消化内科的病例分析ppt课件

时,内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管 有效压迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早 在出血后24～48h内进行。要有足够的术前准 备和完善的抢救措施,备好止血药物和器械,不 可盲目进行内镜检查。如心率>120次/min ,收 缩压<90mmHg 或较基础收缩压降低程度大于 30mmHg、血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循 环衰竭,待血红蛋白上升至70g/L 后再行检查。
肝史”10余年，未正规治疗，否认其它疾
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病史
个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天 10支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史， 否认有血吸虫疫水接触史。
婚育史：无殊。 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥
死于“肝硬化”，否认家族中有传染病史 及遗传性疾病史。
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病史
有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史， 否认有毒物长期接触史。
还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否 认近期有消瘦乏力等情况。
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专科体格检查
神清，精神软，P85次/分,BP93/39mmHg， 皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌蜘蛛痣未见， 全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及 肠型，未见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛， 无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触 及包块，Murphy(-),肝肾区无叩击痛，移动 性浊音阳性，肠鸣音12次/分。
最有可能的诊断
乙肝后肝硬化（失代偿期） 门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水
失血性休克
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有关肝硬化
肝硬化（liver cirrhosis）是一种常见的慢性肝 病，可由一种或多种原因引起肝脏损害。具体表 现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织 增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错 进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改 建，导致肝硬化。该病早期无明显症状，后期则 出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍， 直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。
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下一步治疗方法
三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静脉,使血 液不流向破裂的食管静脉,而达到止血目的。 压迫12h 后口服20～30 mL 石蜡油( 豆油 或香油) ,30min 后,将食管囊(自然)放气、 松解牵引( 胃囊不要放气) 观察,定时抽吸胃 管有无血液,如有出血继续牵引;观察24h 如 无再出血,口服20～30 mL 石蜡油30min 后,抽吸食管囊和胃
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下一步治疗方法
囊于负压状态后再拔管,放置时间不宜超过 3天。此法操作简易,可达到暂时止血的效 果,但局部偶可发生压迫性坏死。一般情况， 可只打胃囊200-400ml，若仍有出血，可 打开食道囊，约100-150ml，但大部分患 者在食道囊注气后会有明显胸闷等情况。
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下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同
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肝硬化的病因
肝炎后肝硬化
酒精性肝硬化：每天饮含酒精80g的酒即 可引起血清谷丙转氨酶升高，若持续大量 饮酒达15年以上，75%可发生肝硬化。 寄生虫性肝硬化：血吸虫或肝吸虫等。
4.中毒性肝硬化：包括读毒物与药物，如： 四氯化碳 ，氨甲喋呤等。
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肝硬化的病因
胆汁性肝硬化 循环障碍(淤血)性肝硬化: 由于各种心脏
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病史特点
患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类 似疾病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳
性。 辅助检查：暂缺。
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关于诊断
初步诊断：上消化道出血 失血性休克 1.消化性溃疡？ 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，
食道胃底静脉曲张破裂出血？ 3.胃癌？ 4.急性胃黏膜病变？
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补充辅助检查
血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L， PLT:44*109/L
凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液 肝功能：
ALT： 85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
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进一步的辅助检查
1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完 成，可在内镜下给予治疗。
2.监测血常规及凝血指标的变化。 3.必要时血氨检查。 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及
输血四项。
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病情进展
患者入院后在上述治疗下，又呕鲜红色血 约2000mL,伴有神志淡漠，血压下降，血 压降至至70/32mmHg，请问下一步治疗 措施？
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病史
瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本 院急诊，在急诊期间，患者又呕血2次，为 鲜红色，共约1000mL,伴有明显心慌口干， 小便减少，急诊给予凝血酶静注，思他宁 收缩血管，洛赛克针减少胃酸分泌及支持 治疗，为进一步明确诊断，急诊以“上消 化道出血”收住入院。
既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙
消化内科的病例分析
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考核内容
①总结患者病史特点（5分）
②给出临床诊断及其依据（5分）
③给出鉴别诊断及其依据（10分）
④需要做那些进一步检查（5分）
⑤给出治疗原则、措施及其依据（5分）
⑥分析涵盖解剖、病理、病生等的发病机制（10 分）
⑦给出治疗过程中的医患沟通内容（5分）
⑧给出该患者的出院指导（5分）
病引起的慢性充血性心力衰竭、缩窄性心 包炎等。 营养不良性肝硬化 隐源性肝硬化
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肝硬化的症状
早期肝硬化在临床上无任何特异性的症状体 征 ，肝硬化晚期症状可有，1.食欲下降。2. 门静脉高压，表现为食道静脉曲张，脾大和腹 水，尤以食道静脉曲张最危险。由于曲张静脉 的血管壁薄，很易破裂导致消化道大出血。3. 出血倾向及贫血。4.内分泌失调。
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病史
一般情况：患者男性，务农，江西人，
主诉：呕血伴解柏油样便1天
现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心， 呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物， 混有少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样 糊状便1次，量约300-400g,当时无腹胀腹 痛，无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳 痰，无皮肤瘀点
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鉴别诊断
1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发 作及周期性发作的特点，多与进食有关， 可通过内镜加以鉴别。
2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀， 反复黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。
3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒， 进食不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤， 可通过胃镜进一步证实。
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