肺栓塞新幻灯
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静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism， VTE)由于PTE与DVT在发病机制上存在相互 关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不 同临床表现，因此统称为VTE。
流行病学
急性肺血栓栓塞症，是我国常见心血 管疾病，在美国也是公认三大致死性心 血管疾病之一
普通人群中静脉血栓发病率是13/1000，主要表现为下肢深静脉血栓形 成和肺栓塞。
实验室检查
肺动脉造影：是诊断肺栓塞的“金标 准”，其敏感性为98%，特异性为 95%～98%，PTE的直接征象有肺动脉 内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的 血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流 动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟， 在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌 证，应果断进行造影检查。
正常肺动脉造影
急性肺血栓栓塞症 的诊断治疗
山东省立医院急救中心 苏崇一
专用术语与定义
肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内 源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循 环障碍的临床和病理生理综合征，包括 肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水 栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
专用术语与定义
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是指来自静脉 系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支 所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为 主要临床表现和病理生理特征，占肺栓 塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型， 通常所称的PE即指PTE。
VTE危险因素包括易栓倾向和获得 性危险因素。
VTE相关的遗传性易栓倾向 包括： factor V leiden导致蛋白C活化抵抗，凝 血酶原20210A基因突变，抗凝血酶III缺 乏，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏
病理生理学
血流动力学改变：肺血栓栓塞可导致肺循环阻力 增加，肺动脉压升高。
肺血管床面积减少25%～30%时肺动脉平均压轻 度升高，
减少30%～40%时肺动脉平均压可达30 mm Hg 以上，右室平均压可升高；
减少40%～50%时肺动脉平均压可达40 mmHg， 右室充盈压升高，心指数下降；
减少50%～70%可出现持续性肺动脉高压； 肺血管床面积减少＞85%可导致猝死
病理生理学
右心功能不全 心室间相互作用 呼吸功能：肺泡无效腔增大以及肺
肺栓塞死亡危险 休克或低血压
右室功能不全
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
心肌损伤
推荐治疗
高危(>15%)
+
+
+
溶栓或肺动脉血
栓摘除术
-
+
+
中危(3%~15%) -
+
-
住院治疗
-
-
+
低危(<1%)
-
-
-
早期出院或门诊
治疗
急性肺栓塞治疗
急性肺栓塞治疗
1.一般治疗：监测患者的生命体征， 适当使用镇静剂，止痛药。对合并 下肢深静脉血栓形成的患者应绝对 卧床至抗凝治疗达到一定强度(PTINR2.0左右) ，保持大便通畅，避免 用力。抗生素控制下肢血栓性静脉 炎和预防肺栓塞并发感染。动态监 测心电图、动脉血气分析。
4. 超声心动图：在提示诊断、预后评估 及除外其他心血管疾患方面有重要价值。 可提供APTE的直接征象和间接征象。
直接征象。
间接征象多是右心负荷过重的表现，如 右心室壁局部运动幅度下降，右心室和 (或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以 及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽 等。
实验室检查
急性肺栓塞危险分层的常用指标
临床表现 休克，低血压(收缩压<90 mm Hg， 或血压下降超过40 mm Hg持续
15min)
右室功能 不全征象
心肌损伤 标志
超声心动图提示右室扩张、压力超 负荷，CT提示右室扩张，右心导 管检查提示右室压力过高，脑钠肽 (BNP) 升高
TnI或TnT阳性
急性肺栓塞危险度分层
实验室检查
3. 心电图：对APTE的诊断无特异性。部 分病例可出现SⅠQⅢTⅢ，这是由于急 性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷 增加、右心扩张引起。
图12000年8月27日（急诊）ECG大致正常 2000年8月29日（门诊）ECG示IRBBB SⅠQⅢTⅢV1V2T波倒置V3V4T波双向
实验室检查
塞
定右室大小和
功能正常
实验室检查
1 动脉血气分析：筛选性指标。以就 诊时卧位、未吸氧、首次的测量值 为准，特点为低氧血症、低碳酸血 症。不具有特异性，约20%确诊为 APTE的患者血气分析结果正常。
实验室检查
2. 血浆D-二聚体：是交联纤维蛋白 在纤溶系统作用下产生的可溶性降 解产物。对APTE诊断的敏感度达 92%～100%，但其特异度较低，仅 为40%～43%。血浆D-二聚体测定 的主要价值在于能排除APTE。也是 帮助我们判断是否发生DVT复发， 以及溶栓疗效的生化标记物。
3. 抗凝治疗：高度疑诊或确诊APTE的患 者应立即给予抗凝治疗
普通肝素抗凝治疗
1) 普通肝素：首先给予负荷剂量2000～5000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。在 开始治疗最初24小时内需每4小时测定活化的部分凝血 活酶时间(APTT) 1次，并根据该测定值调整普通肝素 的剂量，每次调整剂量后3小时测定APTT，使APTT 尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。治疗达到稳定 水平后，改为每日测定APTT 1次。使用普通肝素的第 3～5日必须复查血小板计数。第7～10日和14日复查。 普通肝素治疗2周后较少出现血小板减少症。若患者出 现血小板计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计 数小于100×109/L，立即停用，10日内血小板数量开 始恢复。
5. 胸部X线平片：肺动脉栓塞如果引起肺 动脉高压或肺梗死，X线平片可出现肺缺 血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段 突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或 伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺 野局部浸润阴影；尖端指向肺门的楔形 阴影；盘状肺不张；患侧膈肌抬高；少 量胸腔积液；胸膜增厚粘连等。
肺栓塞胸片检查
危险因素
VTE常见获得性危险因素 高龄、动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉 病变、肥胖、真性红细胞增多症、管状 石膏固定患肢、VTE病史、近期手术史， 创伤或活动受限如中风、急性感染、抗 磷脂抗体综合症、长时间旅行、肿瘤、 妊娠、口服避孕药或激素替代治疗、起 搏器植入、ICD植入和中心静脉置管
危险因素
急性肺栓塞诊断流程
条件
分值
DVT症状或体征
3
PE较其它诊断可能性大
3
心率>100次/分
1.5
4周内制动或接受外科手术
1.5
既往有DVT或PE病史
1.5
咯血
1
6月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移 1
急性肺栓塞诊断流程
急性肺栓塞治疗
急性肺栓塞需根据病情准确地对患者进 行危险度分层，制定相应的治疗策略。 危险度分层主要根据临床表现、右室功 能不全征象、心脏血清标记物(脑钠肽、 N末端脑钠肽前体、肌钙蛋白)进行评价。
肺血栓
深静脉血栓
肺栓塞的大体解剖观
专用术语与定义
肺梗死(pulmonary infarction，PI)定义为肺栓 塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或 中断而发生坏死。
大块肺栓塞(massive pulmonary embolism)是指 肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压 下降(体循环收缩压＜90 mm Hg，或下降超过 40 mm Hg/5分钟)。
发生率/1000患者-年
4
3
2
DVT PE
1
0 65~69 70~74 75~79 80~84 85~89 年龄（岁）
Arch.Intern.Med.154:861,1994
危险因素
VTE危险因素包括易栓倾向和获得 性危险因素。
VTE相关的遗传性易栓倾向 包括： factor V leiden导致蛋白C活化抵抗，凝 血酶原20210A基因突变，抗凝血酶III缺 乏，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏
分类 大块肺栓塞
次大块肺栓塞
临床表现
收缩压≤90 mm Hg或组织灌注差 或多器官功能衰 竭＋左或右或双 侧肺动脉栓子
治疗
溶栓治疗或肺动 脉血栓摘除术或 腔静脉滤器植入 ＋抗凝治疗
血流动力学稳定 但合并中－重度 右室功能不全或 扩张
抗凝治疗＋溶栓 或肺动脉血栓摘 除术或腔静脉滤 器植入（有争议）
轻－中度肺栓 血流动力学稳 抗凝治疗
临床表现
当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现 “肺梗死三联征”，表现为：①胸痛， 为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；②咯 血；③呼吸困难。
合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。
临床表现
症状缺乏临床特异性，给诊断带来一定 困难，应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾 病相鉴别
体征
70
呼吸急促
罗音
60
心动过速
急性肺栓塞治疗
2.呼吸循环支持治疗：
对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面 罩吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用经 鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行 机械通气。
对右心功能不全、心排血量下降但血压 尚正常的患者，可给予具有一定肺血管 扩张作用和正性肌力作用的药物，对于 液体负荷疗法需谨慎.
急性肺栓塞治疗
70 60 50 40 30 20 10
0 发生率%
正常 肺不张或实变 胸腔积液 胸膜肥厚 纵隔上抬 肺动脉搏增宽 Westermark征 心脏增大 肺水肿
Peer Review Status: Externally Peer Reviewed by the AMA
实验室检查
CT肺动脉造影：可直观判断肺动脉栓塞累及 的部位及范围，程度及形态。PTE的直接征象 为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围 在不透光的血流之内(轨道征)，或者呈完全充 盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野 楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺 动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。CT 肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术， 敏感性为90%，特异性为78%～100%。其局 限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的 敏感性较差。
50
第四心音
40
肺动脉第二心音
亢进
30
临床明显的深静 脉血栓形成
大汗
20
体温>38.5C
10
喘息
0
Homans征
右室抬举
胸膜磨擦音
临床表现
2. 体征：呼吸频率增加(超过20次/分)、 心率加快(超过90 次/分)、血压下降及发 绀 ，颈静脉充盈或异常搏动 ，下肢静脉 检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增 加超过1 cm，或下肢静脉曲张，应高度 怀疑肺血栓栓塞症。
临床表现
肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳 性等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或 分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。 APTE致急性右心负荷加重，可出现肝脏 增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右 心衰竭的体征。
临床表现
3. 肺栓塞临床综合征，可分为三类综合 征，其中大块肺栓塞易导致心源性休克 和多器官功能衰竭。肾功能不全、肝功 能不全和精神紧张是常见临床表现，是 需要紧急处理的急症。
内分流等呼吸功能改变，引起低氧 血症和低CO2血症等病理生理改变
症状
80
呼吸困难
70
胸痛
60
咳嗽
下肢水肿
50
下肢疼痛
40
咳血
30
心悸
20
喘息
10
类心绞痛
0 发生率%
Peer Review Status: Externally Peer Reviewed by the AMA
临床表现
1. 症状： 80%以上的肺栓塞患者没有 任何症状，有症状的患者其症状也缺乏 特异性，取决于栓子的大小、数量、栓 塞的部位及患者是否存在心、肺等器官 的基础疾病 。较小栓子可能无任何临床 症状。较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、 昏厥、猝死等。有时昏厥可能是APTE的 唯一或首发症状。
次大块肺栓塞(submassive pulmonary embolism)是指肺栓塞导致右室功能减退。
专用术语与定义
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis， DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发 于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进 入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。
➢ 肺栓塞的肺动脉造影
实验室检查
下肢深静脉检查：90%PTE患者栓 子来源于下肢DVT，70%PTE患者 合并DVT。对怀疑PTE患者应检测 有无下肢DVT形成。
Color-Flow-Doppler-ultrasound
非挤压性充盈缺损
急性肺栓塞诊断流程
临床诊断评价评分表对临床疑诊肺栓塞 患者进行分层，该评价表具有便捷、准 确的特点。
普通CT
实验室检查
7. 放射性核素肺通气灌注扫描：典 型征象是与通气显像不匹配的肺段 分布灌注缺损。其诊断肺栓塞的敏 感性为92%，特异性为87%，且不 受肺动脉直径的影响，尤其在诊断 亚段以下肺动脉血栓栓塞中具有特 殊意义。
实验室检查
磁共振肺动脉造影(MRPA)：在单次屏气 下(20秒内)完成MRPA扫描，可确保肺动 脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内 栓子及PTE所致的低灌注区。该法对肺 段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特 异度均高，适用于碘造影剂过敏者。但 目前大多数专家和文献并不推荐此法在 肺栓塞常规诊断中使用。
流行病学
急性肺血栓栓塞症，是我国常见心血 管疾病，在美国也是公认三大致死性心 血管疾病之一
普通人群中静脉血栓发病率是13/1000，主要表现为下肢深静脉血栓形 成和肺栓塞。
实验室检查
肺动脉造影：是诊断肺栓塞的“金标 准”，其敏感性为98%，特异性为 95%～98%，PTE的直接征象有肺动脉 内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的 血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流 动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟， 在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌 证，应果断进行造影检查。
正常肺动脉造影
急性肺血栓栓塞症 的诊断治疗
山东省立医院急救中心 苏崇一
专用术语与定义
肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内 源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循 环障碍的临床和病理生理综合征，包括 肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水 栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
专用术语与定义
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是指来自静脉 系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支 所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为 主要临床表现和病理生理特征，占肺栓 塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型， 通常所称的PE即指PTE。
VTE危险因素包括易栓倾向和获得 性危险因素。
VTE相关的遗传性易栓倾向 包括： factor V leiden导致蛋白C活化抵抗，凝 血酶原20210A基因突变，抗凝血酶III缺 乏，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏
病理生理学
血流动力学改变：肺血栓栓塞可导致肺循环阻力 增加，肺动脉压升高。
肺血管床面积减少25%～30%时肺动脉平均压轻 度升高，
减少30%～40%时肺动脉平均压可达30 mm Hg 以上，右室平均压可升高；
减少40%～50%时肺动脉平均压可达40 mmHg， 右室充盈压升高，心指数下降；
减少50%～70%可出现持续性肺动脉高压； 肺血管床面积减少＞85%可导致猝死
病理生理学
右心功能不全 心室间相互作用 呼吸功能：肺泡无效腔增大以及肺
肺栓塞死亡危险 休克或低血压
右室功能不全
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
心肌损伤
推荐治疗
高危(>15%)
+
+
+
溶栓或肺动脉血
栓摘除术
-
+
+
中危(3%~15%) -
+
-
住院治疗
-
-
+
低危(<1%)
-
-
-
早期出院或门诊
治疗
急性肺栓塞治疗
急性肺栓塞治疗
1.一般治疗：监测患者的生命体征， 适当使用镇静剂，止痛药。对合并 下肢深静脉血栓形成的患者应绝对 卧床至抗凝治疗达到一定强度(PTINR2.0左右) ，保持大便通畅，避免 用力。抗生素控制下肢血栓性静脉 炎和预防肺栓塞并发感染。动态监 测心电图、动脉血气分析。
4. 超声心动图：在提示诊断、预后评估 及除外其他心血管疾患方面有重要价值。 可提供APTE的直接征象和间接征象。
直接征象。
间接征象多是右心负荷过重的表现，如 右心室壁局部运动幅度下降，右心室和 (或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以 及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽 等。
实验室检查
急性肺栓塞危险分层的常用指标
临床表现 休克，低血压(收缩压<90 mm Hg， 或血压下降超过40 mm Hg持续
15min)
右室功能 不全征象
心肌损伤 标志
超声心动图提示右室扩张、压力超 负荷，CT提示右室扩张，右心导 管检查提示右室压力过高，脑钠肽 (BNP) 升高
TnI或TnT阳性
急性肺栓塞危险度分层
实验室检查
3. 心电图：对APTE的诊断无特异性。部 分病例可出现SⅠQⅢTⅢ，这是由于急 性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷 增加、右心扩张引起。
图12000年8月27日（急诊）ECG大致正常 2000年8月29日（门诊）ECG示IRBBB SⅠQⅢTⅢV1V2T波倒置V3V4T波双向
实验室检查
塞
定右室大小和
功能正常
实验室检查
1 动脉血气分析：筛选性指标。以就 诊时卧位、未吸氧、首次的测量值 为准，特点为低氧血症、低碳酸血 症。不具有特异性，约20%确诊为 APTE的患者血气分析结果正常。
实验室检查
2. 血浆D-二聚体：是交联纤维蛋白 在纤溶系统作用下产生的可溶性降 解产物。对APTE诊断的敏感度达 92%～100%，但其特异度较低，仅 为40%～43%。血浆D-二聚体测定 的主要价值在于能排除APTE。也是 帮助我们判断是否发生DVT复发， 以及溶栓疗效的生化标记物。
3. 抗凝治疗：高度疑诊或确诊APTE的患 者应立即给予抗凝治疗
普通肝素抗凝治疗
1) 普通肝素：首先给予负荷剂量2000～5000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。在 开始治疗最初24小时内需每4小时测定活化的部分凝血 活酶时间(APTT) 1次，并根据该测定值调整普通肝素 的剂量，每次调整剂量后3小时测定APTT，使APTT 尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。治疗达到稳定 水平后，改为每日测定APTT 1次。使用普通肝素的第 3～5日必须复查血小板计数。第7～10日和14日复查。 普通肝素治疗2周后较少出现血小板减少症。若患者出 现血小板计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计 数小于100×109/L，立即停用，10日内血小板数量开 始恢复。
5. 胸部X线平片：肺动脉栓塞如果引起肺 动脉高压或肺梗死，X线平片可出现肺缺 血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段 突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或 伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺 野局部浸润阴影；尖端指向肺门的楔形 阴影；盘状肺不张；患侧膈肌抬高；少 量胸腔积液；胸膜增厚粘连等。
肺栓塞胸片检查
危险因素
VTE常见获得性危险因素 高龄、动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉 病变、肥胖、真性红细胞增多症、管状 石膏固定患肢、VTE病史、近期手术史， 创伤或活动受限如中风、急性感染、抗 磷脂抗体综合症、长时间旅行、肿瘤、 妊娠、口服避孕药或激素替代治疗、起 搏器植入、ICD植入和中心静脉置管
危险因素
急性肺栓塞诊断流程
条件
分值
DVT症状或体征
3
PE较其它诊断可能性大
3
心率>100次/分
1.5
4周内制动或接受外科手术
1.5
既往有DVT或PE病史
1.5
咯血
1
6月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移 1
急性肺栓塞诊断流程
急性肺栓塞治疗
急性肺栓塞需根据病情准确地对患者进 行危险度分层，制定相应的治疗策略。 危险度分层主要根据临床表现、右室功 能不全征象、心脏血清标记物(脑钠肽、 N末端脑钠肽前体、肌钙蛋白)进行评价。
肺血栓
深静脉血栓
肺栓塞的大体解剖观
专用术语与定义
肺梗死(pulmonary infarction，PI)定义为肺栓 塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或 中断而发生坏死。
大块肺栓塞(massive pulmonary embolism)是指 肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压 下降(体循环收缩压＜90 mm Hg，或下降超过 40 mm Hg/5分钟)。
发生率/1000患者-年
4
3
2
DVT PE
1
0 65~69 70~74 75~79 80~84 85~89 年龄（岁）
Arch.Intern.Med.154:861,1994
危险因素
VTE危险因素包括易栓倾向和获得 性危险因素。
VTE相关的遗传性易栓倾向 包括： factor V leiden导致蛋白C活化抵抗，凝 血酶原20210A基因突变，抗凝血酶III缺 乏，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏
分类 大块肺栓塞
次大块肺栓塞
临床表现
收缩压≤90 mm Hg或组织灌注差 或多器官功能衰 竭＋左或右或双 侧肺动脉栓子
治疗
溶栓治疗或肺动 脉血栓摘除术或 腔静脉滤器植入 ＋抗凝治疗
血流动力学稳定 但合并中－重度 右室功能不全或 扩张
抗凝治疗＋溶栓 或肺动脉血栓摘 除术或腔静脉滤 器植入（有争议）
轻－中度肺栓 血流动力学稳 抗凝治疗
临床表现
当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现 “肺梗死三联征”，表现为：①胸痛， 为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；②咯 血；③呼吸困难。
合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。
临床表现
症状缺乏临床特异性，给诊断带来一定 困难，应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾 病相鉴别
体征
70
呼吸急促
罗音
60
心动过速
急性肺栓塞治疗
2.呼吸循环支持治疗：
对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面 罩吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用经 鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行 机械通气。
对右心功能不全、心排血量下降但血压 尚正常的患者，可给予具有一定肺血管 扩张作用和正性肌力作用的药物，对于 液体负荷疗法需谨慎.
急性肺栓塞治疗
70 60 50 40 30 20 10
0 发生率%
正常 肺不张或实变 胸腔积液 胸膜肥厚 纵隔上抬 肺动脉搏增宽 Westermark征 心脏增大 肺水肿
Peer Review Status: Externally Peer Reviewed by the AMA
实验室检查
CT肺动脉造影：可直观判断肺动脉栓塞累及 的部位及范围，程度及形态。PTE的直接征象 为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围 在不透光的血流之内(轨道征)，或者呈完全充 盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野 楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺 动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。CT 肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术， 敏感性为90%，特异性为78%～100%。其局 限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的 敏感性较差。
50
第四心音
40
肺动脉第二心音
亢进
30
临床明显的深静 脉血栓形成
大汗
20
体温>38.5C
10
喘息
0
Homans征
右室抬举
胸膜磨擦音
临床表现
2. 体征：呼吸频率增加(超过20次/分)、 心率加快(超过90 次/分)、血压下降及发 绀 ，颈静脉充盈或异常搏动 ，下肢静脉 检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增 加超过1 cm，或下肢静脉曲张，应高度 怀疑肺血栓栓塞症。
临床表现
肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳 性等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或 分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。 APTE致急性右心负荷加重，可出现肝脏 增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右 心衰竭的体征。
临床表现
3. 肺栓塞临床综合征，可分为三类综合 征，其中大块肺栓塞易导致心源性休克 和多器官功能衰竭。肾功能不全、肝功 能不全和精神紧张是常见临床表现，是 需要紧急处理的急症。
内分流等呼吸功能改变，引起低氧 血症和低CO2血症等病理生理改变
症状
80
呼吸困难
70
胸痛
60
咳嗽
下肢水肿
50
下肢疼痛
40
咳血
30
心悸
20
喘息
10
类心绞痛
0 发生率%
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临床表现
1. 症状： 80%以上的肺栓塞患者没有 任何症状，有症状的患者其症状也缺乏 特异性，取决于栓子的大小、数量、栓 塞的部位及患者是否存在心、肺等器官 的基础疾病 。较小栓子可能无任何临床 症状。较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、 昏厥、猝死等。有时昏厥可能是APTE的 唯一或首发症状。
次大块肺栓塞(submassive pulmonary embolism)是指肺栓塞导致右室功能减退。
专用术语与定义
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis， DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发 于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进 入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。
➢ 肺栓塞的肺动脉造影
实验室检查
下肢深静脉检查：90%PTE患者栓 子来源于下肢DVT，70%PTE患者 合并DVT。对怀疑PTE患者应检测 有无下肢DVT形成。
Color-Flow-Doppler-ultrasound
非挤压性充盈缺损
急性肺栓塞诊断流程
临床诊断评价评分表对临床疑诊肺栓塞 患者进行分层，该评价表具有便捷、准 确的特点。
普通CT
实验室检查
7. 放射性核素肺通气灌注扫描：典 型征象是与通气显像不匹配的肺段 分布灌注缺损。其诊断肺栓塞的敏 感性为92%，特异性为87%，且不 受肺动脉直径的影响，尤其在诊断 亚段以下肺动脉血栓栓塞中具有特 殊意义。
实验室检查
磁共振肺动脉造影(MRPA)：在单次屏气 下(20秒内)完成MRPA扫描，可确保肺动 脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内 栓子及PTE所致的低灌注区。该法对肺 段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特 异度均高，适用于碘造影剂过敏者。但 目前大多数专家和文献并不推荐此法在 肺栓塞常规诊断中使用。