肺栓塞.ppt

病理与病理生理
50~90%来源于下肢深静脉 50~90%来源于下肢深静脉 多部位多见 栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压， 肺心病 神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常、 肺不张、胸腔积液、肺动脉高压
临床症状
症状多样性和非特异性。常见症状有： 1、呼吸困难； 2、胸痛； 3、晕厥； 4、烦躁 5、咯血； 6、咳嗽；心悸
辅助检查：
一、血气分析，D二聚体强阳性(>500mg／l)； 一、血气分析，D二聚体强阳性(>500mg／l)； PaO2下降降。 二、x 二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形 影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻 塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x 塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x光 片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压 而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病) 而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病)。
八、肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可靠 八、肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可靠 的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。 有一定创伤性。 1、临床症状高度可疑PE，肺通气，灌注扫 、临床症状高度可疑PE，肺通气，灌注扫 描不能确诊。又不能排除PE者； 描不能确诊。又不能排除PE者； 2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。 九、下肢深静脉检查： 1、血管超声多普勒检查 2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形 成。
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诊断
一、有存在肺栓塞的易发因素的患者，尤其是 有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现 者应疑为PE 者应疑为PE 1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和 1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和 紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。 2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三 2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三 联征。 3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰 3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰 竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。 4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过 4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过 抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸 膜炎等，亦要注意PE的可能性。 膜炎等，亦要注意PE的可能性。
体征：
一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液 的相应体征； 二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音； 二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音； 三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大 伴压痛；肝颈回流征(+)等。 伴压痛；肝颈回流征(+)等。 三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀 (比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下 比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下 10cm）局部压痛及皮温升高。 10cm）局部压痛及皮温升高。
鉴别诊断
一、冠心病 二、肺炎 三、原发性肺动脉高压 四、主动脉夹层 五、胸腔积液 六、晕厥 七、休克
临床分型
一、急性肺血栓栓塞症 1、大面积PTE：休克、低血压 、大面积PTE：休克、低血压 2、非大面积PTE： 、非大面积PTE： 二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压 1、肺动脉高压 2、肺心病
急性肺栓塞的治疗
一、急救措施 l. 一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 周，剧烈 一般处理：宜进行重症监护，卧床1 胸 痛者给止痛剂、镇静剂。 痛者给止痛剂、镇静剂。 2. 纠正急性右心衰竭（多巴胺等） 纠正急性右心衰竭（多巴胺等） 3. 防治休克。 防治休克。 4. 改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要 改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气， 时气管插管人工通气。 时气管插管人工通气。
流行病学
西方:0.5 西方:0.5 ‰ 中国: 中国:少见病，原因：诊断手段
高危人群：
1 2 3 4 5 6 7 重大手术后。（搭桥） 下肢和盆创伤或手术后。（骨折、） 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管） 下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张) 下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。 长期卧床不起。 妊娠和产后。 其它：＞60岁、肥胖、血液高凝状态，肿 其它：＞60岁、肥胖、血液高凝状态，肿 瘤 、口服避孕药物等。
二、对可疑的病人作进一步检查(如上述) 二、对可疑的病人作进一步检查(如上述)。如经 薄层螺旋CT或超高速薄层CT增强扫描，或 薄层螺旋CT或超高速薄层CT增强扫描，或 ECT(肺通气／灌注扫描) ECT(肺通气／灌注扫描)，不能确诊或排涂 PE者，应争取进一步做肺动脉造影。 PE者，应争取进一步做肺动脉造影。 三、需要与急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支 气管哮喘、气胸、主动脉瘤裂等疾病鉴别。
肺栓塞的诊断与治疗
定义
肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发 肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发 病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺 血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓 塞等。 肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓 肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓 阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼 吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。 PTE是最常见PE。 PTE是最常见PE。 可导肺心病. 可导肺心病. 15%发生梗死 15%发生梗死 深静脉血栓形成(DVT) 深静脉血栓形成(DVT)
四、超声心动图：可见心室增大，了解肺 动脉主干及其左右分支有无阻塞； 五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可 五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可 显示段以上的大血管栓塞的情况； 六、核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右 六、核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右 分支的血管栓塞。
七、放射性核素肺通气／灌注(V／Q)扫描：目前 七、放射性核素肺通气／灌注(V／Q)扫描：目前 常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改 常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改 变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损( 变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按 叶段分布的V 叶段分布的V／Q不匹配)。对亚段以上的病变 不匹配) 的阳性率＞95％。V 的阳性率＞95％。V／Q显像的表现可分为 (1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而 (1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而 灌注呈典型缺损(V／ 不匹配) 灌注呈典型缺损(V／Q不匹配)； (2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能 (2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能 是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。 （3）基本排除肺栓塞：灌注显像正常。
5、常用溶栓药物及抗凝药物： (1)溶栓药物与用法： (1)溶栓药物与用法： ①尿激酶(Urokinase)用法 ①尿激酶(Urokinase)用法 2万u/kg溶于 u/kg溶于 0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小 0.9％N.S1OOml或 GS100ml中，2 时内滴完。 ②链激酶：25万IU，30min；后10万IU/h，连续 ②链激酶：25万IU，30min；后10万IU/h，连续 24h。 24h。 ③rt—PA成人用50~100 mg溶于0．9％ rt—PA成人用50~100 mg溶于0 N．S100ml或5％GSl00ml中，2小时内 S100ml或 GSl00ml中，2 滴完。同时应用肝素。
四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、 溶栓抗凝禁忌 五、导管碎解、抽吸 六、滤器
二、溶栓治疗 1、溶栓指征：大面积PTE在2周内 、溶栓指征：大面积PTE在 2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发 性颅内出血 3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾 病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。
4、溶栓并发症及注意事项： 主要的并发症是出血，发生率约为18-27％。 主要的并发症是出血，发生率约为18-27％。 因此应该注意 （1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保 留针头。 （2）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶 ）要监测血小板，D 原时间(PT)，全血凝固时间(ACT)， 原时间(PT)，全血凝固时间(ACT)， 活化的部分疑血活酶时间APTT。 活化的部分疑血活酶时间APTT。 （3）如有出血时予以以羟基苄胺或6-氨基 ）如有出血时予以以羟基苄胺或6 已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原 或输新鲜全血。
使用肝素或低分子肝索钠1 使用肝素或低分子肝索钠1-3天后加服 华法林3 5mg，qd．按照INR，PT的测定结 华法林3-5mg，qd．按照INR，PT的测定结 果调整华法林用量，使PT较正常对照延长 果调整华法林用量，使PT较正常对照延长 1.5—2.5倍，口服华法林抗凝治疗3-6个月。 1.5—2.5倍，口服华法林抗凝治疗3 并发肺动脉脉高压和肺心病者，疗程应延 长。12m或终生。 长。12m或终生。
三、抗凝治疗： 溶栓结束后，2~4小时测 溶栓结束后，2~4小时测 APTT，当其恢复至正常对照值的2 APTT，当其恢复至正常对照值的2倍时，给 予抗凝治疗。 常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠， 根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整 根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整 剂量。连用5 10天。 剂量。连用5—10天。
三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG改变是 三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG改变是 QRS电轴右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型 QRS电轴右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I 导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置) 导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。 但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛 的栓塞。多于发病后5 24小时内出现，数天 的栓塞。多于发病后5—24小时内出现，数天 至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊 断。