医保协议学习

年度定点医院服务协议学习

第二部分医疗服务管理

第十一条乙方应坚持“以病人为中心”地服务准则，严格执行首诊医师负责制和因病施治地原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，采取有效措施控制医疗费用地不合理增长，努力减轻参保患者个人负担，切实维护参保人员地利益.文档来自于网络搜索

第十二条参保人员在乙方就医时，乙方首诊医生应主动提醒、询问患者是否为参保人员，应认真进行身份和证件识别，发现人、证不符时应及时告知甲方，将门诊处方姓名、性别、年龄等填写正确清楚，不一致地应拒绝刷卡结算，扣留医疗保险证、卡，并及时通知甲方.文档来自于网络搜索

第十三条乙方应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿符合住院条件地参保人员住院，也不得将不符合住院条件地参保人员收住入院.乙方应及时为符合出院条件地参保人员办理出院手续.乙方不得以甲方指标控制为由，将未达到出院标准病人催赶出院或自费住院.文档来自于网络搜索

在出院个工作日内（除特殊情况外）给参保人员办理再次入院，视为分解住院.

乙方因拒收危重病人所造成地病情加重、死亡等严重后果地，由乙方承担全部责任.

参保人员拒绝出院地，乙方应自通知其出院之日起，停止医保待遇，按自费病人处理.

乙方对参保人员地住院治疗期最长不得超过三个月，住院期满三个月时，乙方要为其办理出院结算手续.如确需继续住院治疗地重新办理住院手续.文档来自于网络搜索

第十四条乙方在收治住院服务对象时，应加强住院管理保证住院服务对象小时在院率，杜绝挂床住院，除以下时间段（：：，：：）参保人员不在院地,按挂床处理.文档来自于网络搜索

第十五条乙方应为参保人员就诊建立门诊及住院病历, 严格按照卫生部颁发地《病历书写基本规范》，就诊记录及住院病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，并妥善保存备查；化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析，使用理由、目地.乙方应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等“五吻合”.文档来自于网络搜索

第十六条乙方应保证参保人员知情同意权，及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单,建立自费项目参保患者知情确认制度.确因病情需要使用部分自费或全自费地药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，须逐项填写《医疗保险病人自费自付项目同意书》，在执行前向病人或家属解释清楚，签字确认后方能使用(抢救及术中用药可事后补签).凡事前未签字或填写内容不全不准地费用，甲方和参保人员均有权拒付.文档来自于网络搜索

乙方不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药.

第十七条参保人员住院时乙方收取住院押金不得超过预计医疗费总额地.出院实行即时结算，参保人员向乙方支付按政策应由个人支付地部分，乙方应开具专用收据.文档来自于网络搜索第十八条乙方因技术和设备条件不能诊治地疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊、转院手续.禁止在参保人员尚未痊愈时，乙方为病人办理多次出院、住院手续；定点医疗机构要严格首诊负责制，严禁因为经济原因，而非本身病情需要而推诿、拒收医保病人（特别是危重病人）住院及频繁转院地现象.否则造成参保人员权益受到损害地，乙方应承担相关责任.文档来自于网络搜索

第十九条乙方应对参保人员在甲方确定地其他同级定点医疗机构所做地检查化验结果，实行互认，充分予以利用，避免不必要地重复检查.文档来自于网络搜索

第二十条乙方应执行门诊处方外配制度，参保病人门诊就医时，应允许参保人员持乙方执业医生开具地医保处方（外配处方）到医保定点零售药店外购药品，并不得干涉参保人员地购药行为.其中，手写地外配处方应书写规范，字迹工整，并应加盖相应定点医疗机构地有效印章；采用电子处方地定点医疗机构应主动为参保人员打印纸质处方，并应加盖定点医疗机构地有效印章.文档来自于网络搜索

第二十一条乙方应加强异地就医管理服务工作，明确异地就医管理流程，为异地就医参保人员提供医疗服务.异地就医联网结算人员按相关政策结算，纳入甲方监管和考核范围.异地就医非联网结算人员应按本地参保人员管理要求，为其提供合理医疗服务.出院时需提供住院费用发票、费用结算总清单、疾病诊断证明书和出院小结（加盖医院公章，注明联系方式）.乙方应配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况.文档来自于网络搜索

乙方不得无故拒收异地参保患者，不得拒用异地社会保障卡结算费用.

第二十二条甲方与乙方具有执业医师资格地医务人员签订医保定点医师服务协议.没有与甲方签订协议地医务人员与参保人员发生医疗费用地，甲方拒付相关费用.文档来自于网络搜索第二十三条乙方应定期对医保医师进行医疗保险培训、学习，确保医保医师熟悉医疗保险政策规定，熟练掌握医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议地各项规定.文档来自于网络搜索

第二十四条乙方负责对本院意外伤害参保住院病人地受伤原因进行调查认定，如实记录意外伤害病人门诊和住院病历致伤原因，对因工伤、交通事故、刑事犯罪、打架斗殴、酗酒、自杀自残、蓄意违反法律规定造成身体伤害等不符合医保报销范围地意外伤害参保人员，不得纳入医保报销范围.其它经调查认定后，符合医保报销范围地意外伤害人员住院、结算手续仍通过网络办理.办理住院手续后三个工作日内应上报甲方.乙方没有按照上述条款执行或在此过程中如有弄虚作假、开虚假证明等行为地，甲方拒付相关费用，情节严重者处倍违约金.文档来自于网络搜索

第二十五条乙方为生育保险定点机构者，严格掌握剖宫产手术指征，不具备临床剖宫产手术指征，产妇或家属要求剖宫产地，按顺产结算.文档来自于网络搜索

第二十六条乙方不能出租、承包科室为参保人员提供医疗服务，不得擅自将协作医疗机构纳入定点医疗服务范围. 文档来自于网络搜索

第三部分目录管理

第二十七条乙方应严格执行国家、省、市制定地城镇基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围及支付标准.文档来自于网络搜索

第二十八条参保人员入院检查应严格执行卫生行政部门规定地常规检查项目，检查应根据需要进行，不允许进行“套餐式”或无目地地“拉网式”检查，以及不必要地重复检查，确因诊疗所需增加其它检验项目或在诊疗过程中因病情必须进行检查、检验项目地，应在病历中记录检查、检验地原因和目地，并在检查后对检查结果进行分析.文档来自于网络搜索

第二十九条医生为参保人员进行检查治疗地收入不得与医生及医生所在科室收入挂钩.

第三十条乙方应准确做好药品和诊疗服务项目地对照工作，不得将目录外药品串换成目录内药品；对药品目录中限定使用范围地药品，乙方应严格执行，并提供相关证据便于甲方核查.严格掌握药品适应症和用药原则，不得用于超出药品说明书以外地病症. 文档来自于网络搜索

第三十一条乙方应要求医保医师在治疗过程中使用基本医疗保险药品目录内药品，并且按照逐级用药原则，先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂，先常释剂型后缓（控）释剂型等选择药品.尽量不用或少用自费药品，禁止开与疾病无关药品，并将用药情况告知参保病人.同类药品（通用名相同，商用名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合标准）地情况下，乙方应选择疗效好、价格较低地品种，所售药品价格不能高于国家或省级物价部门定价，对高出部分甲方不予支付.文档来自于网络搜索

第三十二条乙方应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过；清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过，外科手术预防使用抗菌药物应在术前三十分钟至两小时内给药，清洁手术用药时间不应超过小时.门诊抗菌药物处方比例不得超过.对接受抗菌药物治疗地患者中，微生物检验样本送检率不得低于，落实抗菌药物处方点