门诊病历检查记录表格模板

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上呼吸道感染门诊病历模板

上呼吸道感染门诊病历模板患者基本信息：姓名：XXX 性别：男年龄：32岁就诊时间：XXXX年XX月XX日主诉：发热、咳嗽、喉咙痛现病史：患者于3天前出现发热、咳嗽、喉咙痛等症状，持续至今。

没有寒战、咳痰、胸痛、呼吸困难等症状。

没有鼻塞、流涕、眼结膜充血等症状。

没有厌食、恶心、呕吐等消化道症状。

没有尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状。

既往无上呼吸道感染史。

体格检查：患者神志清楚，精神状况良好。

体温38.5℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

喉部充血，咽喉有少量黄色分泌物，咽壁有轻度充血。

胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

腹软，无压痛和反跳痛。

肝、脾未及肿大。

四肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞计数13.5×10^9/L，中性粒细胞计数11.8×10^9/L，淋巴细胞计数1.2×10^9/L，单核细胞计数0.3×10^9/L，嗜酸性粒细胞计数0.2×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白135g/L，血小板计数240×10^9/L。

CRP 22.5mg/L。

胸部X线正常。

初步诊断：治疗方案：1. 对症治疗：口服对症治疗药物，包括退热扑热息痛等，必要时使用小剂量糖皮质激素。

2. 抗感染治疗：根据血常规及临床表现，考虑使用抗生素治疗，待病原学检查结果出来后调整治疗方案。

3. 维持营养：饮食宜清淡易消化，多饮水。

随访观察：患者需要定期随访，记录体温、症状是否有好转或恶化。

如果症状持续或加重，需及时复查。

备注：该病历仅供参考，具体诊疗方案需根据患者具体情况及医生诊疗经验来确定。

门诊病历书写规范检查表

门诊病历书写规范检查表1. 前言门诊病历是医生进行诊断、治疗和随访的重要依据，因此病历的书写规范十分重要。

本检查表旨在帮助医生检查门诊病历的书写规范性，确保病历内容准确、完整、规范。

2. 检查项目请医生检查以下各项内容是否符合门诊病历书写规范要求：1. 患者基本信息- [ ] 姓名：必填，确保姓名写明标准。

- [ ] 年龄：必填，确保填写准确。

- [ ] 性别：必填，确保填写准确。

- [ ] 就诊日期：必填，确保填写准确。

2. 主诉- [ ] 主诉：必填，确保包含患者症状和就诊原因。

3. 现病史- [ ] 发病时间：必填，确保填写准确。

- [ ] 病情演变：必填，确保包含病情变化的详细描述。

4. 既往史- [ ] 既往病史：必填，确保详细记录既往的疾病史和手术史。

- [ ] 用药史：必填，确保列出患者曾经使用过的药物。

5. 体格检查- [ ] 一般状况：必填，确保描述患者一般的健康状况。

- [ ] 体征检查：必填，确保记录体温、脉搏、呼吸、血压等。

6. 实验室检查- [ ] 检查项目：必填，确保列出进行的实验室检查项目。

- [ ] 结果：必填，确保详细记录检查结果。

7. 诊断- [ ] 临床诊断：必填，确保明确患者的临床诊断。

- [ ] 鉴别诊断：可选，如需要，确保列出可能的其他诊断。

8. 处方- [ ] 药物名称、剂量、用法、用量：必填，确保准确记录开具的药物处方。

9. 随访- [ ] 随访日期：必填，确保填写准确。

- [ ] 随访内容：必填，确保记录随访时的详细情况。

3. 结论医生应根据检查结果，对门诊病历进行进一步完善和修正，确保病历的书写规范。

规范的门诊病历有助于提高诊断和治疗的准确性，保障患者的健康与安全。

注意：本检查表仅供参考，具体应根据医院或相关规定进行调整，以确保门诊病历符合法律和规范要求。

门诊病历书写质量检查表

既往史
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格
检查
20
初诊者缺血压、一般情况、心肺腹查体情况每项扣1分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分；复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分；缺辅助检查结果扣5分
处置
20
处置与诊断不相符、检查或治疗有缺陷、未记录病情交待等每项扣3分
诊断
15
太湖县人民医院门诊病历书写质量检查表
科室患者姓名责任医师检查日期总分
考评
项目
分值
考评标准
扣分
扣分原因
项目
得分Hale Waihona Puke 一般项目5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分
主诉
5
无主诉不得分；重点不突出，不简单扼要，不准确扣2分
现病史
20
初诊者无现病史不得分；现病史与主诉不相符、过于简单、无鉴别内容扣5分；复诊者无描述治疗后症状变化、治疗效果及重要检查结果扣5分
无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
病案
书写
5
字迹不能辨认不得分，涂改不得分，病案欠整洁扣3分
附注：奖惩办法

门诊病历书写质量检查表

医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
病案书写
5
字迹不能辨认不得分，涂改不得分，病案欠整洁扣3分
附注：相关的既往史扣5分
体格检查
20
初诊者缺血压，一般情况，心肺腹查体情况每项扣1分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分，复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分，缺辅助检查结果扣5分
诊断
15
无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分
处理
20
处理与诊断不相符，检查或治疗有缺陷，未记录病情交待等每项扣3分
医院门诊病历书写质量检查表
科室患者姓名责任医师检查日期
考评项目
分值
考评标准
扣分
扣分原因
项目得分
一般项目
5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分
主诉
5
无主诉不得分，重点不突出，不简单扼要，不准确，扣2分
现病史
20
初诊者无现病史不得分，现病史与主诉不相符，过于简单，无鉴别内容扣5分。复诊者无描述治疗后症状变化，治疗效果及重要检查结果扣5分

门诊病历模板示范

门诊病历模板示范患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁。

职业，教师。

就诊日期，XXXX年XX月XX日。

主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。

现病史：患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状，无明显诱因。

头痛为持续性钝痛，程度中等，无放射痛。

伴有恶心，呕吐物为食物残渣，次数约3次/天，呕吐后可暂时缓解头痛。

无发热、视物模糊、意识障碍等症状。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史未发现。

个人史：患者平时作息规律，饮食健康，无不良嗜好，精神状态良好。

家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。

体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染。

生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。

头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。

肺部呼吸音清，心率齐，无杂音。

辅助检查：头颅CT示，脑实质未见明显异常，脑室系统对称，脑沟回形态正常。

诊断：1. 偏头痛。

2. 消化性溃疡。

治疗方案：1. 对症治疗，头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。

2. 消化性溃疡治疗，口服奥美拉唑抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。

注意事项：1. 避免劳累，保持充足睡眠。

2. 饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。

3. 定期复诊，观察病情变化。

随访计划：患者于1周后复诊，观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。

医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上为患者XXX的门诊病历，仅供参考。

门诊病历及处方检查记录表

合理性
25
①用药与病情、诊断相符，不符扣15分。
②剂量、服用方法合理，每存在一项不合理扣5分。
③同一处方出现中成药和西药，扣10分。
大处方
10
①超7日用量的处方，而未特殊说明的。每发现一张扣5分。
②5种药品的单张处方，每发现一张扣5分。
③两病患者超过1个月药量，而未特殊说明的。每发现一张扣5分。
④慢病患者超过2个月药量，而未特殊说明的。每发现一张扣5分。
4体检
10
①缺查体记录，扣10分。②查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），扣2分/每项。③阳性体征未按要求进行描述，扣2分/每项。
5辅助检查
5
①不合理检查，扣3分。②缺必要的检查，扣2分。③缺检查、检验报告单，扣2分。
6诊断
10
①缺初步诊断，扣10分。②初步诊断不规范，扣2分。
⑤无指征或超适应症、超剂量、超疗程、超浓度违反药品使用说明书等辅助用药处方，每发现一张扣5分。
7健康评估
5
①空缺扣5分。②评估结果与患者主诉、体格检查、辅助检查情况不符扣2分。
8治疗意见
5
①缺治疗意见，扣5分。②治疗意见与患者诊断、病情不符扣4分。③治疗意见不完整，每空缺一项扣1分。
项目
分
门诊处方检查要点及扣分标准
完整性
5
①处方有完整的签字及手章、存在修改痕迹处方在修改处有签字、手章、修改时间。
门诊号
姓名
医生扣分理由与扣分Fra bibliotek得分月份门诊病历及处方检查记录表
项目
分
门诊病历检查要点及扣分标准
1一般项目
5
①身高、体重、体温、脉搏每空缺一项扣1分，35岁以上患者血压空缺扣1分。

口腔诊所门诊病历模板

口腔诊所门诊病历模板以下是一个口腔诊所门诊病历模板，供你参考：口腔诊所门诊病历一、患者基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系电话：- 地址：- 初诊日期：- 主诉：- 现病史：- 既往史：- 家族史：二、口腔检查- 牙齿：- 部位：- 形态、数目、色泽及位置：- 牙体情况：- 修复情况：- 咬合关系：- 缺牙情况：- 牙龈：- 形态、色泽及坚韧度：- 盲袋情况：- 牙石：- 其他：三、诊断- 疾病名称：- 次要疾病名称：四、治疗计划- 治疗目标：- 治疗方案：- 治疗步骤：- 治疗时间：- 治疗费用：五、治疗过程记录- 上次治疗情况：- 治疗效果与反应：- 治疗项目：- 配合治疗使用的药物及医嘱：六、医生签名- 签名：- 日期：以上是一个口腔诊所门诊病历模板的示例，你可以根据实际情况进行修改和完善。

下面是一个包含具体病例的口腔诊所门诊病历模板：口腔诊所门诊病历一、患者基本信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 民族：[患者民族]- 职业和劳动条件：[患者职业以及工作环境]- 出生地、成长地：[患者出生地和成长地]- 主诉：[患者的主要症状和持续时间]- 现病史：[包括主要症状、体征、发病时间，诱发、加重或缓解病情的因素，以及是否做过治疗及其效果如何等]- 既往史：[有关的重要部分记录]- 家族史：[家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏]- 诊断：[把主诉的诊断（疾病的名称）写在前面，次要病写在后面，若诊断不明确可记录“印象”或“待诊”]- 治疗计划：[根据患者整体情况区分轻重缓急，做出全面的治疗计划] - 治疗过程记录：[包括上次治疗情况，治疗效果与反应，治疗项目，配合治疗使用的药物及医嘱]二、口腔检查- 牙齿：- 牙齿部位的记录符号：以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。

恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。

内科门诊病历模板

内科门诊病历模板基本信息：患者姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：主治医生：主诉：患者主诉XXXX（患者详细描述主诉症状的内容）现病史：XXXX（患者详细描述疾病发展经过的内容）既往史：1. XXXX（患者回顾性地描述既往疾病史的内容）2. XXXX3. XXXX家族史：XXXX（患者描述家族遗传病史的内容）个人史：1. 吸烟史：XXXX（患者描述吸烟情况的内容）2. 饮酒史：XXXX3. 过敏史：XXXX4. 其他特殊个人史：XXXX体格检查：一般情况：患者XXX（描述患者一般情况，如意识、精神状态等）皮肤黏膜：XXXX（描述患者皮肤黏膜的检查结果，如苍白、发绀等）神经系统：XXXX（描述神经系统的检查结果，如神经反射、感觉运动功能等）辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规： XXXX（描述患者血常规检查结果的内容）- 尿常规： XXXX- 生化指标： XXXX- 放射影像学： XXXX（描述放射影像学检查结果的内容）- 其他检查： XXXX初步诊断：XXXX（初步根据患者症状和检查结果给出的初步诊断）治疗计划：1. 药物治疗：- 药物1：XXX（描述药物1的名称、剂量及用法）- 药物2：XXX- 药物3：XXX2. 其他治疗措施：- XXXX（描述其他治疗措施，如物理疗法、手术等）病程记录：XXXX（根据患者治疗过程和病情变化，详细记录病程信息）预后评估：XXXX（根据病情、治疗效果以及医生的判断，给出患者预后的评估）备注：XXXX（针对患者个别情况，医生可以在此处备注其他重要信息）以上为内科门诊病历模板，根据具体情况填写完整的病历信息，以确保信息准确、详实。

在填写过程中，请遵循医疗标准，以保证病历的科学性和专业性。

门诊病历模板

牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。

检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。

X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。

诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。

不适随诊。

二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。

处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。

不适随诊。

三、主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。

不适随诊。

四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。

处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。

根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。

检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。

X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。

诊断：根尖周炎处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。

不适随诊。

中龋主诉：右上后牙酸痛10天现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。

门诊病历化验记录表

门诊病历化验记录表患者信息
- 患者姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 就诊时间：
- 就诊科室：
化验项目
报告解读
- 血常规：检查血红蛋白、白细胞计数及血小板计数，用以评估患者的血液情况。

- 尿常规：检查尿液中的各项指标，包括尿胆原、尿蛋白、尿胆红素等，有助于了解患者的肾功能和泌尿系统的状况。

- 生化检验：包括血糖、肝功能和肾功能等项目。

血糖检测可以评估患者的血糖水平，对糖尿病患者尤为重要。

肝功能和肾功能的检测可以了解患者的肝脏和肾脏的代谢情况。

- 影像学：包括X光检查、B超和磁共振等。

影像学可以通过不同的方式观察患者的内部器官，帮助医生做出正确的诊断。

结论与建议
根据化验项目的结果和参考范围，综合患者的病情和病史，我们得出以下结论和建议：
1. 血常规结果显示，患者的血红蛋白、白细胞计数及血小板计数均在正常范围内，血液情况较为正常。

2. 尿常规结果显示，患者的尿胆原、尿蛋白和尿胆红素均在正常范围内，肾功能良好。

3. 生化检验结果显示，患者的血糖、肝功能和肾功能均在正常范围内，代谢情况较好。

4. 影像学结果显示，患者的X光检查、B超和磁共振均未发现异常情况。

综上所述，患者的化验结果均正常，身体状况良好。

建议定期进行体检并保持良好的生活惯，避免各类疾病的发生。

注意事项：本文档仅作为医疗记录参考之用，具体治疗方案请咨询专业医生。

门诊病历病情评估记录表

门诊病历病情评估记录表
病患信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 就诊日期：[就诊日期]
- 主诉：[患者主诉]
病情描述
- 症状：[患者症状描述]
- 既往病史：[患者既往病史]
- 检查结果：[患者检查结果]
- 诊断意见：[医生诊断意见]
评估结果
- 疼痛评分：[患者疼痛评分，0-10分]
- 生理指标：[患者生理指标，如血压、心率等]
- 精神状态：[患者精神状态，如焦虑、抑郁等]
- 日常生活能力：[患者日常生活能力评估，如自理能力、行走能力等]
- 患者合作度：[患者对治疗合作度评估，如配合治疗、遵医嘱情况]
治疗计划
- 综合治疗方案：[医生制定的综合治疗方案]
- 用药：[医生开具的药物处方]
- 康复建议：[医生对患者康复建议]
随访计划
- 随访时间：[下一次随访的时间]
- 随访方式：[下一次随访的方式，如门诊随访、电话随访等] - 随访内容：[下一次随访的内容，如病情复查、用药调整等]
备注
在填写评估记录时，请医生根据患者的实际情况进行细致、客观的评估，确保评估结果的准确性。

评估结果和治疗计划需根据患者实际情况进行个性化制定。

随访计划可根据患者病情变化和医生判断灵活调整。

请注意保护患者隐私，仅在授权情况下使用患者个人信息。

口腔门诊病历模板(新、选)

口腔门诊病历
病历号：
姓名：
男女
年龄：
初诊日期：
地址：
电话：
其他：
健康状况：肝炎糖尿病高血压心脏病风湿病癫痫晕厥贫血出血异常白血病艾滋病传染病其它：
正在服用药物及用途：
药物过敏：
请您与医生一起填好此表格，即使您的情况十分简单，这张表格也非常重要，您的既往病史对于为您制定安全，适当的治疗计划十分重要，此外您的治疗记录绝对保密.此病历不可携带走，需要时可复印。
主诉：
病史：
口腔检查：
X光检查：
诊断：
治疗计划：
治疗修复有可能出现的问题：
患者签名：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医生签名：日期：
日期
治疗内容
备注
日期
治疗内容
备注
日期
治疗内容
备注
备注：
最新文件仅供参考已改成word文本。方便更改

门诊病历检查记录表格模板

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