颅脑创伤患者液体管理

颅脑创伤（traumatic brain injury，TBI）是导致人类死亡的重要原因。因其高致死率和致残率，给个人、家庭和社会都带来了沉重的负担。及时进行颅内血肿清除、手术减压是重要的治疗手段。由于TBI患者的特殊病理生理学改变，围术期液体管理方案可对患者的预后产生重要影响。

TBI患者往往存在不同程度的低血容量。然而创伤应激引起交感神经活性亢进，全身血管收缩，可掩盖其血容量不足。尽管TBI患者手术前多表现为高血压，但是开颅打开颅骨及硬脑膜后患者颅内压（intracranial pressur，ICP）迅速降低，常出现血压突然急剧下降。另外围术期镇静药、镇痛药、吸人性麻醉药的使用，可引起血管扩张，导致患者血压进一步降低。研究证明低血压（SBP<90mm Hg）是严重TBI患者预后不良的危险因素。TBI救治指南指出TBI患者应避免SBP<90mm Hg，维持灌注压在50-70mm Hg。因此围术期应积极进行合理的液体复苏，补充血容量，维持循环稳定，保证脑及全身组织灌注及氧供，避免肾脏等重要器官缺血损伤。

Starling

公式描述了水在毛细血管与组织间流动的特征，即毛细血管静水压、组织渗透压和组织间隙静水压（因非水肿组织常为负值）促使液体由毛细血管流向组织间隙，而血浆渗透压促使液体回流人血管。外周组织的毛细血管壁可以阻挡血浆蛋

白、人工胶体等大分子物质，但是电解质等晶体物质可以自由通过。因此外周组织中，血浆胶体渗透压决定水在血管内外的转移，低血容量患者大量输注等渗晶体液进行容量复苏，可稀释血浆蛋白，引起外周组织水肿。然而脑组织毛细血管内皮细胞之间存在紧密连接，正常脑组织中，紧密连接不仅可以阻挡血浆蛋白，还可以阻止离子和小分子物质在血管与脑组织间的移动。血脑屏障完整的情况下，血浆克分子渗透浓度是水在血管和脑组织间流动方向的决定因素。因此理论上患者血脑屏障完整时，无论输注等渗晶体液还是等渗胶

体液，均不会增加脑水肿的发生风险；而使用低渗溶液进行容量复苏可引起脑水含量增加，ICP升高；反之静脉输注高渗溶液，增加血浆渗透压，降低脑组织含水量，进而降低ICP。

然而TBI患者脑组织损伤，血脑屏障破坏，同时脑血管自动调节机制受损，围术期麻醉医师应选择合适种类的容量治疗液体，加强监护，制定合理的液体复苏策略，恢复循环血量保证全身组织灌注的同时，避免加重患者脑组织水肿及颅内高压。

胶体液和晶体液

胶体液中的大分子物质所产生的渗透压对维持血容量有很大作用，液体治疗时胶体液的血浆浓度半衰期远长于晶体液，容量复苏能力强。目前临床上可供选择的胶体液很多，如白

蛋白、HES、明胶等等。

白蛋白是维持正常人体血浆胶体渗透压最主要的物质，同时还参与物质转运、抗氧化、促进组织修复等重要生理过程。动物试验结果表明，使用白蛋白液体复苏可以提高内毒素血症鼠的心肌收缩力，增加心肌氧合，改善微循环功能

‘5]理论上可以作为TBI患者围术期容量治疗的理想液体。然而具有里程碑意义的SAFE研究比较了使用4%白蛋白与生理盐水进行液体复苏对ICU患者预后的影响，在对460例TBI

患者的亚组分析中发现，严重TBI患者液体复苏治疗，白蛋白组患者2年的死亡率明显高于生理盐水组。该研究引发了很多学者对其结果的分析和讨论。随后SAFE试验的研究者分析了TBI患者ICP监测数据，结果发现白蛋白组与生理盐水组患者第一周内的ICP改变与死亡率呈线性关系，因此使用白蛋白进行容量治疗后患者死亡率增高可能是由于其升高了患者的ICP。

Van等对SAFE试验分析时表示，目前对血浆克分子渗透浓度的两种单位——容积渗克分子浓度(mOsm/L)和重量渗克分子浓度(mOsm／kg H2O)的使用存在混淆。前者是指1L溶液中粒子在体外可产生的所有潜在渗透浓度，为计算出的理论值；而后者是使用凝固点或蒸汽压变化测量得出的实际测量值（表1

）。溶液中的离子物质由于阴阳离子间存在的相互作用，不

能完全解离，如NaCl在溶液中75%解离成离子，25%以分子形式存在，因此测量出的重量渗克分子浓度低于计算的容积渗克分子浓度。正常人的血浆渗透压为280-300mOsm/kg

，4%白蛋白的渗透压是266mOsm/kg，属于低渗液体，生理盐水为285mOsm/kg，血浆总渗透压降低4-5mOsm/kg就可以对水分子移动产生重大影响，因此他推断使用低渗的

4%白蛋白进行容量复苏，加重了患者脑水肿，导致死亡率增加。当然也有学者对SAFE研究的结果提出疑义，Ginsberg 认为SAFE研究中4%白蛋白组患者死亡率高可能不是单纯由于白蛋白引起的，他指出总输液量、液体正平衡均可能影响患者预后。

白蛋白为血液制品，费用贵、资源有限，存在引起患者过敏反应、感染传染性疾病等风险，而且其用于TBI患者容量治疗的安全性尚有争议。2011年更新的Cochrane系统评价分析表明，目前没有临床证据表明低血容量患者使用白蛋白进行液体复苏可提高患者的预后。

因此除非存在其他的适应征，一般情况下白蛋白不应作为TBI 患者围术期液体治疗的主要选择。

人工胶体研究表明6%羟乙基淀粉130/0,4、琥珀酰明胶等人工胶体恢复及稳定循环的能力优于晶体液，同时有利于维持脑氧供需平衡，减轻炎症反应。尽管如此，TBI患者围术期使用人工胶体进行容量复苏前，必须考虑到其可能产生的不

良影响，如过敏反应、肾损伤、影响凝血功能等。Bayer

等进行的一项前瞻性研究，比较了使用4%明胶、HES130/0.4及晶体液进行液体复苏对脓毒症患者肾功能的影响，结果显示明胶组和HES组患者急性肾功能衰竭的发生率明显高于晶体组。

Myburgh等进行的大型CHEST研究共纳入了7000

名ICU患者，分别使用6%HES及生理盐水对患者进行容量治疗，最终HES组中接受肾脏替代治疗患者的比例明显多于生理盐水组，该研究中两组患者90d死亡率差异无统计学意义。2013年更新的Cochrane系统评价共纳入78个随机对照试验，分析结果表明，与晶体液相比，使用胶体进行液体治疗不降低患者死亡率，反而使用HES会增加患者的死亡风险。

晶体液

目前临床上围术期容量治疗使用最多的是晶体液，其具有使用方便、成本较低，不易引起患者过敏反应等优点。同时如前所述，很多大型研究以及系统评价已经证实，重症患者使用等渗晶体液进行容量复苏不会增加死亡率，甚至可以改善患者预后。但是TBI患者在晶体液种类的选择、使用方法等很多方面仍需要注意。

相比于胶体液，晶体液易转移进入组织间隙，扩容效果维持时间短，达到同样复苏目标所需液体量大。而围术期大量输