卒中风险的AF患者，择期支架植入术后推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件

高风险冠心病合并房颤抗凝与双联抗栓治疗的疗效对比

高风险冠心病合并房颤抗凝与双联抗栓治疗的疗效对比目的分析高风险冠心病合并房颤抗凝与双联抗栓治疗的疗效。

方法选取2012年2月～2015年3月我院收治的高风险冠心病合并房颤患者102例作为研究对象，随机分成观察组和对照组，各51例。

其中观察组患者采用华法林钠抗凝治疗；对照组患者则给予氢氯吡格雷联合阿司匹林抗栓治疗。

对两组患者的疗效进行比较分析。

结果与对照组患者相比，观察组质子泵抑制剂使用率（PPI）、终点事件发生率明显较低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的出血事件对比，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者的HAS-BLED评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论在对高风险冠心病合并房颤患者治疗时，采用抗凝疗效优于抗栓治疗，能够改善患者病情，值得临床推广使用。

标签：高风险冠心病合并房颤；华法林钠抗凝；氢氯吡格雷；阿司匹林；抗栓冠心病是指患者冠状动脉粥样硬化，使患者管腔狭窄或阻塞，最终导致心肌缺血以及缺氧[1]。

由于此类患者长期处于心肌缺血状态，将对心房造成严重影响，并且会向心房逐渐扩大，使心房内结构产生变化。

相关资料报道称在所有的房颤患者中，合并冠心病患者约占1/3[2]。

临床中在对此类患者进行治疗时，抗凝面对两大难点，即降低栓塞风险和降低出血[3]。

本次研究将分析高风险冠心病合并房颤抗凝与双联抗栓治疗的疗效，现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选取2012年2月～2015年3月我院收治的高风险冠心病合并房颤患者102例作为研究对象，随机分成观察组和对照组，各51例。

其中对照组男29例，女22例；年龄35～70岁，平均年龄（56.3±10.2）岁；观察组男27例，女24例；年龄38～76岁，平均年龄（58.3±11.4）岁。

排除标注：（1）严重出血、血小板减少、对抗血小板或抗凝药物有禁忌症患者；（2）由于其他疾病导致患者长时间服用非甾体类消炎药以及抗凝药物患者；（3）实施人工瓣膜置换术患者；（4）心内膜炎患者；（5）患有严重肝肾疾病患者；所有患者均经过栓塞风险评分法（CHADS2）进行评估，分数为3～6分；出血风险评估法（HAS-BLED）评分均在2分以上。

【专家共识】冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识

冠心病合并心房颤动患者抗栓管理【中国专家共识】摘要冠心病与心房颤动（房颤）合并存在临床并不少见。

冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。

冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。

针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。

近年来，欧美等国家和地区相继发布了急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗合并房颤患者的抗栓治疗专家共识并及时更新，而我国尚缺乏相应的抗栓治疗指南或共识。

该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。

冠心病与心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。

冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%［1］，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%［2, 3, 4］。

冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件［5］。

冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险［6］。

冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。

近年来，欧洲［7, 8, 9］及北美［6, 10, 11］相继发布了急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）和/或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）合并房颤患者抗栓治疗的专家共识，并均已陆续更新至第3版。

我国虽已发表了一系列冠心病或房颤相关指南或共识，但尚缺乏针对冠心病合并房颤患者抗栓治疗的指南或共识。

冠心病合并房颤患者的抗凝治疗

2005年7月2日著名演员古月因突发心肌梗塞去世，享年68岁
脑卒中的危害
房颤的流行病学
欧美国家的AF患病率：一般人群中的AF患病率为0.4%-1.0% 男性比女性更高＜60岁人群AF患病率较低；＞80岁人群AF患病率则显著增加（8%）非瓣膜病AF的缺血性脑卒中年发生率平均为 5%，是无AF者的2-7倍，如果算上一过性脑缺血发作和无症状脑卒中，则脑卒中年发生率为 7%。
2006年ACC/AHA与ESC联合公布的新版房颤治疗指南
将AF的抗栓治疗放在了更重要的位置强调除孤立性AF和有禁忌证外其余所有AF患者均应进行抗栓治疗以预防
血栓栓塞
新指南推荐的脑卒中危险分层
低危因素：女性、年龄65-74岁、冠心病、甲亢任一项
中危因素：年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损（LVEF≤35%或左心室短轴缩短率＜25%）、糖尿病中任一项
不良反应
轻微出血发生率6.87% 严重出血发生率1.5%
高于阿司匹林组
研究结果
综合血栓栓塞和出血事件联合终点华法林优于阿司匹林
多因素分析显示INR＞3.0是发生出血的最强预测因素
结论：对于中国房颤患者标准强度的华法林 (INR2.0-3.0)抗凝预防血栓栓塞优于阿司匹林（150-160mg/d）
冠心病合并1项中危卒中危险因素可使用阿司匹林或华法林
ACC/AHA2007年STEMI治疗指南
如果需要三联抗栓治疗抗凝强度建议： INR建议维持在2.0-2.5之间使用小剂量阿司匹林（75-81mg/d）常规剂量的氯吡格雷（75mg/d）
2006年ACC/AHA与ESC联合公布的新版房颤治疗指南
2006年ACC/AHA与ESC联合公布的新版房颤治疗指南

冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案的选择PPT课件

Scors 1 1 2 1 2 1 1 1 9
血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc
Risk category
One ‘major’ risk factor or >2 ‘clinically relevant non-major’ risk factors One ‘clinically relevant non-major’ risk factor
血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc
Risk factors Congestive heart failure/LV dysfunction Hypertension Age >75 Diabetes mellitus Stroke/TIA/thrombo-embolism Vascular diseasea Age 65–74 Sex category (i.e. female sex) Maximum score
低危者，无需VKA治疗，择期PCI依支架术常规抗凝方案
VKA抗凝任何阶段均需密切监测INR及出血倾向
药物保守治疗
急性冠脉综合征
三联 3-6个月出血风险低者进一步延长时间加用PPI 后VKA+阿司匹林/波立维至12个月后VKA终生
急性冠脉综合征
服用抗凝剂量华法林的NSTEMI拟行PCI者
服用口服抗凝药物的房颤患者假设需要CABG，建议术前普通肝素及低分子肝素桥连治疗。
术前停用抗凝药物最正确时机目前研究较少，建议CABG 前听华法林至少7天，氯吡格雷5天，阿司匹林依血栓及出血风险而定。
紧急CABG 新鲜冰冻血浆及维生素
冠心病伴心衰
冠心病心肌梗死、LVEF<40%的房颤患者属卒中高危人群，口服VKA单药长期抗凝。

高风险冠心病合并房颤用抗凝和双联抗栓治疗的疗效及安全性观察

／ＭｉｙＬＵｒｎＹＢｉｇＨＮＧＢｒｎＮｎｕＩｉｇＵｉｎＺＥｏｅｊ
ＴｅＳｃｎｓｉｌｆｕｈｕＣｔｕｉｎＰｏｉｃ，ｕｈｕ３００，ｈｎｈｅｏｄＨｏｐｔｚｏｉｉＦｊｒｖｎｅＦｚｏ５０７ＣｉａａｏＦｙｎａ
ｔａｂｌａｉｎｗｅｅｒｎｏｙｄｖｄｄｉｔｎｉｏｇｌｔｏｈｒｐｒｕｎｎｉｒｍｂｉｈｒｐｏｐａｔｅａｕａｉｎｉｉｉｒｌｆｒｌｔｒａｄｍｌｉｉｅｎｏａｔａｕａｉｎｔｅａｙｇｏｐａｄａｔｔｏｏｃｔｅａｙｇｕ，ｎｉｏｇｌｔｏｃｈｒｏｔｅａｙｇｏｐｗｅｅｇｖｎｗａｆｒｎｓｄｕｈｒｐｒｕｒｉｅｒａｉｏｉｍ，ａｔｈｏｏｉｈｒｐｒｕｓｄａｐｒｎｙｒｇｎｃｏｉｏｒ１ａｉｎｓｎｉｒｍｂｔｔｅａｙｇｏｐｕｅｓｉｎａｄｈｄｏｅｌｐｄｇｅ．Ｐｔｔｔｃｉｅｗｅｅｆｌｗｅｐｍｏｅｔａｅｒ，ｈｎｉｅｃｓｏｍｂｌｍｎｅｒｈｇｒｏａｅ．Ａｎｈ００ｖｒｉｎｏｒｏｌｏｄｕｒｈｎ４ｙａｓｔｅｉｃｄｎｅｆｅｏｉａｄｈｍｏｒａｅｗｅｅｃｍｐｒｄｓｄｔｅ２１ｅｓｏｆ
２２２第．第期０年月１６１９卷
・药物与临床・
高风险冠心病合并房颤用抗凝和双联抗栓治疗的疗效及安全性观察
林敏瑜刘菁余碧菁郑伯仁

冠心病合并房颤的抗凝治疗策略

Risk factors Congestive heart failure/LV dysfunction Hypertension Age >75 Diabetes mellitus Stroke/TIA/thrombo-embolism Vascular diseasea Age 65–74 Sex category (i.e. female sex) Maximum score
房颤与冠心病关系密切
风险因素
房颤
冠心病
最常见的心律失常常并发冠心病
风险因素
最常见的血栓性疾病房颤潜在风险因素
1. David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 1076–1084 2. Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.
Rathore SS, et al. Circulation. 2000; 101(9): 969-974
STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房颤的比例为7.5%
≥65岁急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为22.1%
冠心病合并房颤的流行病学
GARFIELD AF 研究
孙艺红，胡大一。中华心血管病杂志.2014;42(10):846-50.
房颤与冠心病关系密切
冠心病与房颤常合并存在 ACS合并房颤增加死亡率
GISSI-3研究和GUSTO研究显示，ACS合并房颤增加短期、长期死亡率约20%、34%
ACS时新发房颤提示预后不良
新发房颤多见于大面积心肌梗死、前壁心梗、心衰等，提示预后不良
并发冠心病对于房颤患者预后的影响

2024版冠心病合并房颤患者的抗凝选择

新型口服抗凝药（NOACs）
如达比加群、利伐沙班等，这些药物具有稳定的抗凝效果，无需常规监测凝血指标，且出血风险相对较低。
2024/1/29
11
联合抗凝治疗
2024/1/29
华法林联合抗血小板药物
对于冠心病合并房颤患者，尤其是那些接受PCI治疗的患者，可能需要联合使用华法林和抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等）以同时抑制血小板聚集和凝血因子合成。
收益，并咨询专业医师的意见。
2024/1/29
21
06
冠心病合并房颤患者抗凝治疗的挑战与展望
2024/1/29
22
提高抗凝治疗的依从性和安全性
优化抗凝药物选择
根据患者的具体情况，选择最适合的抗凝药物，如华法林、新型口服抗凝药物等，以提高治疗效
果和安全性。
加强用药监测
定期监测患者的凝血功能和相关指标，及时调整抗凝药物剂量，确保治疗的有效性和安全性。
注意事项
需定期监测凝血功能，调整药物剂量，以确保抗凝效果并降低出血风险。
7
新型口服抗凝药物
作用机制
新型口服抗凝药物包括直接凝血酶抑制剂和直接Xa因子抑制剂，通过抑制凝血酶的活性或Xa因子的活性来发挥抗凝作用。
适应症
注意事项
虽然新型口服抗凝药物使用方便，但仍需注意出血风险，尤其是高龄、肾功能不全等患者。
加强对医生的培训和教育，提高医生对冠心病合并房颤患者的诊疗水平和对抗凝药物的认知，为患者提供更加专业、精准的治疗服务。
2024/1/29
加强医患沟通
建立良好的医患沟通机制，及时了解患者的需求和疑虑，为患者提供个性化的治疗方案和用药指导，提高患者对治疗的信任度和满意度。

2024版冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案选择

择•引言•冠心病合并心房颤动的病理生理机制•抗凝治疗药物的种类与特点•不同抗凝治疗方案的比较与选择目•抗凝治疗过程中的监测与调整•患者教育与自我管理录引言冠心病与心房颤动概述冠心病心房颤动抗凝治疗的重要性预防血栓形成降低死亡率对于冠心病合并心房颤动患者，抗凝治疗可降低心肌梗死、脑卒中等严重心血管事件的发生率，从而降低患者死亡率。

1 2 3个体化治疗提高生活质量降低医疗负担治疗方案选择的目的和意义冠心病合并心房颤动的病理生理机制冠心病病理生理机制冠状动脉粥样硬化01心肌缺血02心肌重构03心房电重构心房结构重构神经体液因素030201心房颤动病理生理机制两者合并时的相互影响冠心病加重心房颤动心房颤动加重冠心病治疗上的相互影响抗凝治疗药物的种类与特点华法林作用机制华法林通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用。

优点华法林抗凝作用强且稳定可靠，价格相对低廉。

缺点治疗窗口窄，个体差异大，需频繁监测凝血功能并调整剂量，且易受食物和药物影响。

作用机制优点缺点新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物起效快，半衰期短，无需频繁监测凝血功能，且食物和药物相互作用少。

效的拮抗剂，一旦出现出血并发症处理相对困难。

药物选择与使用注意事项不同抗凝治疗方案的比较与选择CHADS₂评分与HAS-BLED评分的应用CHADS₂评分HAS-BLED评分不同评分下的抗凝治疗方案选择CHADS₂评分低危患者CHADS₂评分中高危患者HAS-BLED评分高危患者特殊人群的抗凝治疗方案选择老年人老年人房颤患者抗凝治疗应个体化，根据CHADS₂和HAS-BLED评分以及患者的具体情况选择合适的抗凝药物和剂量。

糖尿病患者糖尿病患者房颤患者抗凝治疗时，应注意控制血糖和评估肾功能，选择合适的抗凝药物和剂量。

肾功能不全患者肾功能不全患者房颤患者抗凝治疗时，应减少某些抗凝药物的剂量或避免使用某些抗凝药物，以免加重肾脏负担。

同时，应定期监测肾功能和凝血指标。

房颤合并冠心病的抗凝选择

房颤合并冠心病的抗凝选择摘要：房颤和冠心病是两种常见的循环系统疾病，它们的并存使得患者面临着更高的心血管事件风险。

本文旨在探讨房颤合并冠心病患者的抗凝治疗选择，以期为临床实践提供参考。

关键词：房颤；冠心病；抗凝治疗；抗血小板治疗；抗凝药物1.引言房颤（AtrialFibrillation,AF）是一种常见的心律失常，其特点是心房肌细胞无序放电，导致心房快速而不规则地收缩。

冠心病（CoronaryHeartDisease,CHD）是由于冠状动脉供血不足引起的心肌病变，其主要临床表现为心绞痛和心肌梗死。

房颤合并冠心病患者的心血管事件风险较高，因此，合理选择抗凝药物具有重要意义。

2.房颤合并冠心病的抗凝治疗原则房颤合并冠心病患者的抗凝治疗旨在降低血栓栓塞风险，同时平衡出血风险。

抗凝治疗原则包括评估血栓栓塞风险、选择合适的抗凝药物、监测抗凝效果和调整药物剂量。

3.抗凝药物的选择3.1抗血小板药物抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等，主要用于降低冠心病的血栓风险。

然而，在房颤合并冠心病患者中，抗血小板药物不能有效降低血栓栓塞风险。

因此，对于具有高血栓栓塞风险的房颤合并冠心病患者，应优先选择抗凝药物。

3.2传统抗凝药物传统抗凝药物包括华法林和肝素。

华法林是一种口服抗凝药物，通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成，达到抗凝效果。

肝素是一种注射用抗凝药物，通过增强抗凝血酶活性，迅速达到抗凝效果。

传统抗凝药物在房颤合并冠心病患者中的应用受到一定限制，主要原因是需要定期监测凝血功能，且药物剂量调整复杂。

3.3新型口服抗凝药物4.抗凝治疗的监测与评估在抗凝治疗过程中，应定期评估患者的血栓栓塞风险和出血风险，以调整药物剂量。

常用的评估工具包括CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分。

CHA2DS2-VASc评分用于评估房颤患者的血栓栓塞风险，分数越高，血栓栓塞风险越大。

HAS-BLED评分用于评估出血风险，分数越高，出血风险越大。

冠心病合并房颤患者抗栓治疗、缺血和出血风险评估、特殊情况抗栓治疗、抗栓治疗发生出血处理和疾病要点

冠心病合并房颤患者抗栓治疗、缺血和出血风险评估、特殊情况抗栓治疗、抗栓治疗发生出血处理和疾病要点在临床实践中，房颤合并冠心病比例非常高，当两者合并存在时，患者的血栓风险显著增加。

冠心病合并房颤患者抗栓治疗存在双重困难冠心病合并房颤患者的冠脉血栓和心房血栓风险均增加，冠脉血栓以“白色血栓”为主，富含血小板，需要进行抗血小板治疗；心房血栓以红色血栓为主，富含纤维蛋白，需要进行抗凝治疗。

冠心病合并房颤患者应同时进行抗凝治疗和抗血小板治疗。

缺血和出血风险评估为提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。

1.缺血/血栓形成风险：可采用SYNTAX、SYNTAX Ⅱ或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估；2.血栓栓塞/卒中风险：对于冠心病合并非瓣膜性房颤（NVAF）的患者，推荐根据CHA2DS2-VASc评分指导抗凝治疗，阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同；3.出血风险：推荐采用HAS-BLED评分来进行冠心病合并房颤患者出血风险的评估。

稳定性冠心病合并房顾患者抗栓治疗根据CHA2DS2-VASc评分，对于具有抗凝指征的稳定性冠心病合并房颤患者，推荐应用卒中预防剂量的OAC单药治疗；’对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75-100 mg/d（或氯吡格雷75 mg/d）；对于适合NOAC的患者，推荐NOAC优于VKA。

特殊情况抗栓治疗1、不同肾功能患者症状不同肾功能状态ACS和/或PCI合并房颤患者NOAC使用剂量推2、华法林与NOAC转换华法林与NOA抗栓治疗期间发生出血处理1. 轻微出血给予支持治疗；口服华法林者可推迟给药时间或暂停给药，直至INR降至<2. 0；NOAC的半衰期较短，停药12-24h后凝血功能即可改善。

2.中度出血需补液、输血治疗；口服华法林者可维生素K1（1-10mg）静脉注射；NOAC最近一次服药时间在2-4h内，口服活性炭和/或洗胃可减少药物吸收；达比加群酯可通过血液透析清除，其他NOAC不适合透析清除。

2021冠心病行合并心房颤动患者PCI后抗凝及抗血小板药物选择(全文)

2021冠心病行合并心房颤动患者PCI后抗凝及抗血小板药物选择（全文）心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一，其发病率随着患者年龄的增长而持续升高。

房颤合并冠心病在临床上十分常见，Garfield研究中国亚组研究基线数据显示我国房颤伴冠心病的患者比例高达32.4％[1]。

研究显示约5－15％的房颤患者需要接受PCI治疗[2]，急性冠状动脉综合征（ACS）患者中，新发房颤的比例为2.3－37％[3]，同时，ACS 新发房颤患者发生再次心梗、恶性心律失常和心力衰竭等心血管不良事件明显增多[4]，因此，房颤合并ACS或冠心病患者PCI后往往需要同时采用抗凝和抗血小板治疗，寻找疗效更佳、出血风险更小的口服抗凝策略已经成为优化房颤合并冠心病患者治疗策略的重点和难点。

一、房颤合并冠心病抗凝治疗的临床证据（一）双联抗栓与三联抗栓治疗2012年公布的WOEST研究是第一项评价进行冠状动脉支架术且服用口服抗凝剂（OAC）患者的最佳抗血小板治疗的随机临床试验，比较了长期OAC患者行PCI后采取双联抗栓（华法林联合氯吡格雷）和三联抗栓（华法林联合氯吡格雷和阿司匹林）治疗的有效性和安全性。

该研究在2008－2011年在荷兰和比利时15个中心入选573例患者，其中69％口服OAC预防血栓栓塞，研究旨在探讨患者在进行口服抗凝治疗的基础上进行经皮冠状动脉介入术（PCI）后，氯吡格雷单药治疗组在出血方面是否优于阿司匹林＋氯吡格雷组，同时不升高血栓事件危险。

试验为随机化设计，将患者以1:1随机分入双药治疗组（OAC+氯吡格雷75mg/d）和三药治疗组（OAC+氯吡格雷75mg/d+阿司匹林80mg/d），植入金属裸支架（BMS）的患者（35％）药物至少持续1个月，植入药物洗脱支架（DES）的患者（65％）需治疗1年。

计划随访1年。

结果表明，二联组出血率为19.4％，明显低于三联组44.4％（HR=0.36，P＜0.0001）；根据出血学术研究联合会（BARC）的标准，与三联组相比，二联组中大出血事件明显降低（6.5％与12.7％，P＜0.011），输血率降低（3.9％与9.5％，P＜0.011）。

冠心病合并房颤患者的抗凝选择

3保患者的安全性。
华法林的优缺点及使用注意事项
优点
• 长期使用证实的疗效 • 监测指标稳定可控 • 可逆转 • 经济实惠
缺点
• 剂量调整复杂 • 容易与食物、药物相
互作用 • 需要定期检测国际标
准化比值（INR） • 有出血风险
使用注意事项
• 定期监测INR值 • 避免与其他药物相互作用 • 危险情况下，可紧急
使用维生素K拮抗剂 • 临时停药前务必咨询医生
新型口服抗凝药物的选择和使用
药物名称阿哌沙班达比加群利伐沙班索他洛尔
优点无需常规监测使用方便规律活动患者适用最大限度降低出血风险
缺点较高费用没有备选逆转剂长效性需要注意不能用于重度肾功能不全患者
冠心病合并房颤患者的抗凝选择
冠心病与房颤的关系
冠心病与房颤是两种常见的心血管疾病，二者之间存在一定关联。了解两种疾病的相互影响有助于指导抗凝治疗方案的选择。
抗凝治疗的基本原则
1 减少血栓风险
抗凝治疗的核心目标是减少血栓形成的风险，降低患者的心血管事件发生率。
2 个体化治疗
针对每位患者的病情和危险因素制定个体化的抗凝治疗方案是非常重要的。
抗凝治疗的安全性评估
低出血风险
根据患者的年龄、性别、肝肾功能等因素评估出血风险，选择最适合的抗凝药物。
心血管事件发生率
了解患者的心血管病史、危险因素等，评估治疗的效果和潜在的不良事件发生风险。
合理化应用
根据患者的病情、意愿、资源等因素，制定个性化的安全合理的抗凝治疗方案。
抗凝治疗的合理化应用
1
患者教育
向患者普及抗凝治疗的必要性、注意
个体化管理
2