机械通气的镇静和镇痛总结.ppt

l 丙泊酚（异丙酚）
本品为烷基酚类的短效静脉麻醉药。静 注后迅速分布于全身，40秒钟内可产生睡 眠状态，进入麻醉迅速、平稳。t1/2α。为 1.8～8.3分钟。
镇痛效应较弱，可使颅内压降低、脑耗 氧量及脑血流量减少。对呼吸系统有抑制 作用；对循环系统也有抑制作用，可出现 血压降低。本品的麻醉恢复迅速，约8分钟， 恢复期可出现恶心、呕吐和头痛。
客观评分：在深度镇静和使用神经肌肉 阻滞剂时判断镇静程度
透析中的并发症
RAMSAY镇静评分标准（镇静评分3-4分最佳） 清醒 1级 患者焦虑,不安或烦躁 2级 患者合作,定向力良好或安静 3级 患者仅对命令有反应 睡眠 4级 反应灵敏 5级 反应呆滞 6级 无反应
透析中的并发症
1、主观评分
1）Ramsay镇静评分：提出最早，应用最广泛， 分级明确，易于掌握
呼吸,血液动力学,中枢神经系统和胃肠道的作 用
透析中的并发症
1、吗啡（Morphin)
静脉注射吗啡，可用于短期或长期机械通气 的病人。注射时应尽量缓慢以避免发作性低血 压。低血压原因有：组织胺释放、迷走神经兴 奋致心动过缓、血管扩张效应。当吗啡与苯二 氮卓类合用时，可以产生显著的遗忘和镇痛作 用，吗啡的剂量可以减少50%。
偶见眩晕、恶心、呕吐和胆道括约肌痉 挛。有弱拟胆碱作用，静注剂量过大或过 快，可致胸壁肌强直和延迟性呼吸抑制。
透析中的并发症
芬太尼用法 芬太尼负荷量为1 - 2 ug/kg静注
即：0.1mg 静注/次 随后可以1 - 2 ug/kg /h 的速度持续静脉点滴
透析中的并发症
3、短效静脉麻醉药
透析中的并发症
透析中的并发症
BNZs 可以口服、肌肉注射及静脉注射
为脂溶性药物，对低蛋白血症患者，易使血中游 离药物浓度升高，与其他高蛋白结合率药物相互影 响
经过肝脏代谢和排除
长期用药后停药，可产生生理和心理的依赖，发 生戒断综合症
血中结合形式的 BNZs 不能通过透析清除
透析中的并发症
眯唑安定 • 优点： 起效快，失效快。有较强的镇静 和
透析中的并发症
透析中的并发症
1、降低氧耗、能量消耗及应激反 应
1）心率、血压及心肌氧耗的增加 2）高凝状态 3）胰岛素抵抗 4）代谢率增加 5）蛋白质代谢增加
透析中的并发症
2、改善通气和降低气压伤的危险性－ 降低内原性PEEP，机械通气与病人同 步，抑制中枢呼吸驱动力。
透析中的并发症
3、改善对病人的护理，使病人感觉舒 适和安全－有助于入睡，减轻因气管 插管和机械通气所致的焦虑和不安， 便于肺部吸除分泌物并预防吸引所致 的副作用，预防病人自己拔管
1）极度焦虑 2）谵妄 3）药物的副作用 4）疼痛
透析中的并发症
3、疼痛 1）原发疾病 2）侵入性操作 3）监护和治疗设备 4）日常护理 5）长期制动
透析中的并发症
4、谵妄
临床特点:精神状态突然改变或情绪波 动,注意力不集中,思维混乱和意识状 态改变,伴有或不伴有躁动状态.
二、镇静剂和镇痛剂的目的
催眠能产生疼痛感知减退的状态
五、常用镇静药物
透析中的并发症
透析中的并发症
1-苯二氮卓类(BNZs)
在ICU最常用的是安定和眯唑安定
作用机制：与特异性GABA受体结合，调节中枢神 经系统GABA的释放
具有镇静、抗焦虑并有遗忘的作用 药物浓度的安全范围大
氟马西尼是苯二氮卓类药物的竞争性拮抗剂，能 迅速逆转对中枢神经系统和呼吸的抑制
透析中的并发症
吗啡用法 吗啡负荷量为0.05～0.1mg/kg静注
每2~4小时可重复使用 静注速度小于5mg/min静注 随后可以0.01～0.04mg/kg/h的速度持续静脉 点滴
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2、芬太尼(fentanil)
起效快，静注100µg后1min起效，4min 达峰，维持1.7～2h；由肝脏代谢失活。
透析中的并发症
2、客观评分 生命体征：心率、血压 客观判断工具：心率变量、食道下端 收缩性，最常用的是脑电图（如BIS）
透析中的并发症
3、BIS
BIS（Bispectral Index ）即 Third-order统计方法应用了频谱排列 数据（双频分析），将脑电图的信号 经过处理转化成能简单的数字报告
抗焦虑作用 缺点：蓄积和镇静效果延长，尤其是对于
肥胖，低白蛋白，肾衰的病人
透析中的wk.baidu.com发症
眯唑安定 用法：1）0.03mg/kg/次 静推
相当于2--3mg/次 静推 再次静推间隔时间不小于2分钟
2）0.03-0.1mg/kg/hr 静脉点滴维持
透析中的并发症
2、阿片类 作用于不同的中央和外周阿片受体来调节镇痛
三、理想镇静剂的特点
透析中的并发症
透析中的并发症
1、起效迅速、平稳 2、快速清除，无蓄积 3、对肝肾功能无影响，代谢产物无活 性 4、价格适宜 5、不影响其他药物的生物降解 6、治疗范围广泛 7、对呼吸和循环影响小
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四、镇静深度的分类
透析中的并发症
镇静评分
主观评分：理想的主观评分方法为容易 计算和记录并能准确描述患者镇静状态， 目前多种评分，无“金标准”
BIS评分从0-100
透析中的并发症
BIS的四个特征
1）EEG双频分析提供了关于皮层和皮层下区域的 相互作用，并随着催眠药物用量增加而变化的信息
2）需要分析大量来自接受了催眠药物治疗的受试 者的EEG资料
3）BIS衡量大脑的状态，并不关注特定的药物 4）依据两方面的假说： 镇静催眠能产生包括意识缺失和记忆丧失的睡眠 状态
ICU患者的镇静和镇痛
透析中的并发症
咸水沽医院急诊科
一、ICU患者的意识和情绪变化
透析中的并发症
透析中的并发症
1、焦虑： ICU中约有70％的病人存在焦虑 1）持续噪音,持续的周围灯光和过度的 刺激
2）睡眠被打扰 3）患者对自身疾病的担心
透析中的并发症
2、躁动： ICU中50％病人经历躁动,特别是机械 通气患者
2）、镇静-躁动评分(sedation-agitation
3）、scale， SAS评分)：分级更细致，尤其适 用于机械通气患者
4）、Brussels评分：简单易记，各级间差异显著
5）、MAAS评分（The Motor Activity Assessment Scale) ：来自于SAS评分
6）、the Comfort Scale：适用于儿童