有限空间作业审批表(样表)
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附件一
xxxx公司 有限空间作业审批表(样表)
申请作业部门
施工单位
作业开始时间
月日时
作业项目 作业人员 是否重点有限空间
是□ 否□
作业地点：
现场监护人： （2人）
有限空间名称和编号：
作业结束时间
项目 负责人
月日时
本有限空间作业审批表为2页，请打印在1张纸上，呈反正面，不允许分开打印。以下内容需要现场逐项填写，已涉及或 已完成的打√，未涉及或未进行的打X，气体检测未测出填“0”，不允许有空白。
应急救援措施:
照明要求： 手电筒 □ 36V以下安全电压临时灯 □ 12V电压临时灯 □ 无要求 □ 其它：
现 工具/设备： 手电钻 □ 电锤 □ 锤子 □ 扳手 □
其它：
场 焊接切割用具： 氧气 □ 情
乙炔 □
氩气 □ 电焊机 □
切割机 □
磨光机 □
其它：
况 强制通风设备： 轴流风机 □ 换气扇 □ 鼓风机 □ 移动式空压机 □ 连接通风管道 □ 不必强制通风 □
尘、木粉、煤尘、粮食粉尘等）的有限空间作业；深度超过1.5米以上的地下密闭有限空间作业；污水处理系统的有限空间作 业；涉及两种及以上高风险作业的有限空间作业。 *4.重要节庆、重大活动期间，重点有限空间作业应按照分级负责、属地监管的原则征得安全监管部门同意。
本表一式三份,审批完毕，《有限空间作业审批表》要存放在施工现场后方可作业。作业全部完成、相关人员签字确认后，一 、二联分别由作业实施单位、作业申请部门留存，第三联作业结束后及时交由安全生产部存查，保存期限至少为1年。
作业实施单位 部门安全员：
责任人签字确 认
年月日时
部门负责人：
承包商（施工单位）现场负责人： 年月日时
项目负责人：
年月日时 有
限 作业申请部门
空 负责人和安全 部门安全员：
间 员审核意见
年月
作
日时
业
审 批
安全管理部门 安全生产部管理人员： 审核意见
年月日时
部门负责人： 安全生产部负责人：
年月日时 年月日时 年月日时
标准
检测时间 检测部位1 检测数值 检测部位2 检测数值 检测部位3 检测数值
O₂
19.5-23%
CO
＜25ppm
CO₂
＜5000ppm
NH₃
＜25ppm
H₂S
＜10ppm
沼气（甲烷）
＜0.05%
可燃气体
＜可燃浓度下限 的10%
其它
已按《有限空间作业管理规定》要求进行了作业前、作业现场的确认，相关措施及设施均符合有限空间作 业要求。
以 及
通讯方法：
口头 □
目视 □
Βιβλιοθήκη Baidu
对讲机 □ 手机或其他工具 □
危 个人防护用品： 防毒面具 □ 防护服 □ 呼吸器 □ 防尘面罩 □ 防静电工作服 □
雨衣 □ 耐酸
险 碱雨鞋 □
源 附加信息： 辨
阀门锁 □ 安全警示牌□
警示带 □ “正在维修 禁止合闸”标识牌 □
识
气体浓度监测记录表
检测人：
测试物质
要项核实
是否实施有效通风 □ 是否进行安全培训 □
是否涉及有毒有害介质 □ 是否涉及易燃易爆物质 □ 是否实施挂牌上锁 □ 现场是否配置应急救援物品 □
是否需要进行能源与物料隔离
是 □ 否 □ 隔离措施：
是否涉及其它高风险作业并取得审批 □ 如有请写明审批名称：
应急救援设备： 爬梯 □ 安全绳 □ 安全带 □ 空气呼吸器 □ 消防器材 □ 其它：
分管负责人审 核意见
年月日时
主要负责人意 见
年月日时
*
特 殊
安监部门意见 科(处）长：
时 期
年月日
分管局长：
年月日
作 业
进入人数清 点：
结 作业部门签字确认： 束 （项目负责人）
人
撤离人数清 点：
人
进入工具/设备数清点： 所在部门签字确认：
收回数：
说明： 1.有限空间是指封闭或部分封闭，与外界相对隔离，出入口较为狭窄，作业人员不能长时间在内工作，自然通风不良，易造成 有毒有害、易 燃易爆物质积聚或者氧含量不足的空间。分为密闭半密闭设备、地下有限空间、地上有限空间三类。 2.本单位主要有限空间种类： 3.重点有限空间作业： 涉及到有毒有害介质（NH₃、CO₂、CO、H₂S、酸、碱、高温介质等）的或易燃易爆气体（可燃气）的或可爆燃粉尘（镁铝金属粉
xxxx公司 有限空间作业审批表(样表)
申请作业部门
施工单位
作业开始时间
月日时
作业项目 作业人员 是否重点有限空间
是□ 否□
作业地点：
现场监护人： （2人）
有限空间名称和编号：
作业结束时间
项目 负责人
月日时
本有限空间作业审批表为2页，请打印在1张纸上，呈反正面，不允许分开打印。以下内容需要现场逐项填写，已涉及或 已完成的打√，未涉及或未进行的打X，气体检测未测出填“0”，不允许有空白。
应急救援措施:
照明要求： 手电筒 □ 36V以下安全电压临时灯 □ 12V电压临时灯 □ 无要求 □ 其它：
现 工具/设备： 手电钻 □ 电锤 □ 锤子 □ 扳手 □
其它：
场 焊接切割用具： 氧气 □ 情
乙炔 □
氩气 □ 电焊机 □
切割机 □
磨光机 □
其它：
况 强制通风设备： 轴流风机 □ 换气扇 □ 鼓风机 □ 移动式空压机 □ 连接通风管道 □ 不必强制通风 □
尘、木粉、煤尘、粮食粉尘等）的有限空间作业；深度超过1.5米以上的地下密闭有限空间作业；污水处理系统的有限空间作 业；涉及两种及以上高风险作业的有限空间作业。 *4.重要节庆、重大活动期间，重点有限空间作业应按照分级负责、属地监管的原则征得安全监管部门同意。
本表一式三份,审批完毕，《有限空间作业审批表》要存放在施工现场后方可作业。作业全部完成、相关人员签字确认后，一 、二联分别由作业实施单位、作业申请部门留存，第三联作业结束后及时交由安全生产部存查，保存期限至少为1年。
作业实施单位 部门安全员：
责任人签字确 认
年月日时
部门负责人：
承包商（施工单位）现场负责人： 年月日时
项目负责人：
年月日时 有
限 作业申请部门
空 负责人和安全 部门安全员：
间 员审核意见
年月
作
日时
业
审 批
安全管理部门 安全生产部管理人员： 审核意见
年月日时
部门负责人： 安全生产部负责人：
年月日时 年月日时 年月日时
标准
检测时间 检测部位1 检测数值 检测部位2 检测数值 检测部位3 检测数值
O₂
19.5-23%
CO
＜25ppm
CO₂
＜5000ppm
NH₃
＜25ppm
H₂S
＜10ppm
沼气（甲烷）
＜0.05%
可燃气体
＜可燃浓度下限 的10%
其它
已按《有限空间作业管理规定》要求进行了作业前、作业现场的确认，相关措施及设施均符合有限空间作 业要求。
以 及
通讯方法：
口头 □
目视 □
Βιβλιοθήκη Baidu
对讲机 □ 手机或其他工具 □
危 个人防护用品： 防毒面具 □ 防护服 □ 呼吸器 □ 防尘面罩 □ 防静电工作服 □
雨衣 □ 耐酸
险 碱雨鞋 □
源 附加信息： 辨
阀门锁 □ 安全警示牌□
警示带 □ “正在维修 禁止合闸”标识牌 □
识
气体浓度监测记录表
检测人：
测试物质
要项核实
是否实施有效通风 □ 是否进行安全培训 □
是否涉及有毒有害介质 □ 是否涉及易燃易爆物质 □ 是否实施挂牌上锁 □ 现场是否配置应急救援物品 □
是否需要进行能源与物料隔离
是 □ 否 □ 隔离措施：
是否涉及其它高风险作业并取得审批 □ 如有请写明审批名称：
应急救援设备： 爬梯 □ 安全绳 □ 安全带 □ 空气呼吸器 □ 消防器材 □ 其它：
分管负责人审 核意见
年月日时
主要负责人意 见
年月日时
*
特 殊
安监部门意见 科(处）长：
时 期
年月日
分管局长：
年月日
作 业
进入人数清 点：
结 作业部门签字确认： 束 （项目负责人）
人
撤离人数清 点：
人
进入工具/设备数清点： 所在部门签字确认：
收回数：
说明： 1.有限空间是指封闭或部分封闭，与外界相对隔离，出入口较为狭窄，作业人员不能长时间在内工作，自然通风不良，易造成 有毒有害、易 燃易爆物质积聚或者氧含量不足的空间。分为密闭半密闭设备、地下有限空间、地上有限空间三类。 2.本单位主要有限空间种类： 3.重点有限空间作业： 涉及到有毒有害介质（NH₃、CO₂、CO、H₂S、酸、碱、高温介质等）的或易燃易爆气体（可燃气）的或可爆燃粉尘（镁铝金属粉