患者压疮不良事件分析鱼骨图.pdf
患者压疮不良事件分析鱼骨图
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范ห้องสมุดไป่ตู้培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
4.正确使用体5.合理使用气垫6.保证足够7.建立皮肤会诊制度
8.ET对全院监控员定期培训
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
日期：年月日
患者住院发生压疮不良事件分析
病、陪人因素护理人员警惕不足骨折、瘫痪、高热、代谢性疾病、应激照顾者重视不足
宣教不到位巡视不及时、病情观察不到位患者自身疼痛等原因拒绝翻身高龄、吸烟、肥胖、消瘦、营养不良等措施不得当评估不准确
疾病因素
气垫气过度未使用气垫、翻身垫等保护具感知能力不佳免疫抑制剂、激素血管活性药等
意识、神志不清持续承受摩擦力、剪切手术≥4h低温体外循环、血氧饱和低度二便失禁
持续潮湿、压力、
充人力不足
监控不到
护理人员因素
其它因素
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
患者压疮不良事件分析鱼骨图之欧阳音创编
6.培训到位。
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
日期： 年 月 日
时间：2021.03.11
创作：欧阳音
6.保证足够人力
7.建立皮肤会诊制度
8.ET对全院监控员定期培训
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
患者住院发生压疮不良事件分析
时间：2021.03.11
创作：欧阳音
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫
5.合理使用气垫床。
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
鱼骨图原因分析(跌倒、坠床、非计划拔管、压疮)
环境 管理 加床无床栏一 走廊、卫生间无扶手• 病情观察及评估不到位巡视不到位风险防范意识差缺乏经验
入院宣教不到位 夜间未开启地灯 护士长对年轻护士的培训不及时 护士长检查力度不够 ------- ► 奖惩机制不完善 ------- 护士 不愿意麻烦别人
无足够家属照顾—— 年龄大，自理能力下降 ------ ► 患者本身疾病原因但未引起重视 如患者自身因素•：意识不清 病人及家属 患者及家属安全防范意识差
材料制度
各种管道未标识刻度材料
（胶布）不符合要求
未使用约束带及防抓手拍对管道高危患者未实施护理措施
护士未按管道高危标
准进行正确评估
护士沟通不到位护士评估、观察不到位一护士操作疏忽、移
动不当→护士知识、经验不足——►
缺乏有效的导管固定
医生延迟拔管
◄——医生未适度使用镇静剂
一患者及家属因素
依从性差
意识障碍
映乏有效的肢体约束
◄------- （先生、护士管道固定方法欠
妥
方法
患者舒适度不高
家属陪伴缺失、护理不当。
压疮鱼骨图分析
④对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥
（3）避免摩擦力及剪切力：变换体位，协助翻身，搬动患者避免拖，拉，推等动作，床头摇高一般不高于30度，特殊情况除外
（4）感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤
④定时翻身，每两小时一次；受压皮肤在解压30分钟后压红不消退者应缩短翻身时间；
⑤躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部保护；
⑥正确使用石膏，牵引、绷带及夹板，支具，随时观察血液循环；
（2）保护患者皮肤：
①保持床单位清洁，干燥，平整，无碎屑，及时更换潮湿被服
②温水擦洗皮肤尤其注意容易出汗的部位，使皮肤清洁干爽，必要时应用爽身粉；
分析该患者压疮发生的原因
高龄照顾者知识缺乏骨折肢体固定
营养不良老年痴呆长期卧床疼痛
消瘦依从性差不耐受被迫体位
交接班不仔细宣教落实不到位皮肤潮湿便盆质量差
剪切力
措施不够得当警惕性不足摩擦力夜间不影响
患者睡眠关灯
未及时巡视翻身长期使用尿不湿影响视线
符合评分未悬
评估重视不够挂警示牌管理者周末考核压疮风险工作流程，强化责任护士对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮。
2、患者入院时，责任护士对高危者及时评估和申报难免压疮，悬挂警示牌，并采取有效的预防措施：
（1）减少局部受压：
①正确使用气垫床；
②使用软垫时，软垫放置舒适，有效；
③禁止按摩骨突处，骨突处使用透明贴或减压贴，保护骨突处或易损伤皮肤；
(参考课件)护理不良事件鱼骨图案例分析
护士原因二（主
护士原因一（主要） ：
要）：没有认真
化疗药物使用安全意
落实化疗操作流
识不强
程
未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液
输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况
未提醒患者使用钢针输注 化疗药物的危险
护士进行穿刺时没有选择
最合适的血管
化疗药物
医生未给化疗患者留置深静脉置管
渗漏
医生因素（次要）
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被 从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远 心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按 照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
其它损伤。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺 伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学 感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同 学心理安慰。
压疮鱼骨图
物品
器械压迫皮
肤
管理
指导不足
重视不够
护士长
床单潮湿
缺
换
未被引起重
视
无相关的处
理方案或规
定
知识欠
伤口治疗小
组
督查
护士
交接班不到位风险防范意识薄弱床单位患者
营养不良
消瘦
水肿
知识缺乏管理
缺乏相关培训评估认识缺
陷不足工作繁忙措施未落实
皮肤检查不及
时
未重视非骨突部位皮肤够护理分级制度未落
实知识或经验不
足
大小便失禁
发热
皮肤潮湿
床单不平整尿管渗漏未使用减压器
具运动感觉功能障碍体位局限
库存不足
科室配备不
足缺乏专科性人员监管护理部
遵医行为差
无激励机制
上报不及时
单潮湿
缺少干净床单更
换心肺功能差
恶病质健康宣教未到位骨科手术患者高龄
知识欠全面小督查不力
缺乏相关培训方式单一风险意识差督导频次不够。
不良事件-压疮鱼骨图质量分析模板
姑息医教科没有良事变分解计划之阳早格格创做分解计划时间：2013年1月4日
介进人员：
计划实质：压疮的爆收
一、科室计划及对于事变的分解
两、归纳：
1、该患者单下肢瘫痪，消肥，本收徐病加沉，属易免压疮.
2、对于那类患者，照顾护士人员的主要手段是预防压疮里积夸大、新的压疮爆收、督促已爆收的压疮尽量回复.
3、对于易免压疮，咱们可采取的步伐有：使用翻身计划表，1-2小时翻身，使用隔绝干润战皮肤呵护的照顾护士产品，加强营养收援，呵护易受摩揩的部位，使用气垫床，保护脚够的火分摄进，预防皮肤搞燥，赋予健壮培养，预防皮肤进一步受益，赋予情绪疏导，用压疮揭呵护创里.
4、那名患者的压疮渐渐加沉，虽然取徐病的果素有一定的闭系，但是照顾护士人员正在照顾护士圆里也有没有到位的场合，咱们正在以来的处事中要加强对于那类病人的照顾护士，加强对于患者家属的健壮培养.。
不良事件-压疮鱼骨图质量分析模板
.
；. 姑息医学科不良事件分析讨论
分析讨论时间：2013年1月4日
参加人员：
讨论内容：压疮的发生
一、科室讨论及对事件的分析
压力、摩擦力
大小便失禁、潮湿
体位限制双下肢瘫痪、
感觉障碍
恶液质压疮
原发疾病加重医务人员宣教不
到位，家属无防
范意识
二、总结：
1、该患者双下肢瘫痪，消瘦，原发疾病加重，属难免压疮。
2、对这类患者，护理人员的主要目的是防止压疮面积扩大、新的压疮发生、促使已发生的压疮尽快恢复。
3、对难免压疮，我们可采取的措施有：使用翻身计划表，1-2小时翻身，使用隔绝潮湿和皮肤保护的护理产品，加强营养支持，保护易受摩擦的部位，使用气垫床，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥，给予健康教育，防止皮肤进一步受损，给予心理疏导，用压疮贴保护创面。
4、这名患者的压疮逐渐加重，虽然与疾病的因素有一定的关系，但护理人员在护理方面也有不到位的地方，我们在以后的工作中要加强对这类病人的护理，加强对患者家属的健康教育。
关于患者发生压疮的分析讨论鱼骨图
概括内科闭于患者江安杂爆收压疮的分解计划之阳早格格创做时间：2016年2月25日天面：概括内科主任办公室主持人：达霞介进人员：骆柳伊、达霞、刘咨英、肖蕾、曾慧铃计划真质：闭于患者江安杂爆收压疮的分解一、简述事变患者江安杂，男，69岁，果“单肺肺炎”于2016.2.13日21:33支进尔科，进院时患者左侧背股沟有5×10cm皮肤收黑，压之没有褪色，为Ⅰ期压疮，Braden评分为11分，上报照顾护士部.患者果多器官功能衰竭于2016.2.14转ICU 继承治疗.2.20转尔科继承治疗.患者皮肤完备，左侧背股沟有5×10cm皮肤收黑，压之没有褪色，为Ⅰ期压疮，齐身下度火肿，黑蛋黑27.4g/L，血小板数31.00*10~9/L，Braden 评分11分，赋予患者气垫床，修翻身卡，指挥并协帮患者翻身2h/次，搞佳朝早间照顾护士，静脉加强患者营养支援.2.24执业护士骆柳伊夜班接班时，患者齐身皮肤完备，夜间协帮患者翻身2h/次，患者夜间正在床上排了4次没有成形大便，夜班护士骆柳伊凌朝5:00创造患者骶尾部有一约2×2cm皮肤破溃，无渗液，Ⅱ期压疮，再次评估患者Braden评分10分，上报照顾护士部.两、本果分解患者三、整理步伐1、加强患者皮肤照顾护士，赋予黑霉素硬膏涂揩骶尾部.2、庄重协帮患者翻身Q2h，真止翻身签名，尽管赋予患者侧卧位.护士少禁锢.3、脆持床单元浑净搞燥，加强患者朝早间照顾护士.4、决定患者气垫床正在功能状态.5、科室再次教习压疮相闭知识.6、加强患者营养支援.7、稀切瞅察患者压疮收达.8、科室加强下危患者的管制，庄重按央供降真照顾护士步伐，并背患者及家属止健壮宣教，庄重接接班，并搞佳记录.概括内科2016年2月25日。
关于患者发生压疮的分析讨论鱼骨图
综合内科关于患者江安纯产生压疮的阐发讨论之五兆芳芳创作时间：2016年2月25日地点：综合内科主任办公室主持人：达霞介入人员：骆柳伊、达霞、刘咨英、肖蕾、曾慧铃讨论内容：关于患者江安纯产生压疮的阐发一、简述事件患者江安纯，男，69岁，因“双肺肺炎”于2016.2.13日21:33收入我科，入院时患者左侧腹股沟有5×10cm皮肤发红，压之不褪色，为Ⅰ期压疮，Braden评分为11分，上报护理部.患者因多器官功效衰竭于2016.2.14转ICU持续治疗.2.20转我科持续治疗.患者皮肤完整，左侧腹股沟有5×10cm皮肤发红，压之不褪色，为Ⅰ期压疮，全身高度水肿，白蛋白27.4g/L，血小板数31.00*10~9/L，Braden评分11分，赐与患者气垫床，建翻身卡，指导并协助患者翻身2h/次，做好晨晚间护理，静脉增强患者营养支持.2.24执业护士骆柳伊夜班接班时，患者全身皮肤完整，夜间协助患者翻身2h/次，患者夜间在床上排了4次不成形大便，夜班护士骆柳伊凌晨5:00发明患者骶尾部有一约2×2cm皮肤破溃，无渗液，Ⅱ期压疮，再次评估患者Braden评分10分，上报护理部.二、原因阐发患者三、整改措施1、增强患者皮肤护理，赐与红霉素软膏涂擦骶尾部.2、严格协助患者翻身Q2h，执行翻身签字，尽量赐与患者侧卧位.护士长监管.3、保持床单元清洁枯燥，增强患者晨晚间护理.4、确定患者气垫床在功效状态.5、科室再次学习压疮相关知识.6、增强患者营养支持.7、密切不雅察患者压疮进展.8、科室增强高危患者的办理，严格按要求落实护理措施，并向患者及家眷行安康宣教，严格交代班，并做好记实.综合内科2016年2月25日。
住院出现压疮原因分析鱼骨图护理课件
探索中西医结合护理方法
02
将中医护理理念与现代护理技术相结合，为患者提供更全面的
护理服务。
加强护理人员培训
03
提高护理人员专业水平，确保护理质量。
THANKS
感谢观看
缺乏预防措施
未及时为患者翻身、调整卧位等，增加压疮风险。
护士和患者及家属沟通不足
导致患者及家属对压疮预防知识缺乏，未及时采取预防措施。
04
压疮护理措施与建议
提高患者自我保护意识
患者教育
向患者及家属介绍压疮的预防和 自我保护知识，提高其对压疮的
认知。
提醒与指导
定期提醒患者检查皮肤状况，指导 其在发现异常时及时告知医护人员 。
评估患者情况
根据患者的病情、体位和皮肤状 况等因素，制定个体化的翻身计
划。
定时翻身
按照翻身计划定时协助患者翻身 ，减轻局部受压。
记录与调整
记录每次翻身的日期、时间、体 位等信息，根据实际情况进行调
整。
优化护理流程与团队协作
明确岗位职责
明确医护人员在压疮护理中的岗位职责，确保工 作有序进行。
加强沟通协作
糖尿病
长期高血糖导致皮肤营养 障碍，易受损。
治疗因素
药物影响
某些药物如镇静剂、止痛 药等可能导致患者活动减 少，增加压疮风险。
医疗设备
如牵引器、石膏等长时间 固定，导致局部受压，血 液循环不畅。
手术
大型手术导致患者长时间 卧床，容易发生压疮。
护理因素
护理不当
如床单不干净、频繁移动患者时操作不当等，导致皮肤受损。
通过鱼骨图分析，可以系统地 梳理导致压疮的各种可能因素 ，如患者自身因素、护理因素 、医疗设备因素等。
201x年不良事件原因分析图(鱼骨图)
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士Байду номын сангаас想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
相关流程不完善
操作流程不熟练
身份识别不完善
图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
未及时交接患者皮肤情况 错过最佳干预时间致压疮
交接班制度没有落实 护士发现病情和巡视病人不到位
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要)
患者压疮不良事件分析鱼骨图之欧阳化创编
时间：2021.02.12
创作人：欧阳化
患者压疮PDCA循环阐发
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
产生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫
5.合理使用气垫床。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
6.培训到位。
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者Байду номын сангаас行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮办法的落实情况。
5.护理部、总护士长不按期抽查防压疮执行情况。
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
1.护士长按期组织科室压疮病例阐发讨论会，查找压疮产生原因。提高护理工作质量，根绝压疮的产生。
2.总护士长督导改进护理办法和伤口护理办法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危重病护理学组按期对难免性压疮进行判定。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
6.包管足够人力
7.建立皮肤会诊制度
8.ET对全院监控员按期培训
1.护士长率领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用呵护具。
压疮鱼骨图分析
压疮鱼骨图分析
分析该患者压疮发生的原因，包括营养不良、老年痴呆、长期卧床、疼痛、消瘦、依从性差、不耐受被迫体位、交接班不仔细、宣教落实不到位、皮肤潮湿、便盆质量差、剪切力、措施不够得当、警惕性不足、摩擦力、夜间不巡视、患者睡眠关灯、未及时巡视翻身、长期使用尿不湿影响视线、符合评分未悬、评估重视不够、挂警示牌、管理者周末监控不到位等因素。
为预防压疮的发生，采取以下防护措施：1、护士长带领全科护士研究并考核压疮风险工作流程，强化责任护士对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮。
2、患者入院时，责任护士对高危者及时评估和申报难免压疮，悬挂警示牌，并采取有效的预防措施，包括减少局部受压、保护患者皮肤、避免摩擦力及剪切力、加强营养、班班交接皮肤情况等。
3、针对高危者对患者及家属进行健康宣教。
4、护士长每天入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见，并有督查记录。
5、增加高危时间段护理人员，加强对高危病人的监控。
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患者住院发生压疮不良事件分析
压疮
疾病因素
其它因素
病、陪人因素
意识、神志不清护理人员因素监控不到
气垫充气
过度
护理人员警惕不足
骨折、瘫痪、高热、代谢性疾病、应激
人力不足照顾者重视不足
宣教不到位
未使用气垫、翻身垫等保护具
巡视不及时、病情观察不到位
患者自身疼痛等原因拒绝翻身
感知能力
不佳
免疫抑制剂、激素
血管活性药等
高龄、吸烟、肥胖、消瘦、营养不良等
持续潮湿、持续承受压力、摩擦力、剪切
手术≥4h 低温体外
循环、血氧饱和低度
措施不得当二便失禁评估不准确
患者压疮PDCA循环分析
目标P：计划D：实施C：检查A：处理S：标准化
院内压疮发生率
01.护理部修订压疮
风险管理工作流
程。
2.高危病人入院时
风险评估率100%。
3.护士及病人及家
属压疮知识知晓率
100%。
4.正确使用体位垫
5.合理使用气垫床。
6.保证足够人力
7.建立皮肤会诊制
度
8.ET对全院监控员
定期培训
1.护士长带领病区护士学习并考核防压
疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人
压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告
知的健康宣教，如：入院评估、家属签
字、交接班指导等。
2）悬挂防压疮警示
牌。
3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立
翻身卡。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高
危病人的监控。
6.培训到位。
7 ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行
会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检
查病区护士预防压疮工
作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士
压疮风险评分的准确
性。
3.调查病人及家属防压
疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施
的落实情况。
5.护理部、总护士长不定
期抽查防压疮执行情
况。
6.护理部危重病护理学
组适时网上监控。
1.护士长定期组织科室
压疮病例分析讨论会，
查找压疮发生原因。
提
高护理工作质量，杜绝
压疮的发生。
2.总护士长督导改进护
理措施和伤口护理方
法。
3.进行院级、科级压疮风
险管理规范化培训，
4.危重病护理学组定期
对难免性压疮进行判
定。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
日期：年月日。