急性胃肠炎病历

医院

住院病案

内科: 床住院号: 姓名: 性别: 女病案号:

年龄:５２岁婚况: 已婚

职业:农民出生地: ＸX

民族:汉国籍: 中国

家庭住址或单位: 邮编:4０2２60

入院时间:/8/30 1Am病史采集时间:/8/301Ａm

病史陈述者:患者可靠程度:可靠发病季节:处暑后

问诊:

主诉:腹痛,解黄色稀水样大便3０+分钟。

现病史:患者于入院前30＋分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛,解黄色稀水样大便,伴恶心、呕吐,粪便内有少量未消化食物,便后疼痛有所缓解,疼痛无阵发性加剧,无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血,无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、嗳气,无里急后重、肛门灼热、口渴、烦躁、神昏谵语。患者未作任何治疗,上述症状无缓解。患者为得到诊治,故来我院,门诊以“急性胃肠炎”收入我科。自患病以来,精神食欲差,未进食,睡眠差,小便正常,解黄色稀水样大便６次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次,量约１20ｇ/次。

既往史:既往体健,否认肝炎、结核等传染病史,无外伤、手术史,无输血史,无职业病史。头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大病史提供。

过敏史:否认药物、食物、金属等过敏。

其她情况:生于本地,小学文化,农民,未到过疫区,未接触过疫水,不吸烟、饮酒。无其它不良嗜好、23岁结婚,育一女一子,爱人及儿女均体健,月经史14岁岁,家族中无传染病及遗传病史。

体格检查

T３6、5ｏｃP86次/分R26次/分BP 12８/８０

mｍHg

发育正常,营养中等,步入病房,自动体位,急性病容,痛苦貌,神志清楚,查体合作,对答切题。舌淡红,

苔厚腻,脉滑。全身皮肤温度、湿度正常,弹性可,全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑、全身

浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形,无包块,无压痛,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆居中,直径约０.3ｃm,对光反射灵敏、双耳听力正常,外耳道无溢液,乳突无压痛。鼻外观无畸形,无鼻阻

鼻扇,鼻腔通畅,无分泌物,副鼻窦区无压痛,口唇红润,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,肋间隙无增宽及变窄,双肺呼吸动度一致,胸式呼吸为主,无胸膜摩擦音及皮下捻发感,语颤无增强及减弱,叩诊呈清音,肺下界与肝浊音界正常,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音、心前区无隆起,心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处,未扪及震颤,心率8６次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征、腹平,

未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波,全腹软,中上腹、脐周压痛,无反跳痛,肝脾未扪及,肝肾区无叩痛,移

动性浊音阴性。肠鸣音１0—14次／分。脊柱四肢未见畸形,四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。

生理反射存在,病理征未引出、

辅助检查:随机血糖:7、３ｍmｏl／L;血分析示:WＢC13。6×1０9/L,ＲBC:3.9５×1０１2/L,Ｈb:117g/L ,HCT:345L/Ｌ;ＰLT:323×１09/L,L:20、8%,Ｍ:4、9％,G:74.３%;大便常规+隐血示:黄

色水样便,镜检WＢＣ０一2/HP,未找到虫卵,隐血:阳性;电解质:K＋3、41mmoｌ/L,CL—112mmol／L。

入院诊断:

中医诊断:泄泻

食滞肠胃

西医诊断:急性胃肠炎

首次病程记录

年8月３0日10Ａm

,女,５2岁,农民,因“腹痛,解黄色稀水样大便30＋分钟。"于年8月30日１Ａm入院。病史特点如下:

1、老年女性,起病急,病程短,有进食不洁饮食史;

２、于入院前３０+分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛,解黄色稀水样大便,

伴恶心、呕吐,粪便内有少量未消化食物,便后疼痛有所缓解,疼痛无阵发性加剧,无肩背部疼痛、无

转移,无粘液脓血,无其它不适。患者为得到诊治,故来我院,门诊以“急性胃肠炎”收入我科。自患

病以来,精神食欲差,未进食,睡眠差,小便正常,解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃

内容物２次,量约120g/次。

3、查体:Ｔ36。5o c,P8６次／分,R２5次/分,ＢＰ120/８0mmHg,舌红,苔腻,脉滑。心肺未见异常、

腹平,全腹软,中上腹、脐周压痛,无反跳痛,肠鸣音10-１４次/分。生理反射存在,病理征未引出、４、辅助检查:随机血糖:7、3mｍol／L;血分析示:WBC１3、6×109/L,RBＣ:３、９5×1０12/L, Hb:11７g/Ｌ,HCＴ:3４5L/L;PLT:３23×109／L,L:2０.８%,M:4。9％,Ｇ:７4.3％;大便常规+隐

血示:黄色水样便,镜检ＷBC0一２／ＨP,未找到虫卵,隐血:阳性;电解质:K＋３。4１mmol/L,CL-112m

ｍol/L。

综上所述,入院诊断:

中医诊断:泄泻—食滞肠胃

诊断依据:因进食不洁饮食而出现腹痛,恶心、呕吐,不思饮食,大便稀溏,精神差。舌红,苔腻,脉滑。

辩证分析:患者饮食不节,宿食内停,阻滞肠胃,传导失常,故腹痛;宿食不化,则浊气上逆,胃失与降,故恶心呕吐,本病波及于脾,脾之运化功能失职,故见不思饮食,精神差。舌苔、脉象为食滞肠胃之征、鉴别诊断:痢疾:二者均表现为大便次数增多,粪质稀薄,且病变部位均在肠间,但泄泻以排便次数增多,粪便稀溏,甚至泄出如水样为主症。痢疾以腹痛,里急后重,便下赤白粘液为主症。泄泻亦可有腹痛,但多与肠鸣腹胀同时出现,其痛便后即减;而痢疾之腹痛就是与里急后重同时出现,其痛便后不减、二者不难分辨、

西医诊断:急性胃肠炎诊断依据:①老年女性,病程短,起病急,有进食不洁饮食史。②有中上腹、脐周持续性绞痛,解黄色稀水样大便,伴恶心、呕吐,粪便内有少量未消化食物,便后疼痛有所缓解得临床表现、③查体:中上腹、脐周压痛,无反跳痛,肠鸣音１0—1４次/分。

诊疗计划: