机械通气的镇静镇痛与肌松-何伟

镇静

镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗病人的紧 张焦虑及躁动，提高病人对机械通气的耐受能力 理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量－效应 可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小； 代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可 预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等 目前最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚 （Propofol）

人工气道对患者的影响
1、破坏呼吸道的正常防御机制 2、抑制正常的咳嗽反射 3、影响患者的语言交流 4、影响患者的自尊
机械通气（Mechnical Ventilation ）

机械通气是借助人工装置—呼吸机的力 量，通过人工气道，产生或辅助呼吸动 作，达到增强和改善呼吸功能目的的一 种治疗措施或方法。
Baidu Nhomakorabea

语言评分法(Verbal rating scale, VRS)

按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛） 至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同 的疼痛程度，由病人自己选择不同分值 来量化疼痛程度
镇静评估

定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂 量以达到预期目标 理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记 录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗 目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、 Riker镇静躁动评分(SAS)，以及肌肉活动评分 法(MAAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数 （BIS）等客观性镇静评估方法。
药物成瘾与戒断

大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖性 和戒断症状 苯二氮卓类药物的戒断症状表现为：躁动、睡眠障碍、 肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦 虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏 感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作 因此，为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有 计划地逐渐减量
用法与用量
间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg 20-25s 内静脉给入，观察2min，再间断给药至满意的 镇静深度 持续静注：0.03-0.2mg/kg/h 苏醒时间：45-120min 注意事项：用药注意个体化，仔细监测镇静深 度。长时间用药应减少剂量。肝肾功能不全者 可能发生苏醒延迟
ICU常用的镇静/催眠药的用法及评价
药物名称 咪达唑仑 Midazolam 用 法 初始量0.04-0.2 mg iv ,以 后0.04-1.0 mg/h 输注

备 注 半衰期比Diazepam短 水溶性/无刺激性 优秀的顺应性遗忘······ 几乎无蓄积 呼吸循环影响小
异丙酚 Propofol
10-100 µg/kg/min iv
作用时间短 呼吸抑制发生时间、频率较高 高剂量时有心脏抑制（PRIS） 乳剂，污染后细菌易生长

右美托咪啶— 一种新型的镇静镇痛药物
与α2和α1受体的亲和力比率
为1620:1
作用于突触前α2受体，负反
馈调节突触前递质的释放
作用机制
蓝斑核是中枢 神经系统内主 要的去甲肾上 腺素能神经支 配部位，与觉 醒、睡眠及焦 虑有密切关系
在ICU危重病人中，焦虑和疼痛是其所经历的常见 的不愉快的记忆，但许多原因使危重病人远远达不到 有效的镇静和镇痛，从而影响病人的生活质量，甚至 引起不良反应和并发症，影响病人的整体预后。 ICU机械通气的病人实施合适的镇静、镇痛治疗 可使机械通气时间缩短，并发症减少，ICU时间缩短。
焦虑躁动对机体内环境的影响



常用的阿片类镇痛药--舒芬太尼

舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5-10 倍，作用持续时间为芬太尼的两倍 一项与瑞芬太尼的比较研究证实，舒芬 太尼在持续输注过程中随时间剂量减少， 但唤醒时间延长

常用的阿片类镇痛药---瑞芬太尼

瑞芬太尼是新的短效μ受体激动剂，在ICU可用于短时 间镇痛的病人，多采用持续输注 瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅 速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功 能
镇痛

疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治 疗 药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中 枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局 麻药 非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗


阿片类镇痛药

临床中应用的阿片类药物多为相对选择μ 受体激动药 所有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同，但某些作 用，如组织胺释放，用药后峰值效应时间，作用持续 时间等存在较大的差异，所以在临床工作中，应根据 病人特点、药理学特性及副作用考虑选择药物 阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降 和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显


常用的阿片类镇痛药---吗啡

吗啡价格低，药效高、镇痛作用强且有 欣快感，是ICU中最常用的镇痛药，可间 断注药或连续静滴。但可引起组织胺释 放、低血压。有明显的成瘾性。 静脉注射负荷量0.05mg/kg体重,在5-15 分钟以上注入，后以4-6mg/小时维持。

常用的阿片类镇痛药---芬太尼
Propofol （异丙酚）
药效学特点
一种静脉麻醉剂 起效和消除快速, 苏醒快 临床作用：消除焦虑、抗惊厥作用、镇吐 以及降低颅内压、醉酒后躁动效果好
Propofol 的一些问题
低 血 压：心肌收缩力↓，心输出量 ↓，血管张力↓ ，血管扩张 脂肪乳剂：引起多余的热卡摄入 污 疼 费 染：泵入速度慢，易细菌污染 痛：需要中心静脉导管 用：基本相同
人工气道及机械通气的镇静、 镇痛与肌松
浙医二院麻醉科 何伟
人工气道-1
人工气道
建立和维持一个开放的气道（a patent airway）是对危重病人监护的首要和重要的措施。 监测整个操作过程能够保证病人的安全、也能够 确保整个危重病治疗阶段的安全
人工气道
人工气道的建立 1、经喉插管： 经口插管 经鼻插管 2、非经喉插管： 气管切开插管 人工气道的作用 1、联结通气机 2、保持气道通畅 3、防止误吸 4、廓清气道分泌物
6
躁动
5 4 3 2 1
烦躁但能配合 安静、配合 触摸、叫姓名 有反应 仅对恶性刺激 有反应 无反应
客观评价体系
应用指标 食道下段收缩力 EEG BIS 心率、血压变化
BIS


BIS是一种数量化脑电图参数，是一种麻醉深 度监测指标，也可用于同步、定量地测定病人 的镇静和催眠程度 0-100，BIS值越小，镇静程度越大 多数研究表明异丙酚和咪达唑仑镇静程度与 BIS有良好的相关性，但用于监测阿片类镇痛 药的镇静效果较差。值得注意的是在ICU中BIS 不能很好地反映有脑病或神经系统损害病人真 实的神志清醒程度。


为气管插管提供肌松条件 满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要 求 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起 的肌肉强直 消除患者自主呼吸与机械通气的对抗 （ICU）
缺点

无法与病人交流 不能完成神经系统检查 不能评价肌力
肌松药的选择
气道建立：置入喉罩或气管插管 1．选用起效快的肌松药，缩短置入喉罩或气管插管时 间，维护气道通畅、防止返流误吸是麻醉重要的安全 因素


苯二氮卓类药物
药效学特点
镇静或非选择性CNS抑制 镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、 遗忘及肌肉松弛作用 加强阿片类药物镇痛效果 安定、咪达唑仑、劳拉西泮（lorazepan）
Midazolam（咪达唑仑）
短效水制剂，注射部位无疼痛 起效快（2-3min），作用时间短 抗焦虑和顺行性遗忘作用强 对呼吸循环的影响小 重复用药后无蓄积(水溶性） 使用安全方便
肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS)
分值 7 定义 危险躁动 描述 无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在 床上翻来覆去， 攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来 无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终 服从指令 （如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿） 无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服 从指令 无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体 运动 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动 恶性刺激时无运动


肌松药的应用


在ICU中合适的镇静和镇痛常足以控制病 人的烦躁不安，然而在某些情况下还是 需要用肌松药的。不过，近几年来，对 肌松药的不良反应的认识己使其应用更 趋保守。 对于肌松药，一定要在镇静剂和镇痛药 都已失败的时候才可以加用，而且必须 同时与镇静剂和镇痛药一起用。
使用肌松药的目的

应激激素 ACTH 皮质激素 胰高血糖素 肾素 醛固酮 ADH、GH 胰岛素 代谢 糖 蛋白质 氮平衡 脂肪 生理 血压 心率、 心律 呼吸 氧耗增加
焦虑可引起细胞因子释放影响机体免疫功能
镇静镇痛治疗的目的



减轻或消除疼痛及躯体的不适感，减少 伤害性刺激 减少或消除患者的痛苦记忆，改善睡眠 减轻或消除患者的焦虑、躁动和谵妄 降低交感神经系统的过度兴奋，降低应 激反应 减少炎性损伤，调节免疫功能
右美托咪啶
降低蓝斑核去甲肾上腺素能细胞 的活性，发挥镇静、催眠作用
右美托咪啶的临床用法用量

负荷剂量0.4 ～ 1 μg/kg ，静脉泵注10 min
继而以0.2 ～ 0.7 µg·kg-1·h-1的速度维持
滴定至药效
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镇静、疼痛评估

对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇 痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静 治疗的保证 目前已有多种评分系统以便于对镇痛、 镇静病人进行监测，这对正确评价疼痛 和镇静程度，调整药物用量等发挥了重 要作用。

2．起效最快肌松药是琥珀胆碱，但琥珀胆碱其产生去 极化作用带来的明显不良反应大大限制的适应症 3. 在非去极化肌松药中起效最快是罗库溴铵。

肌松药的选择



1、肌松时间较长且患者的肾功能正常， 则一般选用较便宜的长效肌松药，如潘 库溴铵、哌库溴铵和杜库氯铵。 2、对于有显著肝脏或肾脏疾病的病人， 用阿曲库铵或顺式阿曲库铵较安全； 3、如有心血管疾病尤其严重心脏缺血或 肾功能不全，可选用维库溴铵。

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记忆是高层次的皮 层活动
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BIS 测定的 皮层脑 电活动
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•BIS解释
Johansen JW, Sebel PS: Anesthesiology 2000; 93: 1336-1344
• 100-90 清醒、记忆完整 • 85-65 镇静 • • • • • • 40-60 45-35 <40 <30 0 普通麻醉 ”深” 睡眠, 记忆功能丧失 开始脉冲抑制 渐增脉冲抑制 皮层无寂静

具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍， 静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗 啡轻 长时间用药其“时量相关半衰期”可延长达9-16h，蓄 积作用明显 快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影 响通气 静脉注射负荷剂量1-2μg/kg体重 ，有效后以1-2μg/kg 体重/小时维持。


Ramsay评分
分数 1 2 3 4 5 6 状态描述 病人焦虑、躁动不安 病人配合，有定向力、安静 病人对指令有反应 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 嗜睡，无任何反应
镇静激动评分 （sedationagitationscalesSAS） 本法分级更为细致，尤其适于机械通气的患者

疼痛评估



疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加 重及减轻因素和强度，最可靠有效的评 估指标是病人的自我描述 使用各种评分方法来评估疼痛程度和治 疗反应，应该定期进行、完整记录 常用评分方法有：
视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)

用一条100 mm的水平直线，两端分别定 为不痛到最痛。由被测试者在最接近自 己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量 化其疼痛强度 VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢 性疼痛的有效和可靠方法
人工气道-3
人工气道的建立
鼻插管： 病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方 便，插管的管径常受到鼻腔的影响而相对较细，易 引起鼻窦炎等并发症 口插管： 插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易 气管切开： 能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受 ，并可以进食，留置时间可以很长。但是气管切开 需要手术完成，创伤较大，有一定的风险