ECMO的镇静镇痛
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➢重症肺炎 ➢ARDS ➢体外膜肺氧合治疗状态
诊疗计划
超保护性肺通气策略
✓PC模式，P 10cmH20,PEEP 8cmH2O，R 12次/分，FiO2 40%，VT：180-220ml
激素、抗生素
✓甲强龙针40mg静滴q12h ✓达托霉素针0.5静滴qd+亚胺培南西司他丁针1.0静滴q6h ✓奥司他韦胶囊抗病毒
置入ECMO
转运至ICU
ECMO后D1
生命体征：T 36.6℃，HR 78次/分，R 12次/分，BP 110/73mmHg(去甲肾上腺素针0.23ug/kg/min 微泵维持)，SpO2 99%
• 血常规+CRP：WBC 11.3*10~9/L；NE 84.30%；PLT 93*10~9/L；CRP 209.9mg/L； • 血气分析： FiO2 35%，pH 7.43；PaCO2 38mmHg；PaO2 80mmHg；SpO2 95%； • PCT 0.59ng/ml； • 病毒抗体及核酸检测阴性。
Intensive Care Med (2016) 42:962–971.
THANK YOU
M
E
D
I
C
A
L
W
O
R
K
R
E
P
O
R
T
182 173 167 148
PEEP（cmH2O） VT(ml) 氧合指数（mmHg）
50
0
8 10 10 10 10 10 5 5 5
2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 2.13
ECMO后D9
✓无发热、生命体征平稳 ✓内环境、代谢稳定
✓相对清晰的胸片
1.5 1.3
1.1
1.5
1
1.7
1.4
1.1 1.3 1
0 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.16 2.19
乳酸
治疗效果
120
100
100 100 100 100
90
80
70
60
60
60
40
20
21
5
6
5
6
6
5
4
。
Br J Anaesth. 2007;98(5):598-603. Anesth Analg. 2002;95:1305-1307. Eur J Anaesthesiol. 2002;19:839-840 Bras Anestesiol. 2001;51:146-159 Anesthesiology. 1991;74:53-63.
4
0
0
2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10
500
450
450
400
368
373
350
300 ECMO氧流量（L/分）
250 ECMO氧浓度（%）
200
150
100
300
288
257 245
228
225
281
262 272
242 245 236 235 250
205
148.3 126.9
106.3
50
57.9 43.5
65.2 47.5
32
0
19.2 10.9 3.2 4.1
2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.16 2.19
C反应蛋白
6
5.4 5
4
3
2 1
2.1
1.9
1.8
1.9
肌松
罗库溴胺针 5-10ug/kg/min
镇痛药物：瑞芬太尼药理学
副作用小
经血浆与组织中非特异性酯酶 代谢，对肝肾功能无影响
起效迅速
分布半衰期0.5～1.5min，1min左右即 达血脑平衡
01 04 02
03
精确控制
快速代谢
消除半衰期5～8min，终末半衰期10～ 20min
可根据需要精确调整剂量，控 制镇痛强度
方案
镇痛浅镇静
CPOT 0-1分，RASS -2~-1分
.
镇痛浅镇静
CPOT 0-1分，RASS -1~0分
.
1 2 3 4
镇痛深镇静
CPOT 0-1分，RASS -3~-4分
再评估
CPOT 4分，RASS +2分
eCASH理念
Vincent JL 欧洲 ESICM 前主席
early Comfort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Humane care
✓关闭氧合器氧气气流4小时后，复查血 气：氧合指数236.5mmHg
撤离ECMO
镇痛镇静 策略调整
镇痛CPOT 0~1分 浅镇静RASS -1~0分
瑞芬太尼针0.04ug/kg/min 右美托咪定针0.6-1.0ug/kg/h
ECMO后D10
呼吸机撤离
ECMO后D20
ECMO后D21
人文关怀
√调整镇静镇痛药物
瑞芬太尼针0.04-0.08ug/kg/min 丙泊酚针0.5-4mg/kg/h 加用右美托咪定针0.5-1.0ug/kg/h
✓ √10min后再评 分直至达到镇静 镇痛目标
✓ √维持CPOT 0~1 分 RASS -2~-1 分
我该怎么做
治疗效果--体温单
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9
治疗效果
18
16
15.9
14
14 13.5
12 11.3
10
8
6 4.9
4
8.9 7.8 7.1 6.5 7.5 7.1 6.5
5
5.6 4.7
2
0 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.16 2.19
白细胞
0.9 0.85
镇静药物
咪达唑仑
顺行性遗忘最好，性价比高 ， 循环更稳定
起效快 清除快、常规使用蓄积少
对呼吸循环抑制最小 抗焦虑与遗忘作用可预则
VS
丙泊酚
苏醒快、起效快，蓄积少 由于其高溶脂性可能降低中空纤 维膜肺的使用寿命，所以不宜在 ECMO中长时间使用
起效快
清除快
易致低血压、对血压、心率的影响大
可产生遗忘和抗惊厥作用
ECMO
• 需要镇痛镇静吗？
✓气管插管 ✓ECMO安装、维持 ✓调整心、肺功能 ✓内环境的抢救过程
✓缓解疼痛与焦虑 ✓防止管道脱落 ✓降低氧耗及CO2的产生
镇痛镇静肌松
镇痛CPOT 0-1分
瑞芬太尼针0.041.0ug/kg/min
深镇静 RASS -3~-4分
咪达唑仑针 0.1-0.2mg/kg/h
湖州市第一人民医院重症医学科 刘凤琪
病史简介：
➢ 男性，48岁，工人 ➢ 反复发热、咳嗽8天 ➢ 2018.1.31收住我院呼吸科 ➢ 既往体健 ➢ 辅助检查：血常规+CRP:WBC 9.6*10~9/L，N 87.9%，CRP 132.66mg/L
T 39.4℃
胸闷气促
胸闷气促加重
吸氧 奥司他韦胶囊 阿洛西林针 阿奇霉素胶囊
0.8
0.7
0.6
0.59
0.55
0.5
0.44 0.4 0.3
0.35
0ห้องสมุดไป่ตู้2
0.2
0.17 0.17
0.1
0.07 0.06 0.05
0
2.3 2.4 2.5 2.7 2.9 2.10 2.11 2.12 2.14 2.19 2.20
降钙素原测定
250 209.9
200
150
121
100
105.6
镇痛镇静 停肌松 策略调整
镇痛（CPOT 0-1分） 瑞芬太尼针0.04ug/kg/min
浅镇静（RASS -2~-1分） 停咪达唑仑针 丙泊酚针2.0mg/kg/h
ECMO后D6
✓躁动，吐管 ✓人机对抗 ✓心率、呼吸增快，血压升高
重新评分 CPOT 4分 RASS +2分
√加强镇静镇痛
紧急处理： 吗啡针5mg静推 丙泊酚针50mg静推
无创辅助通气治疗 甲强龙针 亚胺培南西司他汀针 左氧氟沙星针
气管插管，机械通气
D3（2.2）病情恶化
➢ 咳粉红色泡沫痰 ➢ PC模式，PC 28cmH20,PEEP
20cmH2O，R 20次/分，FiO2 100%，VT：350ml，SpO2 80%. ➢ 血气分析：FiO2 100%， pH7.37；PaCO2 42mmHg；PaO2 78mmHg；SpO2 80%
ECMO后D3
➢ 停血管活性药物 ➢ 停甲强龙针
ECMO后D6
➢呼吸、循环稳定 ➢氧合指数＞200mmHg ➢炎症指标下降
Ecmo: Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care： 一旦达到ECMO平稳状态，所有的镇静和麻醉药物应该及时停掉或积极逆转， 直到能够正常进行神经系统检查（观察到患者肢体、眼球和舌的运动，并对 简单的指令做出反应）。一旦能够确定神经系统功能达到上述程度，可以使 用轻度镇静。
诊疗计划
超保护性肺通气策略
✓PC模式，P 10cmH20,PEEP 8cmH2O，R 12次/分，FiO2 40%，VT：180-220ml
激素、抗生素
✓甲强龙针40mg静滴q12h ✓达托霉素针0.5静滴qd+亚胺培南西司他丁针1.0静滴q6h ✓奥司他韦胶囊抗病毒
置入ECMO
转运至ICU
ECMO后D1
生命体征：T 36.6℃，HR 78次/分，R 12次/分，BP 110/73mmHg(去甲肾上腺素针0.23ug/kg/min 微泵维持)，SpO2 99%
• 血常规+CRP：WBC 11.3*10~9/L；NE 84.30%；PLT 93*10~9/L；CRP 209.9mg/L； • 血气分析： FiO2 35%，pH 7.43；PaCO2 38mmHg；PaO2 80mmHg；SpO2 95%； • PCT 0.59ng/ml； • 病毒抗体及核酸检测阴性。
Intensive Care Med (2016) 42:962–971.
THANK YOU
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182 173 167 148
PEEP（cmH2O） VT(ml) 氧合指数（mmHg）
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2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 2.13
ECMO后D9
✓无发热、生命体征平稳 ✓内环境、代谢稳定
✓相对清晰的胸片
1.5 1.3
1.1
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1.1 1.3 1
0 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.16 2.19
乳酸
治疗效果
120
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100 100 100 100
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40
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Br J Anaesth. 2007;98(5):598-603. Anesth Analg. 2002;95:1305-1307. Eur J Anaesthesiol. 2002;19:839-840 Bras Anestesiol. 2001;51:146-159 Anesthesiology. 1991;74:53-63.
4
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2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10
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368
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300 ECMO氧流量（L/分）
250 ECMO氧浓度（%）
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242 245 236 235 250
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148.3 126.9
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65.2 47.5
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2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.16 2.19
C反应蛋白
6
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2 1
2.1
1.9
1.8
1.9
肌松
罗库溴胺针 5-10ug/kg/min
镇痛药物：瑞芬太尼药理学
副作用小
经血浆与组织中非特异性酯酶 代谢，对肝肾功能无影响
起效迅速
分布半衰期0.5～1.5min，1min左右即 达血脑平衡
01 04 02
03
精确控制
快速代谢
消除半衰期5～8min，终末半衰期10～ 20min
可根据需要精确调整剂量，控 制镇痛强度
方案
镇痛浅镇静
CPOT 0-1分，RASS -2~-1分
.
镇痛浅镇静
CPOT 0-1分，RASS -1~0分
.
1 2 3 4
镇痛深镇静
CPOT 0-1分，RASS -3~-4分
再评估
CPOT 4分，RASS +2分
eCASH理念
Vincent JL 欧洲 ESICM 前主席
early Comfort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Humane care
✓关闭氧合器氧气气流4小时后，复查血 气：氧合指数236.5mmHg
撤离ECMO
镇痛镇静 策略调整
镇痛CPOT 0~1分 浅镇静RASS -1~0分
瑞芬太尼针0.04ug/kg/min 右美托咪定针0.6-1.0ug/kg/h
ECMO后D10
呼吸机撤离
ECMO后D20
ECMO后D21
人文关怀
√调整镇静镇痛药物
瑞芬太尼针0.04-0.08ug/kg/min 丙泊酚针0.5-4mg/kg/h 加用右美托咪定针0.5-1.0ug/kg/h
✓ √10min后再评 分直至达到镇静 镇痛目标
✓ √维持CPOT 0~1 分 RASS -2~-1 分
我该怎么做
治疗效果--体温单
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9
治疗效果
18
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白细胞
0.9 0.85
镇静药物
咪达唑仑
顺行性遗忘最好，性价比高 ， 循环更稳定
起效快 清除快、常规使用蓄积少
对呼吸循环抑制最小 抗焦虑与遗忘作用可预则
VS
丙泊酚
苏醒快、起效快，蓄积少 由于其高溶脂性可能降低中空纤 维膜肺的使用寿命，所以不宜在 ECMO中长时间使用
起效快
清除快
易致低血压、对血压、心率的影响大
可产生遗忘和抗惊厥作用
ECMO
• 需要镇痛镇静吗？
✓气管插管 ✓ECMO安装、维持 ✓调整心、肺功能 ✓内环境的抢救过程
✓缓解疼痛与焦虑 ✓防止管道脱落 ✓降低氧耗及CO2的产生
镇痛镇静肌松
镇痛CPOT 0-1分
瑞芬太尼针0.041.0ug/kg/min
深镇静 RASS -3~-4分
咪达唑仑针 0.1-0.2mg/kg/h
湖州市第一人民医院重症医学科 刘凤琪
病史简介：
➢ 男性，48岁，工人 ➢ 反复发热、咳嗽8天 ➢ 2018.1.31收住我院呼吸科 ➢ 既往体健 ➢ 辅助检查：血常规+CRP:WBC 9.6*10~9/L，N 87.9%，CRP 132.66mg/L
T 39.4℃
胸闷气促
胸闷气促加重
吸氧 奥司他韦胶囊 阿洛西林针 阿奇霉素胶囊
0.8
0.7
0.6
0.59
0.55
0.5
0.44 0.4 0.3
0.35
0ห้องสมุดไป่ตู้2
0.2
0.17 0.17
0.1
0.07 0.06 0.05
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降钙素原测定
250 209.9
200
150
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100
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镇痛镇静 停肌松 策略调整
镇痛（CPOT 0-1分） 瑞芬太尼针0.04ug/kg/min
浅镇静（RASS -2~-1分） 停咪达唑仑针 丙泊酚针2.0mg/kg/h
ECMO后D6
✓躁动，吐管 ✓人机对抗 ✓心率、呼吸增快，血压升高
重新评分 CPOT 4分 RASS +2分
√加强镇静镇痛
紧急处理： 吗啡针5mg静推 丙泊酚针50mg静推
无创辅助通气治疗 甲强龙针 亚胺培南西司他汀针 左氧氟沙星针
气管插管，机械通气
D3（2.2）病情恶化
➢ 咳粉红色泡沫痰 ➢ PC模式，PC 28cmH20,PEEP
20cmH2O，R 20次/分，FiO2 100%，VT：350ml，SpO2 80%. ➢ 血气分析：FiO2 100%， pH7.37；PaCO2 42mmHg；PaO2 78mmHg；SpO2 80%
ECMO后D3
➢ 停血管活性药物 ➢ 停甲强龙针
ECMO后D6
➢呼吸、循环稳定 ➢氧合指数＞200mmHg ➢炎症指标下降
Ecmo: Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care： 一旦达到ECMO平稳状态，所有的镇静和麻醉药物应该及时停掉或积极逆转， 直到能够正常进行神经系统检查（观察到患者肢体、眼球和舌的运动，并对 简单的指令做出反应）。一旦能够确定神经系统功能达到上述程度，可以使 用轻度镇静。