依托咪酯与丙泊酚混合液在无痛胃镜中运用

讨论
不同的胃镜操作者对患者刺激深度不一致，所需的麻醉深度不一致； 不同的麻醉医师推注速度有所差别，对麻醉深度的评估亦不一致
单一 的操作
单一的 操作者
单一的 麻醉医师
最大限度减少人为因素对此次试验的影响
对循环系统的影响
ED95
心排出量 心脏指数
心搏指数 左室每搏做功指数 全身血管阻力 外周压力感受器
收缩压, mean (SD), mmHg
0.0868
舒张压, mean (SD), mmHg
基础心率, mean (SD), beats/min 基础SpO2, mean (SD),% Mallampati class, n(%) 1 2 3 ASA, n(%) 1 2 3
77.44(9.12)
79.18(11.22) 97.79(1.09)
对呼吸系统的影响
依托咪酯
循环系统
丙泊酚
影响较小，收缩压略下降，心 抑制心肌收缩力，抑制外周感受 率稍增快 器，扩展外周血管
呼吸系统
影响较小，可引起短暂的呼吸 明显的呼吸抑制作用，呼吸暂停
抑制 发生率25%-30% 有较强的抑制作用
中枢神经系统 有较强的抑制作用 内分泌系统
对肾上腺皮质功能有短暂一过 无影响 性抑制
2 0 0 24 11 0 14 2 0
4 1 0
0.141
33 12 2
0.133
16 7 1
结果
Table 4. 患者、胃镜操作者、麻醉医师满意度对比
患者不满意 EP组/P组 :恶心呕吐(18/16 ) , 注射痛(18/21). 胃镜操作者不满意 P 组 : 呼吸抑制导致胃镜暂停(18). EP group : 不自主体动, 恶心呕吐 呛咳 (6). 麻醉医师不满意 P group : 低血压 (33), 注射痛(22), 呼吸 抑制(26), 恶心呕吐(16). EP group: 恶心呕吐(19), 注射痛(20).
/cn/
ChiCTR-TRC-14005016
方法学
437 例候选患者 因酗酒、拒绝参加试验、OSAHS等排除37例
400例患者随机分组
丙泊酚组(n=200) 芬太尼0.5 ug/kg 2min后: 1% 丙泊酚 1 mg/kg 续以 10-20 mg 丙泊酚分次静注以达到 目标镇静深度 EP 混合液组 (n=200）
马爱玲等[3] 证实依托咪酯、丙泊酚混合液在室温下至少6小时内可以 保持物理及化学特征的稳定性，可以安全的应用于临床
[3]. Chin Hosp Pharm J 2013; 21:1822-4
方法学
临床 试验
预实验 计算样本量 临床镇静
注册
招募
自2014.08~2014.09 400例患者 ASA I-Ⅲ级 18-60岁 46-78 kg
结论
Table 2. 两组患者用药量及时间对比
P group 镇静药物用药总量 丙泊酚 (mg/kg) 依托咪酯 (mg/kg) 起效时间(min) 总操作时间(min) 恢复时间(min) 出室时间(min) 出胃镜室时的VAS 评分 1.2(0.061) ／ 1.05(0.17) 3.12(1.07) 6.92(2.61) 15.42(4.77) 0.72(0.21) 0.6 (0.038) 0.12(0.076) 1.07(0.19) 3.21(1.22) 7.15(2.75) 15.98(5.01) 0.78(0.46) ／ ／ 0.2679 0.4333 0.3915 0.2530 0.0941 EP group P value
[10]. Proc Natl Acad Sci U S A 2008;105:8784-9; [11]. Anesth Analg 2000;90:963-9; [12]. J Med Assoc Thai 2008;91:383-7
肌颤
眼内压增高 术后肌痛 [14]
胃内压增高[14]
50% 至 80% 的 患者在单纯使用 依托咪酯后发生 肌颤 [13]
Group P
患者满意度 Excellent General Bad 胃镜操作者满意度 Excellent General Bad 麻醉医师满意度 Excellent General Bad 108 30 33 149 32 19 67 42 91
Group EP
P value
0.365
117 35 24 0.018 167 26 7 <0.0001 122 35 43
低血压 心动过缓 (<50 beats/min) 轻度缺氧(SpO2<95%) 重度缺氧(SpO2<90%) 提下颌 球囊辅助呼吸 肌颤 1 grade 2 grade 3 grade 术后恶心 1 grade 2 grade 3 grade 术后呕吐 1 grade 2 grade 3 grade
共识：在健康患者中单 次使用，对肾上腺皮质 功能影响轻微，可在临 床上安全使用[20]
[19]. Anesthesiology 1984; 61:652– 6; [20]. Crit Care Med 2013;41:774-83
结论
在无痛胃镜中使用：安全、有效
EP 混合液
与单纯丙泊酚相比：呼吸及循环影响轻微 在高危无痛胃镜患者中优势更为突出
《米勒麻醉学》（第七版）
对呼吸系统的影响
The incidence of apnea
etomidate 呼吸暂停(%) 3 propofol 63 P ＜0.001
[9]. Eur J Anaesthesiol. 2009 May;26(5):370-6
对呼吸系统的影响
轻度缺氧(SpO2<95及重度缺 氧(SpO2<90%) ，EP组均显著 低于P组
在冠心病及休克患者中使用较为安全
[4]. Crit Care Med 2012;40:2003-4；[5]. Br J Anaesth 2011;107:503-9； [6]. Anesth Analg 2003; 96:1360-8 ；[7].Anesthesiology 2004; 101:647-59
丙泊酚 2-2.5mg/kg诱导 15% 15%
20% 30% 15%-25% 抑制
依托咪酯 0.3mg/kg诱导 无影响 无影响
无影响 无影响 无影响 无影响
《米勒麻醉学》（第七版）
对循环系统的影响
依托咪酯扩张血管效应轻微， 并可增加冠状动脉血流[4,5]
etomidate
在休克患者中的使用也较其它 药物具有显著的优势[6,7]
肌颤
EP 混合液
2.5% 发生率
轻微 颤动
丙泊酚的 抗肌颤作用
[16]
[16]. J Int Med Res 2008; 36:17–22
恶心呕吐
小剂量丙泊酚发挥其强大 的抗恶心呕吐作用 [18]
恶心 呕吐
常见的不良反应
EP 组恶心及呕吐发生率 分别为23.5% 和12%,与 丙泊酚组无差异
发生率高达 40% [17]
球囊辅助通气
托举下颌
胃镜操作效率
注射痛
注射痛
单纯丙泊酚
丙泊酚联合利多卡因 46.5% 20-39%
单纯依托咪酯
12.5%
EP混合液
6.5%
注射痛
高浓度的丙泊酚及依托咪酯均可激活蛋白 A1 离子通道[10],产 生注射痛 丙泊酚释放缓激肽，刺激神经末梢[11]。依托咪酯可减少缓 激肽的释放[12]
结论
年龄, mean (SD) (age range) 女性, n (%) 体重指数, mean (SD),kg/m2 教育程度(years) 吸烟史, n(%) 吸烟者s
既往吸烟者 非吸烟者
Table 1. 两组患者一般情况对比
P group 41.91(14.53) (19-59) 79(39.5%) 20.67(3.15) 11.35(3.47) 87 11 102 134.29(21.72) EP group 41.22(11.82) (21-60) 75(37.5%) 21.14(2.92) 11.96(4.25) 99 9 92 130.75(19.46) P value 0.6027 0.7579 0.1225 0.1167 0.260
芬太尼 0.5 ug/kg 2min 后: EP混合液0.1ml/Kg. 续以 1-2mlEP混合液分次静注以达到 目标镇静深度
收回患者调查问卷171份(n=171) 完成胃镜操作者调查问卷200份(n=200) 完成麻醉医师调查问卷200份(n=200)
收回患者调查问卷176份(n=176) 完成胃镜操作者调查问卷200份(n=200) 完成麻醉医师调查问卷200份(n=200)
依托咪酯丙泊酚混合液 在无痛胃镜中的应用
广州军区武汉总医院麻醉科 周翔Leabharlann 1. 背景2. 方法学
3. 结论 4. 讨论
冲万 气物 以负 为阴 和而 抱 阳 ，
背景
经典镇静剂
单纯 丙泊酚
呼吸抑制
[1]
起效快
循环抑制 [1] 半衰期短 注射痛
[1]
[1]. Cochrane Database Syst Rev 2012; 6: CD007274
血钾增高 脑代谢率增加[14]
干扰心电
监测[15]
[13]. Anesth Analg 2005;101:705-9;
[14]. The journal of anesthesiology 2014; 30 (2):198-200; [15]. Am J Emerg Med 2003;21:556-8
limitation
局限性
单中心 临床研究
缺少呼气末二氧化 碳 [21] , 潮气量及呼 吸频率的监测
药物配比及机制
尚需进一步探讨
[21]. Endoscopy 2014;46:236-442004; 101:1283-90
展望
结论
Table 3. 两组患者不良事件对比
P group 65(32.50%) 33(16.50%) 36(18.00%) 20(10.00%) 32(16.00%) 18(9.00%) EP group 26(13.00%) 17(8.50%) 13(6.50%) 5(2.50%) 11(5.50%) 4(2.00%) P value <0.0001 0.0226 0.0007 0.0031 0.0010 0.0034 0.195
75.92(8.87)
77.47(13.75) 98.02(1.45)
0.0919
0.1738 0.0737 0.486
91 76 33 71 97 32
90 92 18 0.787 69 106 25
BMI, body mass index; ASA, American Society of Anesthesiologists; SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure; HR, heart rate; SpO2, pulse oxygen saturation.
背景
循环稳定
单纯 依托咪酯
肌颤
呼吸抑制小
恶心呕吐
已在人流及肠镜中使用
有趣的是, 丙泊酚可以抑制肌颤、抑制 术后恶心呕吐[2].
[2]. Can J Anaesth 2005;52:333-4
背景
考虑到依托咪酯与异丙酚在药理学上的互补效应，我们推测EP混合液可 以在无痛胃镜中产生更安全、更舒适的镇静效果
[17]. Anaesth Intensive Care 1980; 8: 479 – 83;
患者不满意的主要因素
[18]. Can J Anaesth 2005;52:333-4
对肾上腺皮质功能影响
目前关注的热点: 持续输注对于重度创 伤及脓毒血症患者的 影响，目前结论尚不 明确[19]
安全性?
对循环系统的影响
[8]. Saudi J Anaesth. 2011 Jan-Mar; 5(1): 62–66.
对循环系统的影响
丙泊酚使用总量减少
依托咪酯对循环影响轻微
互为稀释作用，浓度减半，注射速度减半
[8]. Saudi J Anaesth. 2011 Jan-Mar; 5(1): 62–66.