ICU机械通气患者镇痛镇静治疗的风险管理
机械通气患儿的镇痛镇静治疗-2015(1)
机械通气患儿的镇痛镇静治疗首都医科大学附属北京儿童医院钱素云机械通气患儿多是危重患者，承受吸痰等多种应急打击，使机械通气患儿尽量在舒适无痛的状态下接受治疗是儿科ICU（PICU）医生多年来一直面临的挑战之一。
PICU患儿充分的镇痛镇静十分重要。
1、现已证实，婴儿和儿童对疼痛的反应与成人相似。
但由于小儿对应激刺激的“独特”反应使评估困难，因而控制小儿的镇痛镇静程度较为困难。
与心肺功能支持同等重要，减轻危重患儿的焦虑和痛苦是我们的责任。
2、镇痛镇静起一定的保护作用，合适的镇痛镇静可减少小儿的痛苦躁动，这些躁动可能影响治疗效果（如机械通气），疼痛躁动使人机不合拍是PICU镇静最主要的原因。
3、合适的镇痛镇静可改善预后：大量的研究表明，危重患儿若没有充分的镇痛镇静可使应激反应过度，过度应激反应会使并发症发生率和病死率升高。
一、如何使机械通气患儿无痛舒适尽管部分小儿对镇痛镇静的非药物疗法有一定疗效（如减声少光刺激，轻音乐等），但多数需要药物干预。
有效的药物治疗有两大因素：1、正确选药：做到选药正确是基于治疗窗和对药代动力学的理解。
2、在合适的时间给药：尽量使药物作用的高峰时间与刺激出现时间相一致，熟悉药物的药代动力学特点将有助于获得最佳临床效果。
二、什么是理想的临床效果？应根据临床病情需要和不同药物的药代动力学特点选择正确的药物。
仅需镇静——选择镇静催眠药；对焦虑患儿——选择抗焦虑药；对疼痛患儿——选择麻醉剂。
镇静/镇痛药通过与靶器官上的特异受体结合而发挥其临床作用。
多数药物的作用部位在中枢神经系统。
对任何一种药物而言，其药理学作用由达到脑内的药物浓度以及与受体的结合率而定。
同一类药物当血药浓度相似时临床效果也相似。
是否合理用药最主要的标准是患者对药物的反应，以达到有效血药浓度最为重要。
（一）药物动力学考虑：1、药物起效时间：镇静镇痛剂药主要作用于CNS，起效时间取决于药物进入脑内的时间，脂溶性越高，入脑越快，起效越快。
成人呼吸危重症患者镇痛镇静管理及相关问题专家共识解读PPT课件
汇报人：xxx 2023-2-10
目录
• 引言 • 镇痛镇静药物选择与使用原则 • 镇痛镇静策略制定与实施 • 相关问题处理与预防措施 • 专家共识解读与实践经验分享 • 总结与展望
01 引言
镇痛镇静在危重症患者治疗中重要性
减轻患者痛苦
镇痛镇静治疗可以有效缓解患者的疼 痛和焦虑，提高患者舒适度。
智能化管理
借助人工智能和物联网技术，实现镇 痛镇静药物的智能化管理，提高治疗 效果和安全性。
多学科协作
加强多学科协作，共同制定和执行镇 痛镇静管理方案，提高治疗效果。
个体化治疗
根据患者个体差异，制定个体化的镇 痛镇静治疗方案，提高治疗效果和患 者舒适度。
长期影响研究
加强镇痛镇静药物对成人呼吸危重症 患者长期影响的研究，为临床决策提 供依据。
根据患者的疼痛和焦虑程度，以及器官功能、年龄等因素，制定个体化的镇痛镇静目标。
选择合适的药物和剂量
依据患者的疼痛原因、药物过敏史等情况，选择适当的镇痛镇静药物，并确定合适的剂量 。
药物治疗途径选择和操作规范
01
02
03
口服给药
适用于清醒且能合作的患 者，注意药物的胃肠道吸 收和首过效应。
静脉给药
适用于不能口服或需迅速 达到镇痛镇静效果的患者 ，注意药物的稀释、注射 速度和血管刺激性。
案例二
针对一名多发伤患者，实施多学科协作镇痛镇静管理，有效改善患 者预后，凸显了多学科团队协作的价值。
案例三
对一名长期机械通气患者进行镇痛镇静管理，成功脱机并康复出院 ，体现了镇痛镇静管理在康复过程中的关键作用。
未来研究方向展望
智能化镇痛镇静管理
ICU机械通气病人镇静治疗的观察和护理
ICU机械通气病人镇静治疗的观察和护理【摘要】ICU机械通气病人的镇静治疗在重症监护室中扮演着重要的角色。
通过观察病人的情况，制定合适的护理措施和药物选择，可以有效缓解病人焦虑和不适，同时减少机械通气相关并发症的发生。
镇静治疗也可能带来一些副作用，如低血压、意识模糊等，因此需要监测和评估病人的反应，及时调整治疗方案。
展望未来，随着医疗技术的不断发展，对ICU机械通气病人的镇静治疗将会有更多的选择和改进。
ICU 机械通气病人的镇静治疗不仅重要而且必要，对于提高病人的治疗效果和预后具有积极意义。
【关键词】ICU、机械通气、病人、镇静治疗、观察、护理措施、药物选择、副作用、监测与评估、展望、重要性总结1. 引言1.1 ICU机械通气病人镇静治疗的重要性ICU机械通气病人镇静治疗是重要的，因为它可以帮助病人达到合适的镇静状态，减轻病人焦虑和不适感，提高机械通气的耐受性。
在ICU环境下，病人往往处于重症状态，需要机械通气支持来维持呼吸功能。
机械通气本身可能引起病人的不适和焦虑，甚至导致病人的呼吸同步性受损，增加气道阻力，加重肺损伤等问题。
通过适当的镇静治疗，可以调整病人的神经反射和焦虑水平，保持病人的镇静状态，达到良好的通气效果。
ICU机械通气病人镇静治疗对病人的生命安全和恢复至关重要。
医护人员需要充分了解镇静治疗的重要性，采取有效的措施和监测以确保病人的安全和舒适。
通过本文的研究和探讨，可以更好地认识和应用ICU机械通气病人镇静治疗，为病人的康复提供有力的支持。
1.2 ICU机械通气病人镇静治疗的意义ICU机械通气病人镇静治疗的意义在医学领域中具有重要的意义。
对于需要接受ICU机械通气的病人，镇静治疗可以有效减轻其焦虑和不安情绪，降低其对机械通气的不适感。
镇静治疗可以帮助病人达到合适的镇静状态，减少其运动和焦虑对机械通气造成的不良影响，有利于保证机械通气的顺利进行和病人的康复。
镇静治疗还可以减少病人对机械通气的抗拒和干扰，提高机械通气的效果和安全性。
危重病医学危重患者的镇静与镇痛
联合用药
在某些情况下，可能需要 联合使用镇静和镇痛药物， 以协同作用增强疗效并减 少不良反应。
镇静与镇痛的监测与评估
镇静程度评估
采用适当的评估工具，如 RASS评分、BIS监测等， 对患者的镇静程度进行评 估。
镇痛效果评估
通过观察患者的疼痛反应 和生理指标，评估镇痛效 果是否达到预期。
生命体征监测
03 镇静与镇痛在危重病医学 中的应用
镇静与镇痛的必要性
减轻患者痛苦
通过镇静和镇痛，可以有效地减轻危重患者的疼痛和焦虑，提高其舒 适度。
保护神经系统
在危重病状态下，患者常常处于高度应激状态，导致神经系统受损。 镇静与镇痛有助于降低患者的应激反应，保护神经系统功能。
协助机械通气
对于需要机械通气的危重患者，镇静与镇痛有助于减轻人机对抗，提 高机械通气的效果。
密切监测患者的生命体征， 如心率、血压、呼吸等， 以确保患者的安全。
镇静与镇痛的不良反应及处理
呼吸抑制
镇静和镇痛药物可能导致呼吸抑 制，应密切监测并及时处理。
心血管事件
某些药物可能对心血管系统产生不 良影响，需注意预防和及时处理。
耐药性和成瘾性
长期使用镇痛药物可能导致耐药性 和成瘾性，需合理控制用药时间和 剂量。
06 总结与展望
研究总结
危重病医学危重患者的镇静与镇痛是 当前医学研究的热点和难点，涉及多 个学科领域的交叉。
现有的镇静与镇痛药物和技术手段多 样，需要根据患者的具体情况进行个 体化选择和应用。
镇静与镇痛治疗对于危重患者的生理 和心理具有重要影响，有助于减轻患 者痛苦、稳定生命体征和提高生存质 量。
量。
关注镇静与镇痛治疗对患者生 理和心理的影响，以及如何减 轻副作用和预防并发症的发生
咪达唑仑联合芬太尼在ICU机械通气患者镇静镇痛治疗中的护理观察
咪达唑仑联合芬太尼在ICU机械通气患者镇静镇痛治疗中的护理观察发表时间：2012-09-17T11:24:17.873Z 来源：《医药前沿》2012年第6期供稿作者：黄旭叶[导读] 有研究表明，疼痛和焦虑严重时可出现全身炎症反应综合征，甚至于出现器官功能损害和衰竭，使病情加重甚至死亡[1]。
黄旭叶（浙江大学医学院附属第一医院浙江杭州 310004）I C U机械通气患者由于自身疾病和所处的环境等因素，使心理和生理处于应激状态，常导致血流动力学不稳定，水电解质和酸碱失衡等严重并发症。
有研究表明，疼痛和焦虑严重时可出现全身炎症反应综合征，甚至于出现器官功能损害和衰竭，使病情加重甚至死亡[1]。
有效的镇静镇痛治疗可以改善机械通气患者的舒适性，减少氧耗和应激反应，很好的控制在I CU治疗期间出现的急性神经精神症状，保证有创性诊断及治疗操作顺利完成，避免人机对抗及意外拔管的发生，减少并发症，提高抢救率。
我科ICU116例患者应用咪达唑仑联合芬太尼治疗的镇静镇痛的效果观察及护理体会如下：1.资料与方法1.1基本资料选择浙江大学附属第一医院ICU2011年5月—2011年11月收治116例机械通气患者<包括气管内插管和气管切开患者>，其中女的67例，男的49例。
1.2方法在治疗原发病, 对症治疗，呼吸机辅助通气的同时根据患者病情需要先缓慢静脉注射咪达唑仑0.1m g/k g剂量，后用微量泵静脉持续泵入咪达唑仑0.05～0.15mg/kg/h+芬太尼0.0003～0.002mg/kg/h1.3观察重点 a.给药前后15min及镇静镇痛过程中的心率，平均动脉血压，呼吸频率，经皮血氧饱和度b. 镇静镇痛过程中的不良反应c.镇静镇痛评分的变化<Ramsay评分3～4分，镇痛评分<3>。
1.4镇静效果指标采用Ramsay分级法：1级，患者躁动不安及焦虑;2级，患者安静配合，有定向力;3级，患者入睡对指令配合；4级，患者嗜睡，对叩眉间或大声呼喊反应灵敏；5级，患者嗜睡，对叩眉间或大声呼喊反应迟钝;6级，无反应。
ICU机械通气患者镇静镇痛的护理及观察
镇静 、 镇痛治疗是应用药物消除 患者疼痛 、 不适感及减 轻患 者焦虑 、 躁动 的治疗 。 重症 医学科 （ Ｉ Ｃ Ｕ ） 患者 ， 特别 是机械通气的 患者常需要充分镇静 、 镇 痛。 通过镇静 、 镇痛治疗可以提高患者对
气 管 插 管 和 有 创 性 诊 断 技 术 过 程 的耐 受 ， 有 利 于机 械 通 气 治 疗 ，
射液 ， 以咪 达 唑 仑 ０ ． ０ ５ ～ ０ ． １ ５ ｍ ￣（ ｋ ｇ ・ ｈ ） 和 右美 托 咪 定 ０ ． １ ５ ０ ． ６ ｇ ／
应做好气管插管位置的 固定 ， 避免移位 或脱 出 ， 定 时测量气
管插 管 气 囊 的 压力 ， 气 管 插 管 与 门齿 的距 离 ， 并做好记录。 保 持 气
实施每 日唤 醒计 划 ， 每 日０ ８ ： ０ ０ ～ １ ０ ： ０ ０ 时停止用药 ， 观察患者 意识 状态， 停 药唤醒 时间８ — １ ０ ａ ｒ ｉ ｎ 。 按Ｒ ａ ｍ ｓ ａ ｙ 评 分法 ： ２ － ４ 分（ 镇静有 效） ４ ２ 例； ５ ～ ６ 分（ 镇静过度 ） ７ 例； １ 分（ 镇静无效 ） １ 例（ 该患者 曾多 次治疗 ， 加用丙泊酚 ） 。 无１ 例患者因烦躁 自行拔 除气管插管 ， 效果
镇 痛 治疗 中 的应 用 ｆ ３ ｌ 。 Ｂ Ｉ Ｓ 在Ｉ Ｃ Ｕ 应 用 日益 广 泛 ， 对Ｉ Ｃ Ｕ 患者 镇 静 、 镇
痛的观察也越来越直观 。 Ｂ Ｉ Ｓ 值为１ ０ ０ 代表 清醒状态 ， ０ 代 表完全无
脑 电活 动 状 态 （ 大 脑 皮层 抑 制 ） 。 ～般认为Ｂ Ｉ Ｓ 值为８ ５ １ ０ ０ 为 正 常
２ ． ２ 呼 吸 系统 护 理
例为麻醉延迟苏醒 、 呼吸功能不全 ， １ Ｏ 例为重症肌无力致呼吸衰竭，
icu镇静镇痛管理制度
icu镇静镇痛管理制度1. ICU镇静镇痛管理的重要性ICU镇静镇痛管理的重要性在于有助于减少患者的疼痛感，促进患者的康复，降低并发症的发生率，提高ICU的治疗效果和工作效率。
同时，合理的镇静和镇痛管理也可减少患者的焦虑和不安情绪，有助于改善患者的心理状态，提高患者的生活质量。
2. ICU镇静镇痛管理的原则（1）个体化原则：镇静和镇痛管理应根据患者的病情、病史、生理和心理特征进行个体化制定。
（2）安全有效原则：镇静和镇痛管理应以确保患者的生命安全和治疗效果为首要目标。
（3）合理用药原则：镇静和镇痛药物应根据药物特点和患者的情况选择合适的药物和用量，并定期评估患者的反应。
（4）逐步撤机原则：在患者情况允许的情况下，应逐步撤除镇静和镇痛药物，以减少药物依赖性和临床并发症。
（5）团队管理原则：镇静和镇痛管理应由ICU的多学科团队共同进行，包括医生、护士、药师、麻醉师等。
各职业人员应密切合作，共同制定和执行镇静镇痛方案。
3. ICU镇静镇痛管理的实施（1）评估：ICU患者的疼痛评估和镇静深度监测是镇静和镇痛管理的关键。
护士应根据患者的疼痛指数、呼吸情况、心理状态等多方面信息进行全面评估，及时调整镇静和镇痛药物的用量。
（2）镇静管理：ICU患者常需要进行机械通气、留置导管等治疗措施，因此需要进行镇静管理。
常用的镇静药物包括丙泊酚、芬太尼等。
各种镇静药物应根据患者的情况和需要进行选择。
（3）镇痛管理：ICU患者常出现严重疼痛，对痛觉刺激的反应也常受影响，因此需要进行镇痛管理。
常用的镇痛药物包括吗啡、吗啡类药物等。
镇痛药物应根据患者的疼痛程度和需要进行选择。
（4）并发症预防：ICU患者使用镇静和镇痛药物易引起呼吸抑制、循环功能不良等并发症，因此需要密切监测患者的生命体征，及时处理并发症，减少患者的风险。
4. ICU镇静镇痛管理的质量评估ICU镇静镇痛管理的质量评估是对管理效果的定量和定性评价，有助于发现不足和改进管理方法。
ICU病人镇痛镇静治疗在临床中的应用与评价
二、镇静评定
• 肌肉活动评分法（MAAS）
分值 描述
定义
7 危险躁动
6 非常躁动 5躁 动 4 安静合作 3镇 静
2 非常镇静
1 不能唤醒
拉拽气管内插管，试图拔除多个导管，翻越床 栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎 需保护性束缚并重复语言提示劝阻，咬气管插管 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 安静，容易唤醒，服从指令 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简朴 指令，但又迅即入睡 对躯体刺激有反映，不能交流及服从指令，有自 主运动 对恶性刺激无或仅有轻微反映，不能交流及服从 指令
• 附：
• 镇痛与镇静治疗并不同等，对于同时存 在疼痛因素的病人，应首先施实有效的 镇痛治疗。
• 镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基 础上协助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗 忘的进一步治疗。
镇痛镇静治疗在ICU综合治疗中的 地位
通过镇痛镇静的治疗手段使得重症病人 处在“休眠”状态，减少代谢和氧需氧耗， 以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减 轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功效 的恢复赢得时间发明条件。
仙林
• 作用：用于全麻时的气管插管及手术中 的肌松剂．
• 不良反映：过敏反映及临床可偶发局部 或全身的类组胺反映．
• 注意事项：本品可致呼吸肌肉松弛应于 机械通气，至自主呼吸恢复．
• 对重症肌无力，或肌无力综合症患者应 慎用．
乌拉地尔
• 作用：治疗高血压危象（如血压急骤升高）， 重度和极重度高血压，难治性高血压以及控制 围手术期高血压．
ICU病人镇痛镇静治疗的惯用药与 不良反映
• 苯二氮卓类药品 • 安定类药品 • 丙泊酚注射液 • 力月西注射液 • 曲马多注射液 • 芬太尼注射液
ICU镇痛和镇静的治疗策略和进展
ICU镇痛和镇静的治疗策略和进展ICU病人，特别是机械通气的病人常需要充分镇静、镇痛。
通过镇静、镇痛治疗可以提高病人对气管插管和有创性诊断技术过程的耐受，有利于机械通气，还可以减少血流动力学变化及抗焦虑作用。
ICU内特殊的环境设置和治疗、护理相关操作是引起ICU患者疼痛与不适的常见原因，不利于危重患者的康复。
传统采用镇静镇痛药物来消除病人疼痛、不适感及减轻病人焦虑、躁动的情绪。
近些年来，对于危重患者镇痛、镇静的认识发生了很大的变化，本文综述ICU镇静、镇痛的治疗策略和进展。
1.镇静、镇痛药物的应用理想的镇静药物应具备的条件是：起效快，剂量-效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。
但目前尚无药物能符合以上所有要求。
ICU内现在常用的镇静药物有苯二氮艹卓类：咪达唑仑、安定;丙泊酚；中枢性α-受体激动剂：右美托咪定。
咪达唑仑起效快，半衰期短，清除时间短，经肝肾代谢，对呼吸循环抑制最小，抗焦虑与遗忘作用可预测，性价比高。
丙泊酚苏醒快，起效快，主要用于短期镇静，不用于16岁以下儿童。
安定半衰期长，易蓄积，易致静脉炎，一般用于单次镇静。
右美托咪定有双重作用，清醒镇静，无呼吸抑制，抑制肾上腺皮质合成，用于短期镇静，长期镇静安全性有待探讨。
咪达唑仑镇静更安全，无输注综合征，循环稳定（低血压发生率低、对血压、心率影响小），不增加脂肪负荷，再次插管和死亡率低，而且不留痛苦记忆，顺行性遗忘作用强，遗忘评分高，是相对较理想的镇静药物。
例如在ICU对患者进行心肺复苏时，邻床清醒危重患者体内应激程度将显着升高，并可能导致严重循环生理改变。
单纯给予心理干预措施并不能有效减轻不良反应，而在心理护理基础上，给予小剂量咪达唑仑（0.1mg/kg）是控制患者心理应激、降低患者意外事件发生风险的有效措施。
2002美国指南中说明，咪达唑仑或安定应用于急性躁动病人的快速镇静，需要快速唤醒时，丙泊酚是优先选择的镇静剂。
ICU镇痛镇静指南2024
ICU镇痛镇静指南2024《ICU 镇痛镇静指南 2024》在重症监护病房（ICU）中，患者往往承受着巨大的生理和心理痛苦。
为了减轻这些痛苦，提高患者的舒适度和治疗效果，合理的镇痛镇静治疗至关重要。
以下是 2024 年 ICU 镇痛镇静的指南要点。
首先，我们要明确镇痛镇静的目标。
这不仅仅是让患者安静地躺在病床上，更重要的是在减轻患者痛苦的同时，维持患者的正常生理功能，避免过度镇静带来的不良影响。
比如，要保证患者的呼吸功能不受抑制，循环系统稳定，以及神经系统功能处于相对正常的状态。
评估患者的疼痛和镇静程度是第一步。
这需要医护人员具备敏锐的观察力和准确的评估工具。
常用的疼痛评估方法包括面部表情评分法、数字评分法等。
对于镇静程度的评估，则可以通过 Richmond 躁动镇静评分（RASS）等工具来实现。
通过这些评估，我们能够及时了解患者的状态，调整镇痛镇静方案。
在选择镇痛镇静药物时，要充分考虑患者的病情、年龄、肝肾功能等因素。
例如，对于肝功能不全的患者，应避免使用主要经肝脏代谢的药物；对于肾功能不全的患者，要慎重选择经肾脏排泄的药物。
常用的镇痛药物有阿片类药物，如吗啡、芬太尼等；镇静药物包括苯二氮䓬类，如咪达唑仑，以及非苯二氮䓬类，如右美托咪定等。
用药剂量和给药方式也需要严格把控。
一般来说，初始剂量要根据患者的具体情况谨慎选择，然后根据评估结果进行调整。
给药方式可以是持续静脉输注、间断静脉注射或者皮下注射等。
在调整药物剂量时，要遵循“小剂量开始，逐渐加量”的原则，以避免药物过量导致的不良反应。
在实施镇痛镇静治疗的过程中，密切的监测是必不可少的。
这包括生命体征的监测，如呼吸频率、心率、血压等，以及意识状态、瞳孔大小等神经系统的观察。
同时，要定期复查肝肾功能、血常规等实验室指标，以便及时发现药物可能引起的副作用。
另外，医护人员还要关注患者的心理需求。
ICU 环境封闭，患者容易产生恐惧、焦虑等不良情绪。
因此，除了药物治疗，心理疏导和人文关怀也非常重要。
ICU机械通气患者使用镇静镇痛药物的护理体会
ICU机械通气患者使用镇静镇痛药物的护理体会发表时间：2018-08-27T13:16:40.037Z 来源：《航空军医》2018年12期作者：纪春青苏嫦娥谢国莲刘晓宁[导读] 本文阐述了ICU常用镇静药物异丙酚、咪唑安定和镇痛药物吗啡的药效特点，在ICU机械通气患者中使用的护理体会。
（解放军第二五一医院重症医学科河北张家口 075000）摘要：对于ICU来说机械通气患者使用镇静、镇痛治疗后可以提高对气管插管或气管切开患者有创诊断、治疗手段的耐力，有利于对患者实施机械通气，另外还能够平稳血流动力学及抗焦虑。
本文阐述了ICU常用镇静药物异丙酚、咪唑安定和镇痛药物吗啡的药效特点，在ICU机械通气患者中使用的护理体会。
关键词：镇静镇痛药物；机械通气患者；护理体会ICU是一个密闭而又特殊的治疗环境，病室内各种嘈杂的噪音，仪器的报警音，以及治疗和护理相关的一些操作加上患者疾病带来身体上的疼痛，造成患者舒适度降低，均是引起ICU患者疼痛不适的主要原因，对病情康复非常不利。
机械通气是抢救危重症患者的关键性措施，它主要是通过建立人工气道实现的紧急抢救方式。
尤其针对气管插管或气管切开机械通气的患者常需要进行充分的镇静、镇痛治疗。
所以对于ICU患者来说镇静、镇痛治疗后患者可以提高对气管插管或气管切开患者有创诊断、治疗手段的耐力，有利于对患者实施机械通气，另外还能够平稳血流动力学及抗焦虑［1］。
以往采用深度镇静使患者保持意识丧失状态。
但近十余年来，对于危重患者镇痛、镇静的认识发生了明显的变化。
本文针对镇静镇痛的治疗措施辅助机械通气患者的护理。
1、ICU常用的镇静药物在ICU病房中，麻醉与镇静紧密相联，ICU镇静实施中，麻醉与镇静无明确界限，气管插管使用机械通气的患者。
麻醉的目的是满足气管插管的需要，短时间、大量使用麻醉药可导致患者意识消失。
镇静是为了患者治疗的需要，使用小剂量药物可使患者产生剂量相关性的抗焦虑、镇静、催眠作用。
ICU机械通气患者应用咪哒唑仑镇静的护理
ICU机械通气患者应用咪哒唑仑镇静的护理重症监护室(ICU)的危重病人进行机械通气治疗时，由于多方面原因可能出现烦躁不适，不能耐受人工气道，从而和呼吸机发生对抗甚至意外拔管；同时，焦虑、烦躁等因素造成的应激反应使病人氧耗增加，影响机体的生理功能。
因此，常需给与充分镇静。
我科自2007年以来将咪哒唑仑用于此类病人的镇静，取得良好效果。
现将护理体会报告如下：1 临床资料1.1 一般资料：我科自2007年11月～2009年8月共收治需机械通气，采取咪哒唑仑镇静治疗患者60例，男34例，女26例，年龄35－82岁。
其中气管插管54例，气管切开6例。
1.2 镇静方法：先缓慢静注咪唑安定0.05mg?kg-1，时间约60秒，然后改用微量注射泵持续注射咪唑安定，根据所需不同镇静程度用药量为0.05～0.3mg?kg-1?h-1。
1.3 治疗效果：病人用药前由于各种不良刺激引起呼吸急促在用药后得到缓解，呼吸频率、血氧饱和度明显改善。
循环系统血压波动，心率增快等表现，镇静后随着躁动的减少、缺氧的纠正，血压、心率逐渐改善。
所有病例镇静期间均未出现意外拔管现象。
2 护理要点2.1 生命体征监测：镇静类药物多对心血管及呼吸有抑制作用，应严格观察生命体征，尤其呼吸、血压、血氧饱和度及神志的变化，15～20分钟记录1次，注意有无血压下降，呼吸抑制(注意呼吸的频率、节律、呼吸音)，心动过缓，防止心跳骤停。
2.2 药物速度的调控：严格控制输注速度，尽可能使用最小剂量持续泵入，在患者躁动时先快速给与一个负荷量，然后确定维持量。
每天定时中断镇静治疗，评估病人镇静和焦虑程度，判断并发症和神经系统功能障碍的发生，利用病人清醒的时间及对语言指令的反应来调整药物的用量。
2.3 静脉通路的选择：采用微量泵注射，尽可能单独一路，不可与甘露醇一起输入，以防吸出结晶或短时间内大剂量的镇静药进入体内。
2.4 维护气道通畅：在实施镇静前临床医护人员切记做到排除人工气道、呼吸机管路和呼吸机运行状态隐患、故障。
ICU患者的镇静镇痛
ICU患者的镇静镇痛ICU患者常因各类插管、机械通气、创伤等引起疼痛和焦虑[1]，有些甚至不配合医护人员，放弃治疗，使得护理工作难以进展，影响疾病的预后。
为达到有效治疗及促进患者舒适的目的，镇静镇痛治疗已成为ICU患者治疗的一部分。
因此，需要对患者实施镇静治疗，使其处于“安静睡眠状态”，提高患者对各种刺激和侵入性操作的耐受性，维持血流动力学稳定[2-3]。
但是若镇痛镇静治疗应用不恰当，将会引起许多不良后果，如:镇痛镇静不足，会导致患者出现人机不协调、焦虑、躁动、意外拔管等[ 4]不良反应或事件，而深度镇静与重症患者病死率的增加相关。
概念2016年欧洲危重病医学会前主席Vincent等[5]提出了最新的镇痛镇静概念—ECASH,即早期镇痛促进舒适，最小化镇静和最大的人文关怀。
该概念是在集束化基础上更加注重提前镇痛、最小化镇静[6]，有研究[7] 认为ECASH是PAD 集束化的发展。
镇静镇痛优缺点优点：①ICU危重患者病情严重，需实施机械通气辅助治疗，侵入性操作等，镇静镇痛处理是让患者减轻身体痛苦，提升治疗舒适度，减少对交感神经系统的不良刺激和过度兴奋；②减少或消除患者的焦虑，激动，甚至是谵妄，防止患者的无意识抵抗行为，干预治疗，保护患者的生命安全；③镇静镇痛处理能使患者保持休眠状态，降低患者的代谢率，减少氧气的耗氧量，使机体组织中的耗氧量尽可能地改变以适应受损的氧传递状态，减少各器官的代谢负担，可为患者脏器功能恢复提供条件。
缺点：目前对ICU患者的常规镇静一般为深度镇静，镇静效果虽好，却存在以下问题：包括患者生理性应激反应减少，对呼吸和循环系统具有一定抑制作用，使得心血管疾病患者较易发生心肌缺血，对患者具有一定风险性[10]。
ICU常见镇静镇痛药物镇痛药物：吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼镇静药物：地西泮、咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定镇静药物中右美托咪定做为一种新型镇静药，不仅镇静效果好，不良反应少，还有可能减少苯二氮卓类和丙泊酚的使用剂量，进而改善患者谵妄状态，降低机械通气时间。
最新版ICU镇痛镇静指南
镇静目标明确为轻度镇静， 而之前的指南仅提出需要根据 患者情况设定镇静目标
二、躁动与镇静
镇静与镇痛
Richmond躁动镇静评分
(Richmond Agitation-
既往指南推荐使用所有
Sedation Scale, RASS)和镇静 经过验证的镇静评分量表
躁动评分(Sedation-Agitation
推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强(1) 和弱(2)；支持(+)和反对(-)，0表示无法给出推荐意见。
一、疼痛和镇痛
镇静与镇痛
疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛
苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱 发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段 （显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐 匿因素）等。
概述
镇静与镇痛
（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位
焦虑、烦躁的后果
应激反应增强 高血糖、心 动过速和代谢增加、耗氧量
增加
干扰疾病的诊断、 治疗不配合
增加患者自残发生率 意外拔管
临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理 镇静与镇痛
(2013)
证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低；专家 意见不做为证据采用。
概述
镇静与镇痛
（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位
恐惧
环境因 素
自身严 重疾病 的影响
隐匿性 疼痛
无助
对未来 命运的 忧虑
上述因素使患者感到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺 激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危 及其生命安全。国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约有50％对其 在ICU中的经历保有痛苦的记忆，而70％以上的患者在ICU期间存在着焦虑 与躁动。
危重症患者镇痛镇静
ICU病人镇痛镇静指征
疼痛 因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感
觉 焦虑 躁动 一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征包括躯体
症状（如心慌、出汗）和紧张感 一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随
着挣扎动作的极度焦虑状态
谵妄 因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系 统病变等多种原因引起的一过性的意识混乱状态 睡眠障碍 包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等 20
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镇痛与镇静治疗是ICU病人治疗的重要部分
使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生 的普遍追求和目标......使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基 本的环节。
——《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》 重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中， 必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘 其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接 受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。 ——《ICU病人镇痛镇静治疗指南》
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ICU 病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评 价
疼痛评估 镇静评估 谵妄评估
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疼痛评估
1、语言评分法(Verbal rating scale, VRS)： 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至 10 分（疼痛难 忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分 值来量化疼痛程度 2、数字评分法(Numeric rating scale, NRS)： NRS是一个从0—10的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍， 由病人从上面选一个数字描述疼痛
ICU 病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察 与评价
ICU患者使用镇静剂的观察与护理
(2)减轻或缓解患者疼痛，消除心理恐惧， 改善睡眠，提高患者的舒适程度和安全
(3)保证治疗措施的实施，降低并发症和意 外的发生。
常用镇静、镇痛剂选择
(1)咪达唑仑：一种强效水溶性的苯二氮卓类药 物。起效快，维持时间短，清醒相对较快，具 有明显的镇静、肌松、抗惊厥、抗焦虑作用。 适用于治疗急性烦躁和短期镇静的病 人。
（3 ）循环系统： 镇静治疗对循环功能的影响主 要表现为低血压。 药物注射的速度和剂量是导 致低血压的 重要因素。镇静治疗期间应严密观 察病人的心率、心律、血压、中心静脉压(CVP) ，开始给 药时根据病人镇静效果和血流动力学 变化调整给药速度。
镇静、镇痛药物的护理
4. 控制好剂量及注射时 间： 严格按医嘱给予病 人合适的剂量，结合病 人的实际为病人提供个 性化的镇痛护理。
(2)异丙酚：一种新型的静脉麻醉药。临床应用 剂型为水溶性乳剂。中心静脉单独给药， 起效 快，时效短，苏醒快，无蓄积，用药时注意有 无呼吸抑制。
பைடு நூலகம்
(3)盐酸吗啡：起效迅速， 效果好，可控性强。 易引起低血压。使用大量吗啡可引起组胺释放 ，以下情况不宜使用：①支气管哮喘;②上呼吸 道梗阻;③颅内高压和颅内占位性病变;④严重肝 功能障碍;⑤待产妇;⑥一岁以内幼儿。
(4)哌替啶： 镇静催眠及解除平滑肌痉挛的作用 。
(5)枸橼酸芬太尼：人工合成的强效麻醉性镇痛 药。镇痛作用机制与吗 啡相似，本品作用迅速 ，维持时间短，不释放组胺，对心血管功能影 响小，能抑制气管插管 时的应激反应。
镇静水平的监测及疼痛评估
1 .镇静效果监测 : Ramsay 评分是临床应用最 广泛的镇静评分标准,分为 6 级，分别反映病人 的 3 个清 醒和 3 个睡眠状态。通常认为2 和 3 为理想的镇静水平，其表现 为病人自觉舒适并 且表现合作，对呼吸有反应。如能维持这一镇 静水平，在中止镇静剂治疗 后，镇静时间的延 长和呼吸抑制的可能性就会减少。
机械通气患者镇痛镇静治疗-三稿(1)
肌肉张力
呼吸机顺应性（插管病人）
发音（不插管病人）
描述 放松，自然 绷紧 表情痛苦 无运动 保护动作 不能停歇 放松 紧张、僵硬 非常紧张、僵硬 耐受呼吸机或运动 呛咳但能耐受 人机对抗 正常语调讲话或无声 叹气、抱怨 大哭或啜泣
分值 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
疼痛的治疗-阿片类药物
阿片类镇痛药物的药理学
对于能自主表达的患者应用NRS评分，其目标值为＜4分 对于不能表达、运动功能良好、行为可以观察的患者应用BPS评分或 CPOT评分，其目标值分别为BPS＜5分和CPOT＜3分
阿片类药物为首选
静脉使用阿片类药物
连续输注瑞芬太尼或芬太尼 吗啡 原因：快速起效和消除
每日中断(Daily interruption)
不提倡长期使用肌松剂 长期使用肌松剂患者应每日计划性停止肌松剂使
用，并评估患者继续使用肌松剂的必要性。
谵妄的风险因素
ICU谵妄的危险因素：年龄、痴呆、高血压、急诊手术、 创伤、APACHE Ⅱ评分、机械通气、代谢性酸中毒、谵妄 病史、昏迷、多器官功能衰竭，而右美托咪定应用为谵妄 的保护因素
肌松剂的适应症
便于气管插管 改善人机顺应性 改善氧合 降低氧耗及呼吸功 降低炎性反应
自主呼吸 vs. 控制呼吸
肌松监测仪
TOF
大多数病人的神经肌肉阻滞程度保留 TOF一到两 个肌颤搐反应较为恰当，它能保证不发生过度 阻 滞并允许病人在镇静、镇痛时，对有害刺激有轻 微活动反应：使用最小剂量和最短时间的肌松剂 是最佳选择。
对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等
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镇痛镇静的重要性
ICU重症监护病人常见镇静镇痛药并发症及护理
ICU重症监护病人常见镇静镇痛药并发症及护理摘要：重症监护病人是ICU中最需要紧密监护和综合护理的患者群体之一。
为了确保他们的舒适和稳定，镇静和镇痛药物常被应用于ICU病人。
然而，这些药物的使用也会引发一系列不良并发症，给患者的康复和管理带来一定的挑战。
本文将探讨ICU重症监护病人镇静镇痛药物的常见并发症，并介绍相关的护理措施和研究进展，仅供相关部门参考。
关键词：ICU；镇静镇痛药物；针对性护理引言ICU（Intensive Care Unit）是专门为重症患者提供密切监护和治疗的特殊部门。
在ICU中，患者的生命功能严重受损，常常需要接受镇静与镇痛护理，以减轻不适和促进康复。
通过适当的护理干预，ICU护理人员可以减轻病人的不适，并提供安全、舒适的护理环境。
然而，镇静镇痛药物的使用可能引发一系列并发症，如呼吸抑制、低血压、镇静药物停用综合征等。
研究护理措施来预防和管理这些并发症，是改善ICU病人康复和治疗结果的关键。
1 ICU重症监护病人常见镇静镇痛药并发症1.1呼吸抑制镇静药物如苯二氮䓬类药物和麻醉药物可显著抑制呼吸中枢，导致患者出现呼吸抑制和低氧血症。
而镇痛药物如阿片类药物（吗啡、芬太尼等）对呼吸中枢有抑制作用，过量使用或过快给药可能引发呼吸抑制，增加患者呼吸暂停和窒息的风险。
因此护理人员需要密切监测患者的呼吸频率、呼吸模式和血氧饱和度。
若发现呼吸抑制，应及时通知医生并采取相应措施，如调整药物剂量、给予辅助通气、纠正低氧血症等[1]。
1.2低血压和循环抑制部分镇静药物，如麻醉药和镇静药，可导致患者血压下降和循环抑制。
这可能会对患者的心脏和肾脏功能造成负面影响，增加心脏负荷，甚至引发心脏骤停。
在护理过程中，护理人员需要监测患者的血压和心率，若发现异常应及时采取相应措施，如调整体位、给予液体、停止或减少镇静药物使用等。
1.3代谢紊乱某些镇痛药物可能引发患者恶心和呕吐。
这不仅会影响患者的舒适感，还可能导致脱水、电解质紊乱和误吸等并发症。
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ICU机械通气患者镇痛镇静治疗的风险管理
发表时间：2014-03-20T11:32:04.577Z 来源：《中医学报》2013年8月第23卷供稿作者：兰肇金[导读] 镇静不足或过度：镇静不足会导致焦虑、躁狂，导致血压升高、心动过速、氧耗增加,甚至诱发心肌梗死,造成生命危险。
兰肇金
广西柳州市柳铁中心医院ICU广西柳州545007 【摘要】目的:分析ICU机械通气(mechanical ventilation，MV)患者镇痛镇静治疗中存在的风险及并提出预防护理措施。
方法:回顾性分析57例机械通气患者的镇痛镇静管理相关资料，进行分析、总结。
结果:57例患者使用镇痛镇静药物后0 5h和1h的呼吸、心率、血压、氧饱和度发生明显变化。
5例出现一过性血压下降，3例出现呼吸抑制，1例出现神经系统抑制过度。
结论:对镇痛镇静治疗的患者做好镇静评
估及每日唤醒计划，加强循环、呼吸功能及神经系统的监测，同时做好环境的管理、气道管理及早期功能锻炼，是减少不反应、预防并发症发生，使镇镇痛静治疗得到安全有效进行的保证。
【关键词】机械通气；镇痛镇静；风险；护理【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0298-01 气管插管MV是ICU抢救危重病人的重要手段之一，但也使患者处于较强的应激环境中,疼痛、焦虑、烦躁不安，出现人机对抗，机体代谢和氧耗增加，为降低疾病应激，保障患者安全，防止意外拔管，国内外指南均推荐将镇痛、镇静作为ICU的常规治疗方法［1］。
然而，镇痛镇静治疗在给病人获益的同时也存在一定的风险。
本文通过对ICU接受镇痛镇静治疗的57例MV患者，观察其镇静过程中机体各系统产生的影响及不良反应，对其护理经验进行总结，现报告如下。
1临床资料
1 1一般资料:2012年1月～2012年12月ICU收住的57例气管插管机械通气患者，其中男36例，女21例，年龄41～97岁，平均(67 2±5 6)岁；颅脑外伤脑5例，多发伤2例,脑血管意外24例,感染性休克9例,慢性阻塞性肺部疾病急性加重（AECOPD）17例。
1 2镇痛镇静的评分标准
1 2 1疼痛评分采用面部表情评分法［2］:由6种面部表情及0～10分组成,程度从不痛到疼痛难忍,让患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛感受以量化疼痛程度(图1)。
1 2 2镇静评分:根据Ramsay评分法［3］；1分：焦虑、躁动不安；2分：合作，有定向力、镇静；3分：对指令有反应；4分：嗜睡，对眉间轻弹或大声听觉刺激反应敏捷；5分：嗜睡，对眉间轻弹或大声听觉刺激反应迟钝；6分：呈深睡或麻醉状态，无任何反应。
1 3镇痛镇静的方法:舒芬太尼250ug+咪达唑仑20mg+0 9%盐水稀释至50ml，遵医嘱静脉推注1～3ml负荷剂量以达到镇痛、镇静的目标。
其中，镇痛目标为面部表情评分0～2分，镇静目标为Ramsay评分3～4分，再用微量注射泵以1～3ml/hr持续静脉泵注。
监测用药前、后患者呼吸、循环及氧饱和度的变化。
1 4统计方法：所有数据采用SPSS软件包进行统计分析,所得数据采用均数±标准差(χ±s)表示,统计学处理用t检验,P＜0 01为差异有统计学意义。
2结果
57例患者用药前后呼吸、循环及氧饱和度发生明显变化（P＜0 01）,见表1。
5例在静注负荷量时出现一过性低血压，暂停注药并补液后血压回升；3例出现呼吸抑制，给予逐渐减小剂量后好转；1例患者出现神经系统抑制过深，给予停药36h后苏醒。
表1镇静剂使用前后呼吸、循环、氧饱和度参数变化注：与治疗前比较，P＜0 01 3镇痛镇静的风险及预防护理措施3．1镇静不足或过度：镇静不足会导致焦虑、躁狂，导致血压升高、心动过速、氧耗增加,甚至诱发心肌梗死,造成生命危险。
镇静过度会产生低血压、呼吸抑制、神经系统抑制过深。
ICU环境中对患者造成不良刺激的因素很多，如，昼夜灯光刺激，监护仪、呼吸机的报警声，不舒适体位，各种有创操作，临床抢救等等，均可引起患者烦躁，在镇静用药前，首先要消除这些不良刺激，以增加镇静效果。
用药过程中应做好镇静评估，每4~6h评估1次，根据患者情况调整药物剂量，维持镇静目标Ramsay评分3～4分为宜。
长时间镇静存在药物蓄积和过量的危险，镇静后要做好神经系统监测，执行每日唤醒计划，以判断其精神和意识的状态,对合并颅脑损伤的患者,镇静后对意识的判断有一定影响,应加强瞳孔观察,以及早发现病情变化。
在患者暂停用药期间,加强监护,防止患者因躁动引起意外。
本组1例89岁老年患者停药36h后苏醒。
老年患者代谢能力差,药物易蓄积过量,应减少给药剂量,保持镇静深度在2～3分为宜。
3．2呼吸抑制：咪达唑仑可产生剂量依赖性呼吸抑制作用,表现为自主潮气量降低和二氧化碳潴留。
而舒芬太尼在与镇静药物复合应用时亦可有呼吸抑制的发生［4］。
应密切观察病人的呼吸频率和节律、自主潮气量、自主分钟通气量，持续脉搏氧饱合度监测,定时查血气分析,了解有无缺氧和二氧化碳潴留。
负荷持续输注咪达唑仑48~72h以上的患者，要有计划地逐渐减小剂量或每日中断给药并重新调整剂量［5］，以利于撤机拔管。
本组3例患者在撤机前,出现自主呼吸频率减慢至6~9次/min,自主潮气量下降,脉搏氧饱合度持续下降至<90%,立即给暂停药物输注，并改变机械通气模式为控制通气模式，待氧饱合度上升到点95%以上，给减量20~40%继续输注镇痛镇静剂,24h后逐渐停药,顺利撤机拔管。
3 3气道阻塞：镇痛镇静剂的使用,使患者呼吸功能不同程度的受到抑制，咳嗽反射降低或消失，呼吸道纤毛运动减弱或消失，造成分泌物大量聚集，阻塞呼吸道。
应加强气道的管理，做好气道湿化，定时翻身叩背，及时吸痰，保持呼吸道通畅，并严格无菌操作和消毒隔离，防止气道感染。
3 4血压下降：镇静剂对循环功能都有轻度抑制作用，主要表现为血压下降，以低血容量、血流动力学不稳定者尤为明显［6］。
镇静期间要加强循环系统监测，严密监测心率、血压及中心静脉压，特别是给予负荷剂量时要慎重，注射速度要缓慢，一般不少于是5min，注射过程中严密监测患者的血压、心率，并适当给予液体复苏治疗，维持血流动力学的稳定。
本组有5例患者在静脉推注负荷剂量时出现一过性血压下降，予暂停注药并快速补液后血压回升。
3 5误吸：阿片类镇痛剂对胃肠道功能有抑制作用，使胃肠道蠕动减慢，机械通气鼻饲患者可出现胃潴留，引起呕吐误吸。
鼻饲前要监测胃内潴留量，超过100ml要减量鼻饲或延长鼻饲间隔时间。
同时早期给予患者床上被动运动，促进肠蠕动。
4讨论
气管插管机械通气患者，适当的镇痛镇静治疗使患者处于安定状态，降低代谢和氧耗，并能很好地耐受气管插管，减少人机对抗，防止意外拔管。
目前ICU常用的镇静药物为苯二氮卓类，常用的镇痛药物为阿片类。
咪达唑仑为苯二氮卓类,消除半衰期短,具有较好的镇静、催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用,可以有效消除患者对伤害性刺激的记忆；舒芬太尼是阿片类药物，镇痛作用强，起效快，作用时间较短；两者合用效果确切，患者苏醒快、恶心、呕吐发生率低，但在镇痛镇静治疗中有引起血流动力学不稳定，胃肠道、呼吸及神经系统功能抑制的危险，镇静过程中要做好镇静评估及每日唤醒，保持环境安静，加强循环系统、呼吸系统的管理，加强神经系统监测，做好气道管理及早期功能锻炼等护理措施，使镇静治疗达到目标效果，减少不良反应的发生。
参考文献
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