患者压疮不良事件分析鱼骨图.pdf

患者住院发生压疮不良事件分析

压疮

疾病因素

其它因素

病、陪人因素

意识、神志不清护理人员因素监控不到

气垫充气

过度

护理人员警惕不足

骨折、瘫痪、高热、代谢性疾病、应激

人力不足照顾者重视不足

宣教不到位

未使用气垫、翻身垫等保护具

巡视不及时、病情观察不到位

患者自身疼痛等原因拒绝翻身

感知能力

不佳

免疫抑制剂、激素

血管活性药等

高龄、吸烟、肥胖、消瘦、营养不良等

持续潮湿、持续承受压力、摩擦力、剪切

手术≥4h 低温体外

循环、血氧饱和低度

措施不得当二便失禁评估不准确

患者压疮PDCA循环分析

目标P：计划D：实施C：检查A：处理S：标准化

院内压疮发生率

01.护理部修订压疮

风险管理工作流

程。

2.高危病人入院时

风险评估率100%。

3.护士及病人及家

属压疮知识知晓率

100%。

4.正确使用体位垫

5.合理使用气垫床。

6.保证足够人力

7.建立皮肤会诊制

度

8.ET对全院监控员

定期培训

1.护士长带领病区护士学习并考核防压

疮风险工作流程。

2.病人入院时，责任护士正确评估病人

压疮的风险因素。

3.做好宣教工作1）实施压疮风险告

知的健康宣教，如：入院评估、家属签

字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示

牌。3）正确使用保护具。

4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立

翻身卡。

5.增加高危时间段护理人力，加强对高

危病人的监控。

6.培训到位。

7 ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行

会诊跟踪。

1.护士长或质控小组检

查病区护士预防压疮工

作流程的执行情况。

2.护士长检查病区护士

压疮风险评分的准确

性。

3.调查病人及家属防压

疮知识的掌握情况。

4.考核护士防压疮措施

的落实情况。

5.护理部、总护士长不定

期抽查防压疮执行情

况。

6.护理部危重病护理学

组适时网上监控。

1.护士长定期组织科室

压疮病例分析讨论会，

查找压疮发生原因。提

高护理工作质量，杜绝

压疮的发生。

2.总护士长督导改进护

理措施和伤口护理方

法。

3.进行院级、科级压疮风

险管理规范化培训，

4.危重病护理学组定期

对难免性压疮进行判

定。

1.流程标准化。

2.检查经常化。

3.巡视频繁化。

4.损害最低化

5质控常态化

科室：

日期：年月日